Heading

Denga jest chorobą wirusową przenoszoną przez komary, która w ostatnich latach szybko rozprzestrzeniła się we wszystkich regionach WHO. Wirus dengi jest przenoszony przez samice komarów głównie z gatunku Aedes aegypti i, w mniejszym stopniu, Ae. albopictus. Komary te są również wektorami wirusów chikungunya, żółtej gorączki i Zika. Denga jest szeroko rozpowszechniona w tropikach, a na lokalne różnice w ryzyku wpływają opady deszczu, temperatura, wilgotność względna i nieplanowana szybka urbanizacja.

Denga powoduje szerokie spektrum chorób. Może ono obejmować zarówno choroby subkliniczne (ludzie mogą nie wiedzieć, że są zarażeni), jak i ciężkie objawy grypopodobne u osób zarażonych. Chociaż rzadziej, u niektórych osób dochodzi do rozwoju ciężkiej postaci dengi, która może być przyczyną wielu powikłań związanych z poważnym krwawieniem, upośledzeniem funkcji narządów i/lub wyciekiem osocza. Ciężka postać dengi wiąże się z większym ryzykiem zgonu, jeśli nie jest odpowiednio leczona. Ciężka postać dengi została po raz pierwszy rozpoznana w latach 50-tych XX wieku podczas epidemii dengi na Filipinach i w Tajlandii. Obecnie ciężka postać dengi występuje w większości krajów Azji i Ameryki Łacińskiej i stała się główną przyczyną hospitalizacji i zgonów wśród dzieci i dorosłych w tych regionach.

Dengę wywołuje wirus z rodziny Flaviviridae i istnieją cztery różne, ale blisko spokrewnione serotypy wirusa, które powodują dengę (DENV-1, DENV-2, DENV-3 i DENV-4). Uważa się, że wyleczenie z zakażenia zapewnia dożywotnią odporność przeciwko temu serotypowi. Jednakże, odporność krzyżowa na inne serotypy po wyzdrowieniu jest tylko częściowa i tymczasowa. Kolejne zakażenia (zakażenia wtórne) innymi serotypami zwiększają ryzyko rozwoju ciężkiej postaci dengi.

Denga ma odrębne wzorce epidemiologiczne, związane z czterema serotypami wirusa. Mogą one współwystępować w danym regionie, a wiele krajów jest hiperendemicznych dla wszystkich czterech serotypów. Denga ma niepokojący wpływ zarówno na zdrowie ludzkie, jak i na gospodarkę światową i krajową. DENV jest często przenoszony z jednego miejsca do drugiego przez zakażonych podróżnych; gdy podatne wektory są obecne na nowych obszarach, istnieje możliwość ustanowienia lokalnej transmisji.

Globalne obciążenie dengą

W ciągu ostatnich dziesięcioleci częstość występowania dengi na całym świecie dramatycznie wzrosła. Zdecydowana większość przypadków przebiega bezobjawowo lub łagodnie i jest leczona samodzielnie, dlatego też rzeczywista liczba zachorowań na dengę jest zaniżona. Wiele przypadków jest również błędnie diagnozowanych jako inne choroby gorączkowe.

Jeden z szacunków modelowania wskazuje na 390 milionów zakażeń wirusem dengi rocznie (95% przedział wiarygodności 284-528 milionów), z czego 96 milionów (67-136 milionów) objawia się klinicznie (z jakimkolwiek nasileniem choroby). W innym badaniu dotyczącym rozpowszechnienia dengi oszacowano, że 3,9 miliarda ludzi jest zagrożonych zakażeniem wirusem dengi. Pomimo ryzyka zakażenia istniejącego w 129 krajach , 70% rzeczywistego obciążenia występuje w Azji .

Liczba przypadków dengi zgłoszonych do WHO wzrosła ponad 8-krotnie w ciągu ostatnich dwóch dekad, z 505 430 przypadków w 2000 r., do ponad 2,4 mln w 2010 r. i 4,2 mln w 2019 r. Zgłoszone zgony w latach 2000-2015 wzrosły z 960 do 4032.

Rozmieszczenie i ogniska dengi

Przed 1970 rokiem tylko 9 krajów doświadczyło poważnych epidemii dengi. Obecnie choroba ta występuje endemicznie w ponad 100 krajach w regionach WHO Afryki, obu Ameryk, wschodniej części Morza Śródziemnego, Azji Południowo-Wschodniej i zachodniego Pacyfiku. Najpoważniej dotknięte są regiony Ameryki, Azji Południowo-Wschodniej i Zachodniego Pacyfiku, przy czym Azja stanowi ~70% globalnego obciążenia chorobą.

