Opisano różne podejścia do oceny diagnostycznej i terapeutycznej chorób osierdzia, w tym perikardiocentezę, drenaż przezskórny cewnikiem, perikardiotomię balonową, drenaż podwpustowy osierdzia, shunt perikardioperitonealny, fenestrację podwpustową osierdzia oraz wytworzenie okna osierdziowego przez torakotomię przednią lub torakoskopię.
Perikardiocenteza jest nieinwazyjna i może przynieść szybką ulgę pacjentom z tamponadą osierdzia. Zgłaszano jednak wysoki odsetek powikłań, zwłaszcza jeśli perikardiocenteza jest wykonywana w przypadku małych, zlokalizowanych wysięków i szczególnie bez wizualizacji echokardiograficznej. Do najpoważniejszych powikłań perikardiocentezy należą uszkodzenie i perforacja mięśnia sercowego oraz naczyń wieńcowych. U chorych może również dojść do zatoru powietrznego, odmy opłucnowej, zaburzeń rytmu serca (najczęściej bradykardii wazowagalnej) oraz przebicia jamy otrzewnowej lub trzewi brzusznych. Przedłużony drenaż cewnikowy jest skutecznym środkiem zapobiegającym ponownemu gromadzeniu się płynu, chociaż mechanizm, dzięki któremu do tego dochodzi, jest prawdopodobnie związany bardziej z obliteracją przestrzeni osierdziowej po zapaleniu wywołanym przez cewnik niż z samym drenażem płynu. To podejście jest podobno skuteczne w > 70% przypadków, chociaż czas trwania kontroli wysięku często nie jest zgłaszany .
Nasze badanie wskazuje, że TPW u pacjentów z PE, które są nawracające lub trudne do drenażu przezskórnego, jest skuteczną, bezpieczną procedurą. W przeciwieństwie do perikardiocentezy, TPW odprowadza PE do jamy klatki piersiowej przez okno osierdziowe. Wysięk jest następnie wchłaniany przez opłucną. Ponieważ do wykonania TPW konieczne jest znieczulenie ogólne z wentylacją jednego płuca, nie jest to metoda pierwszego wyboru w leczeniu ZP. Powinna być jednak rozważana u chorych z nawracającymi ZP spowodowanymi niektórymi chorobami zapalnymi lub przewlekłą niewydolnością serca, u osób po zabiegach kardiochirurgicznych oraz u chorych, u których ryzyko powikłań związanych z perikardiocentezą jest duże. TPW umożliwia nam łatwą wizualizację osierdzia. Oczekuje się, że częstość uszkodzenia i peroracji struktur mięśnia sercowego będzie niewielka, zwłaszcza u chorych z PE trudnymi do drenażu przezskórnego. Celik i wsp. donoszą, że TPW jest również bezpieczna i skuteczna u chorych z nowotworami .
W naszym badaniu dwóch chorych, u których TPW była skuteczna, zmarło z powodu progresji choroby nowotworowej w ciągu 6 miesięcy od zastosowania TPW (tab. 1). Dlatego też przy rozważaniu tej procedury należy brać pod uwagę rokowanie w przypadku jakichkolwiek chorób współistniejących. Biorąc pod uwagę złe rokowanie większości pacjentów ze złośliwą ZP, głównym celem leczenia jest złagodzenie objawów i poprawa jakości życia pacjenta.
Dodatkową korzyścią z TPW jest to, że badanie patologiczne wyciętego osierdzia czasami ujawnia przyczynę ZP. Robles i wsp. donoszą, że torakoskopowe leczenie ZP w prosty i skuteczny sposób tworzy duże okno osierdziowe, które umożliwia odprowadzenie płynu i ustalenie jego etiologii. Po wytworzeniu TPW u niektórych z naszych pacjentów, wyniki patologiczne wyciętego osierdzia pomogły nam ustalić zasady leczenia.
W razie potrzeby wysięk w worku osierdziowym można również usunąć podczas zabiegu. U ośmiu pacjentów w naszym badaniu wykonano drenaż wysięku opłucnowego w tym samym czasie, w którym przeprowadzono TPW (tab. 1). Łączny efekt TPW i drenażu jamy opłucnej może skutkować korzystnym wynikiem leczenia i mniejszą częstością ponownego gromadzenia się płynu w wyniku poprawy funkcji serca. Po założeniu TPW tylko u jednego chorego (przypadek 10) wystąpił nawrót ZP, który wymagał dodatkowego zabiegu lub drenażu. U pozostałych pacjentów, mimo niewielkiej ilości PE, dalsze leczenie nie było konieczne. Na podstawie tych wyników uważamy, że zrost osierdzia ma tendencję do postępu po wykonaniu TPW, co prowadzi do mniejszej częstości nawrotów.
Okienko podwpustowe jest alternatywą dla TPW, ale może ono odprowadzać PE tylko czasowo, podczas gdy rurka drenująca jest podłączona do zamkniętego worka. W kilku badaniach dotyczących okna podksiphoidalnego odnotowano wskaźniki powikłań < 4%, chociaż zgłaszano również wyższe wskaźniki. Chociaż sześciu pacjentów w naszym badaniu przeszło wcześniej operację na otwartym sercu, nie zaobserwowano żadnych powikłań związanych z TPW.
Poprzednie raporty opisały niską częstość występowania nawrotów tamponady osierdzia i wysokie bezpieczeństwo TPW . W niewielu doniesieniach opisywano zmiany w proporcji serca i klatki piersiowej oraz frakcji wyrzutowej. Na podstawie faktu, że te dane kliniczne uległy poprawie po założeniu TPW w naszym badaniu, oczekuje się, że centralne ciśnienie żylne (CVP) będzie dobrym wskaźnikiem do oceny skuteczności zabiegu. W naszym badaniu było jednak zbyt mało pacjentów, którzy wymagali cewnikowania, aby uzasadnić pomiar CVP przed operacją. Nasze dane sugerują, że TPW może być uważane za bardziej proaktywną procedurę w zależności od sytuacji klinicznej pacjenta, nawet jeśli chory został poddany operacji kardiochirurgicznej. Dodatkowo, ryzyko nawrotu wysięku jest niższe niż związane z innymi procedurami.
Kilka ostatnich badań wykazało, że chirurgia pojedynczego nacięcia za pomocą torakoskopii jest wykonalna i mniej inwazyjna niż inne metody leczenia chorób klatki piersiowej. Podobne badania powinny być przeprowadzone w celu wyjaśnienia skuteczności i bezpieczeństwa chirurgii pojedynczego nacięcia z torakoskopią w leczeniu PE.
Niniejsze badanie ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, ponieważ było to badanie retrospektywne, ze względu na dużą różnorodność czynników etiologicznych istniała potencjalna stronniczość w doborze pacjentów. Dowody na to, że TPW jest jedynym lub najlepszym sposobem uniknięcia powtórnej perikardiocentezy są niejednoznaczne, ponieważ nie można wyeliminować wpływu diuretyków i innych leków. Po drugie, oceniano tylko 14 pacjentów, a częstość występowania długotrwałych nawrotów i funkcja serca nie są znane. Ponadto jeden pacjent wymagał reoperacji. Nie ustalono również optymalnej średnicy fenestracji osierdzia i częstości występowania zrostów.
.