Nie tylko liczba przypadków wzrasta wraz z rozprzestrzenianiem się choroby na nowe obszary, w tym Europę, ale pojawiają się wybuchowe epidemie. Zagrożenie wybuchem epidemii dengi istnieje obecnie w Europie; w 2010 roku po raz pierwszy odnotowano lokalną transmisję we Francji i Chorwacji, a importowane przypadki wykryto w 3 innych krajach europejskich. W 2012 r. ognisko dengi na wyspach Madera w Portugalii spowodowało ponad 2000 przypadków, a importowane przypadki wykryto w kontynentalnej części Portugalii i 10 innych krajach Europy. Autochtoniczne przypadki są obecnie obserwowane niemal corocznie w wielu krajach europejskich. Wśród podróżnych powracających z krajów o niskim i średnim dochodzie denga jest drugą po malarii najczęściej diagnozowaną przyczyną gorączki.

W 2020 roku denga nadal dotyka kilku krajów, z doniesieniami o wzroście liczby przypadków w Bangladeszu, Brazylii, na Wyspach Cooka, w Ekwadorze, Indiach, Indonezji, Malediwach, Mauretanii, Majotcie (Fr), Nepalu, Singapurze, Sri Lance, Sudanie, Tajlandii, Timorze Wschodnim i Jemenie.

Największa liczba przypadków dengi, jaką kiedykolwiek zgłoszono na świecie, miała miejsce w 2019 roku. Wszystkie regiony zostały dotknięte, a transmisja dengi została odnotowana w Afganistanie po raz pierwszy.

Tylko w regionie amerykańskim odnotowano 3,1 mln przypadków, z czego ponad 25 000 sklasyfikowano jako ciężkie. Mimo tak alarmującej liczby przypadków, zgonów związanych z dengą było mniej niż w roku poprzednim.

Wysoką liczbę przypadków odnotowano w Bangladeszu (101 tys.), Malezji (131 tys.) Filipinach (420 tys.), Wietnamie (320 tys.) w Azji.

Rok 2016 również charakteryzował się dużymi ogniskami dengi – w Regionie obu Ameryk zgłoszono ponad 2,38 mln przypadków. W ciągu tego roku sama Brazylia przyczyniła się do wystąpienia ok. 1,5 mln przypadków, czyli ok. trzykrotnie więcej niż w 2014 r.; w regionie tym odnotowano również 1032 zgony z powodu dengi. W tym samym roku w regionie Zachodniego Pacyfiku zgłoszono ponad 375 000 podejrzanych przypadków, z czego Filipiny zgłosiły 176 411, a Malezja 100 028 przypadków, co stanowiło podobne obciążenie dla obu krajów jak w roku poprzednim. Na Wyspach Salomona ogłoszono wybuch epidemii z ponad 7000 podejrzanych przypadków. W regionie afrykańskim Burkina Faso zgłosiła zlokalizowane ognisko dengi z 1061 prawdopodobnymi przypadkami.

W 2017 r. odnotowano znaczny spadek liczby przypadków dengi w obu Amerykach – z 2 177 171 przypadków w 2016 r. do 584 263 przypadków w 2017 r. Stanowi to redukcję o 73%. Panama, Peru i Aruba były jedynymi krajami, które zarejestrowały wzrost liczby przypadków w 2017 roku.

Podobnie, w 2017 r. odnotowano również 53% spadek liczby ciężkich przypadków dengi. W okresie po wybuchu epidemii Zika (po 2016 r.) odnotowano spadek liczby przypadków dengi, a dokładne czynniki prowadzące do tego spadku są nadal nieznane.

Przenoszenie

Przenoszenie wirusa z człowieka na człowieka

Wirus przenosi się na ludzi poprzez ukąszenia zakażonych samic komarów, głównie komara Aedes aegypti. Inne gatunki należące do rodzaju Aedes mogą również pełnić rolę wektorów, ale ich udział jest drugorzędny w stosunku do Aedes aegypti.

Po zjedzeniu osoby zarażonej DENV, wirus replikuje się w jelicie środkowym komara, zanim rozprzestrzeni się do tkanek wtórnych, w tym do ślinianek. Czas, który upływa od połknięcia wirusa do faktycznego przeniesienia go na nowego gospodarza jest określany jako okres inkubacji zewnętrznej (EIP). EIP trwa około 8-12 dni, gdy temperatura otoczenia wynosi 25-28°C. Zmienność okresu inkubacji pozaustrojowej nie zależy tylko od temperatury otoczenia; wiele czynników, takich jak wielkość dziennych wahań temperatury, genotyp wirusa i początkowe stężenie wirusa może również zmienić czas potrzebny komarowi do przeniesienia wirusa. Raz zarażony komar jest zdolny do przenoszenia wirusa do końca życia.

Przenoszenie wirusa z człowieka na komara

Komary mogą się zarazić od ludzi, którzy mają wiremię DENV. Może to być ktoś, kto ma objawową infekcję denga, ktoś, kto jeszcze nie ma objawowej infekcji (jest przedobjawowy), ale także osoby, które nie wykazują żadnych oznak choroby (są bezobjawowe).

Przenoszenie choroby z człowieka na komara może nastąpić do 2 dni przed wystąpieniem objawów choroby, do 2 dni po ustąpieniu gorączki.

Ryzyko zakażenia przez komary jest pozytywnie związane z wysoką wiremią i wysoką gorączką u pacjenta; odwrotnie, wysoki poziom przeciwciał specyficznych dla DENV wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem zakażenia przez komary (Nguyen i wsp. 2013 PNAS). U większości osób wiremia utrzymuje się przez około 4-5 dni, ale może trwać nawet do 12 dni .

Inne sposoby transmisji

Pierwotny sposób przenoszenia DENV między ludźmi obejmuje wektory komarów. Istnieją jednak dowody na możliwość transmisji matczynej (z ciężarnej matki na jej dziecko). Podczas gdy wskaźniki transmisji pionowej wydają się być niskie, a ryzyko transmisji pionowej wydaje się być związane z czasem zakażenia dengą w czasie ciąży. Kiedy matka ma infekcję DENV w ciąży, dzieci mogą cierpieć z powodu przedwczesnego porodu, niskiej masy urodzeniowej i zaburzeń płodu.

Ekologia wektora

Komar Aedes aegypti jest uważany za głównego wektora DENV. Żyje on w środowisku miejskim i rozmnaża się głównie w zbiornikach wykonanych przez człowieka. Ae. aegypti jest żywicielem dziennym; jego szczytowe okresy kąsania przypadają na wczesny ranek i wieczór przed zachodem słońca Samice Ae. aegypti często żywią się wielokrotnie pomiędzy każdym okresem składania jaj. Po złożeniu jaj przez samicę, jaja te mogą pozostać zdolne do życia przez kilka miesięcy i wylęgają się, gdy mają kontakt z wodą.

Aedes albopictus, wtórny nosiciel dengi w Azji, rozprzestrzenił się do ponad 32 stanów w USA i ponad 25 krajów w regionie europejskim, głównie z powodu międzynarodowego handlu używanymi oponami (siedlisko lęgowe) i innymi towarami (np. szczęśliwy bambus). Ae. albopictus jest wysoce przystosowawczy. Jego rozprzestrzenienie geograficzne wynika w dużej mierze z jego tolerancji na chłodniejsze warunki, zarówno w postaci jaj, jak i osobników dorosłych. Aedes albopictus został uznany za głównego wektora DENV w ograniczonej liczbie ognisk, gdzie Aedes aegypti nie występuje lub występuje w niewielkiej liczbie

Charakterystyka choroby (oznaki i objawy)

Dengue jest ciężką, grypopodobną chorobą, która dotyka niemowlęta, małe dzieci i dorosłych, ale rzadko powoduje śmierć. Objawy trwają zwykle 2-7 dni, po okresie inkubacji 4-10 dni po ukąszeniu przez zakażonego komara. Światowa Organizacja Zdrowia klasyfikuje dengę na 2 główne kategorie: dengę (z/bez objawów ostrzegawczych) i ciężką dengę. Podklasyfikacja dengi z lub bez objawów ostrzegawczych ma na celu pomóc lekarzom w selekcji pacjentów do przyjęcia do szpitala, zapewniając ścisłą obserwację i minimalizując ryzyko rozwoju cięższej postaci dengi (patrz poniżej).

Dengę

Dengę należy podejrzewać, gdy wysokiej gorączce (40°C/104°F) towarzyszą 2 z następujących objawów podczas fazy gorączkowej:

• silny ból głowy
• ból za oczami
• bóle mięśni i stawów
• mdłości
• wymioty
• obrzęk gruczołów
• wysypka.

Szerokie zachorowanie na dengę

Pacjent wchodzi w tak zwaną fazę krytyczną zwykle około 3-7 dni po rozpoczęciu choroby. To właśnie w tym czasie, kiedy gorączka spada (poniżej 38°C/100°F) u pacjenta, mogą pojawić się objawy ostrzegawcze związane z ciężkim przebiegiem dengi. Ciężka postać dengi jest potencjalnie śmiertelnym powikłaniem, spowodowanym wyciekiem osocza, gromadzeniem się płynów, zaburzeniami oddychania, ciężkim krwawieniem lub upośledzeniem funkcji narządów.

Objawy ostrzegawcze, których lekarze powinni szukać obejmują:

• ciężki ból brzucha
• uporczywe wymioty
• gwałtowny oddech
• krwawiące dziąsła
• zmęczenie
• niepokój
• krew w wymiocinach.

Jeżeli pacjenci przejawiają powyższe objawy w fazie krytycznej, konieczna jest ścisła obserwacja przez następne 24-48 godzin, aby można było zapewnić właściwą opiekę medyczną, uniknąć powikłań i ryzyka zgonu.

Diagnostyka

Do diagnostyki zakażenia DENV można wykorzystać kilka metod. Należą do nich testy wirusologiczne (bezpośrednio wykrywające elementy wirusa) oraz serologiczne (wykrywające składniki odpornościowe pochodzenia ludzkiego, które są produkowane w odpowiedzi na wirusa). W zależności od czasu zgłoszenia się pacjenta, zastosowanie różnych metod diagnostycznych może być bardziej lub mniej odpowiednie. Próbki pobrane w ciągu pierwszego tygodnia choroby powinny być badane zarówno metodami serologicznymi, jak i wirusologicznymi (RT-PCR).

Metody wirusologiczne

Wirus może być izolowany z krwi w ciągu kilku pierwszych dni zakażenia. Dostępne są różne metody reakcji łańcuchowej odwrotnej transkryptazy-polimerazy (RT-PCR). Ogólnie rzecz biorąc, testy RT-PCR są czułe, ale wymagają specjalistycznego sprzętu i szkolenia technicznego dla personelu wykonującego test, dlatego nie zawsze są dostępne we wszystkich placówkach medycznych. Produkty RT-PCR z próbek klinicznych mogą być również wykorzystywane do genotypowania wirusa, co pozwala na porównanie z próbkami wirusa pochodzącymi z różnych źródeł geograficznych.

Wirus może być również wykrywany poprzez badanie białka wytwarzanego przez wirusa, zwanego NS1. Istnieją komercyjnie produkowane szybkie testy diagnostyczne do tego celu, ponieważ określenie wyniku zajmuje tylko ~20 minut, a test nie wymaga specjalistycznych technik laboratoryjnych ani sprzętu.

Metody serologiczne

Metody serologiczne, takie jak testy immunoenzymatyczne (ELISA), mogą potwierdzić obecność niedawnego lub przeszłego zakażenia, z wykrywaniem przeciwciał IgM i IgG przeciwko dendze. Przeciwciała IgM są wykrywalne ~1 tydzień po zakażeniu, a ich poziom jest najwyższy od 2 do 4 tygodni po rozpoczęciu choroby. Pozostają one wykrywalne przez około 3 miesiące. Obecność IgM wskazuje na niedawne zakażenie DENV. Poziomy przeciwciał IgG rozwijają się dłużej niż IgM, ale IgG pozostają w organizmie przez lata. Obecność IgG wskazuje na przebytą infekcję.

Leczenie

Nie ma specyficznego leczenia gorączki denga.

Zmniejszacze gorączki i środki przeciwbólowe mogą być przyjmowane w celu kontrolowania objawów bólu mięśni i gorączki.

• Najlepsze opcje leczenia tych objawów to acetaminofen lub paracetamol.
• NSAIDs (niesteroidowe leki przeciwzapalne), takie jak ibuprofen i aspiryna powinny być unikane. Te leki przeciwzapalne działają poprzez rozrzedzanie krwi, a w chorobie, w której istnieje ryzyko krwotoku, leki rozrzedzające krew mogą pogorszyć rokowanie.

W przypadku ciężkiej dengi opieka medyczna sprawowana przez lekarzy i pielęgniarki doświadczonych w zakresie skutków i postępu choroby może uratować życie – zmniejszając śmiertelność z ponad 20% do mniej niż 1%. Utrzymanie odpowiedniej objętości płynów w organizmie pacjenta ma kluczowe znaczenie w opiece nad chorym na ciężką postać dengi. Pacjenci z dengą powinni zasięgnąć porady lekarskiej po pojawieniu się objawów ostrzegawczych.

Szczepienia przeciwko dendze

Pierwsza szczepionka przeciwko dendze, Dengvaxia® (CYD-TDV) opracowana przez firmę Sanofi Pasteur, została dopuszczona do obrotu w grudniu 2015 r. i obecnie została zatwierdzona przez organy regulacyjne w ~20 krajach. W listopadzie 2017 r. opublikowano wyniki dodatkowej analizy mającej na celu retrospektywne określenie statusu serologicznego w momencie szczepienia. Analiza wykazała, że podzbiór uczestników badania, którzy zostali uznani za seronegatywnych w czasie pierwszego szczepienia, miał wyższe ryzyko cięższego przebiegu dengi i hospitalizacji z powodu dengi w porównaniu z nieszczepionymi uczestnikami. W związku z tym szczepionka jest przeznaczona dla osób mieszkających na terenach endemicznych, w wieku 9-45 lat, które przebyły wcześniej co najmniej 1 udokumentowane zakażenie wirusem dengi.

Stanowisko WHO w sprawie szczepionki CYD-TDV

Jak opisano w stanowisku WHO w sprawie szczepionki Dengvaxia (wrzesień 2018 r.) żywa atenuowana szczepionka przeciwko dendze CYD-TDV została wykazana w badaniach klinicznych jako skuteczna i bezpieczna u osób, które przebyły wcześniej zakażenie wirusem dengi (osoby seropozytywne). Jednak wiąże się ona ze zwiększonym ryzykiem ciężkiego przebiegu dengi u osób, u których po szczepieniu wystąpi pierwsze naturalne zakażenie dengą (osoby seronegatywne w momencie szczepienia). W krajach, które rozważają wprowadzenie szczepień jako części programu kontroli dengi, zalecaną strategią są badania przesiewowe przed szczepieniem. W tej strategii szczepieniu poddawane są tylko osoby, które mają dowody na zakażenie dengą w przeszłości (na podstawie badania przeciwciał lub udokumentowanego, potwierdzonego laboratoryjnie zakażenia dengą w przeszłości). Decyzje o wdrożeniu strategii badań przesiewowych przed szczepieniem będą wymagały dokładnej oceny na poziomie krajowym, w tym uwzględnienia czułości i swoistości dostępnych testów oraz lokalnych priorytetów, epidemiologii dengi, wskaźników hospitalizacji związanych z dengą w danym kraju oraz przystępności cenowej zarówno CYD-TDV, jak i testów przesiewowych.

Szczepienia powinny być rozważane jako część zintegrowanej strategii zapobiegania i kontroli dengi. Istnieje ciągła potrzeba stosowania innych środków zapobiegających chorobie, takich jak dobrze przeprowadzona i trwała kontrola wektorów. Osoby, zaszczepione lub nie, powinny szukać natychmiastowej pomocy medycznej w przypadku wystąpienia objawów podobnych do dengi.

Prewencja i kontrola

Jeśli wiesz, że masz dengę, unikaj dalszych ukąszeń komarów w pierwszym tygodniu choroby. Wirus może w tym czasie krążyć we krwi i dlatego możesz przenieść wirusa na nowe niezakażone komary, które z kolei mogą zarazić innych ludzi.

Bliskość miejsc rozmnażania się komarów do miejsc zamieszkania ludzi jest istotnym czynnikiem ryzyka dengi, jak również innych chorób przenoszonych przez komary Aedes. Obecnie, główną metodą kontroli lub zapobiegania przenoszeniu wirusa dengi jest zwalczanie wektorów komarów. Osiąga się to poprzez:

• Zapobieganie rozmnażaniu się komarów:
• Uniemożliwienie komarom dostępu do siedlisk składania jaj poprzez zarządzanie środowiskiem i modyfikacje;
• Właściwe usuwanie odpadów stałych i usuwanie sztucznych siedlisk stworzonych przez człowieka, które mogą zatrzymywać wodę;
• Zakrywanie, opróżnianie i czyszczenie domowych pojemników do przechowywania wody co tydzień;
• Stosowanie odpowiednich środków owadobójczych do przechowywania wody w pojemnikach zewnętrznych;

• Ochrona osobista przed ukąszeniami komarów:
• Używanie domowych środków ochrony osobistej, takich jak osłony okienne, repelenty, materiały impregnowane insektycydami, spirale i parownice. Środki te muszą być przestrzegane w ciągu dnia zarówno w domu, jak i poza nim (np.
• Należy nosić odzież, która minimalizuje narażenie skóry na kontakt z komarami;

• Zaangażowanie społeczności:
• Edukacja społeczności na temat zagrożeń związanych z chorobami przenoszonymi przez komary;
• Współpraca ze społecznością w celu poprawy uczestnictwa i mobilizacji do trwałej kontroli wektorów;

• Reaktywna kontrola wektorów:
• Egzekwentne środki kontroli wektorów, takie jak stosowanie środków owadobójczych w postaci oprysków powierzchniowych podczas epidemii mogą być stosowane przez władze zdrowotne;

• Aktywna kontrola komarów i wirusów:
• Aktywny monitoring i nadzór nad liczebnością i składem gatunkowym wektorów powinien być prowadzony w celu określenia skuteczności interwencji kontrolnych;
• Perspektywiczne monitorowanie występowania wirusa w populacji komarów, z aktywnym badaniem kolekcji komarów wskaźnikowych;

Dodatkowo, trwają badania prowadzone przez wiele grup międzynarodowych współpracowników w poszukiwaniu nowych narzędzi i innowacyjnych strategii, które przyczynią się do globalnych wysiłków mających na celu przerwanie transmisji dengi, jak również innych chorób przenoszonych przez komary. WHO zachęca do integracji metod zarządzania wektorowego w celu osiągnięcia zrównoważonych, skutecznych i dostosowanych do lokalnych warunków interwencji w zakresie kontroli wektorów.

Reakcja WHO

WHO reaguje na dengę w następujący sposób:

• wspiera kraje w potwierdzaniu ognisk choroby poprzez sieć współpracujących laboratoriów;

• dostarcza krajom wsparcie techniczne i wskazówki w celu skutecznego zarządzania ogniskami dengi;

• wspiera kraje w usprawnieniu ich systemów raportowania i uchwyceniu prawdziwego obciążenia chorobą;

• prowadzi szkolenia w zakresie zarządzania klinicznego, diagnostyki i kontroli wektorów na poziomie krajowym i regionalnym z niektórymi ośrodkami współpracującymi;

• formułuje strategie i polityki oparte na dowodach;

• wspiera kraje w opracowywaniu strategii zapobiegania dengi i jej kontroli oraz w przyjmowaniu Globalnej Reakcji na Kontrolę Wektorów (2017-2030)

• przegląda rozwój nowych narzędzi, w tym produktów owadobójczych i technologii ich stosowania;

• gromadzi oficjalne rejestry dengi i ciężkiej dengi z ponad 100 państw członkowskich; oraz

• publikuje wytyczne i podręczniki dotyczące nadzoru, zarządzania przypadkami, diagnostyki, zapobiegania dendze i jej kontroli dla państw członkowskich.

Cytowane referencje

Waggoner, J.J., et al., Viremia and Clinical Presentation in Nicaraguan Patients Infected Wi1. Waggoner, J.J., et al., Viremia and Clinical Presentation in Nicaraguan Patients Infected With Zika Virus, Chikungunya Virus, and Dengue Virus. Clinical Infectious Diseases, 2016. 63(12): p. 1584-1590.

Bhatt, S., et al., The global distribution and burden of dengue. Nature, 2013. 496(7446): s. 504-507.

Brady, O.J., et al., Refining the global spatial limits of dengue virus transmission by evidence-based consensus. PLOS Neglected Tropical Diseases, 2012. 6(8): p. e1760.

Tjaden, N.B., et al., Extrinsic Incubation Period of Dengue: Knowledge, Backlog, and Applications of Temperature Dependence. Plos Neglected Tropical Diseases, 2013. 7(6): p. 5.

Siler, J.F., M.W. Hall, and A.P. Hitchens, Dengue: Its history, epidemiology, mechanism of transmission, etiology, clinical manifestations, immunity and prevention. 1926, Manila: Bureau of Science.

Watts, D.M., et al., Effect of Temperature on the vector efficiency of Aedes aegypti for Dengue 2 virus. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 1987. 36(1): s. 143-152.

Carrington, L.B., et al., Fluktuacje w niskich średnich temperaturach przyspieszają transmisję wirusa dengi przez Aedes aegypti. PLOS Neglected Tropical Diseases, 2013. 7(4): p. e2190.

Lambrechts, L., et al., Impact of daily temperature fluctuations on dengue virus transmission by Aedes aegypti. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2011. 108(18):p. 7460-7465.

Anderson, J.R. and R. Rico-Hesse, Aedes aegypti vectorial capacity is determined by the infecting genotype of dengue virus. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2006. 75(5): s. 886-892.

Ye, Y.X.H., et al., Wolbachia Reduces the Transmission Potential of Dengue-Infected Aedes aegypti. PLOS Neglected Tropical Diseases, 2015. 9(6): p. e0003894.

Duong, V., et al., Asymptomatic humans transmit dengue virus to mosquitoes. Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA, 2015. 112(47): p. 14688-14693.

Nguyen, N.M., et al., Host and viral features of human dengue cases shape the population of infected and infectious Aedes aegypti mosquitoes. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United Statesof America, 2013. 110(22): p. 9072-9077.

Gubler, D.J., et al., Viraemia in patients with naturally acquired dengue infection. Bulletin of the World Health Organization, 1981. 59: p. 623-630.

Basurko, C., et al., Estimating the Risk of Vertical Transmission of Dengue: A Prospective Study. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2018. 98(6): s. 1826-1832.

Mazarin, N., J.M. Rosenthal, and J. Devenge, Mother infant dengue transmission during the 2009-2010 dengue epidemic: Observation of four cases. Archives De Pediatrie, 20141. Waggoner, J.J., et al., Viremiaand Clinical Presentation in Nicaraguan Patients Infected With Zika Virus, Chikungunya Virus, and Dengue Virus. Clinical Infectious Diseases, 2016. 63(12): p. 1584-1590.

Sinhabahu,V.P., R. Sathananthan, and G.N. Malavige, Perinataltransmission of dengue: a case report. BMC Research Notes, 2014. 7(795).

Basurko,C., et al., Maternal and foetalconsequences of dengue fever during pregnancy. European Journal ofObstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2009. 147(1): s. 29-32.

Pouliot,S.H., et al., Maternal Dengue andPregnancy Outcomes A Systematic Review. Położnicze & GinekologiczneSurvey, 2010. 65(2): s. 107-118.

Trpis,M., et al., DIEL PERIODICITY IN LANDINGOF AEDES-AEGYPTI ON MAN. Bulletin of the World Health Organization, 1973. 48(5): s. 623-629.

Scott,T.W., et al., Longitudinal studies ofAedes aegypti (Diptera: Culicidae) in Thailand and Puerto Rico: Blood feedingfrequency. Journal of Medical Entomology, 2000. 37(1): p. 89-101.

Medlock,J.M., et al., Analysis of the potentialfor survival and seasonal activity of Aedes albopictus (Diptera: Culicidae) inthe United Kingdom. Journal of Vector Ecology, 2006. 31(2): p. 292-304.

Romi,R., F. Severini, and L. Toma, Cold acclimationand overwintering of female Aedes albopictus in Roma. Journal of theAmerican Mosquito Control Association, 2006. 22(1): s. 149-151.

Paupy,C., et al., Comparative role of Aedesalbopictus and Aedes aegypti in the emergence of dengue and chikungunya inCentral Africa. Vector-Borne and Zoonotic Diseases, 2010. 10(3): s. 259-266.

Metselaar,D., et al., AN OUTBREAK OF TYPE-2 DENGUEFEVER IN THE SEYCHELLES, PROBABLY TRANSMITTED BY AEDES-ALBOPICTUS (SKUSE).Bulletin of the World Health Organization, 1980. 58(6): p. 937-943.

Światowe Zdrowie, O., Dengue: Guidelines forDiagnosis, Treatment, Prevention and Control. Dengue: Guidelines forDiagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2009, Genewa: World HealthOrganization. 1-147.