Heading

Wprowadzenie

AHS jest dziwacznym i bardzo rzadkim neurologicznym zaburzeniem ruchowym opisanym po raz pierwszy przez Goldsteina (1908). Pacjenci z AHS doświadczają jednej ze swoich kończyn jako obcej, która działa autonomicznie i wykonuje ruchy ukierunkowane na cel, które nie są kierowane intencją pacjenta. Na przykład, pacjenci chwytają za przedmioty lub dotykają twarzy bez własnej woli. Pacjenci mogą nawet zachowywać się agresywnie w stosunku do samych siebie. Pacjent zdaje sobie sprawę z rozbieżności między intencjami a czynnościami ręki. Często stara się zapobiec ruchowi ręki, chwytając ją mocno drugą ręką. Pacjenci z AHS opisują doświadczenie obcej kończyny tak, jakby ktoś inny poruszał obcą ręką (Goldstein, 1908). Pacjent opisany przez Goldsteina (1908) skarżył się, że w ręce musi znajdować się „zły duch”. W związku z tym pacjenci z AHS często nazywają obcą kończynę w trzeciej osobie. Niemniej jednak, pacjenci są świadomi, że kończyna ta jest nadal częścią ich ciała i nie zaprzeczają własności obcej kończyny, gdy są o to pytani (w przeciwieństwie do przypadków asomatognozji; Goldstein, 1908; Biran i Chatterjee, 2004; Fitzgerald i in, 2007).

AHS był opisywany w następstwie uszkodzeń w różnych regionach mózgu, na przykład w obszarze ruchowym dodatkowym (SMA), przednim zakręcie obręczy, ciele modzelowatym, przedniej korze przedczołowej, tylnej korze ciemieniowej i wzgórzu (Goldberg i in., 1981; Martí-Fàbregas et al., 2000; Marey-Lopez et al., 2002; Scepkowski and Cronin-Golomb, 2003; Biran and Chatterjee, 2004; Assal et al., 2007; Fitzgerald et al., 2007; Brainin et al., 2008). W zależności od zmian anatomicznych i cech klinicznych opisano różne podtypy AHS (Bogen, 1993; Bundick i Spinella, 2000; Biran i Chatterjee, 2004). Wciąż jednak brakuje jasnej korelacji anatomiczno-klinicznej różnych cech klinicznych.

Więc neuronalne mechanizmy tej dysocjacji między wolą a działaniem wciąż pozostają niejasne. Tylko nieliczne badania próbowały opisać neuronalne korelaty tych niepożądanych ruchów (Assal i in., 2007; Schaefer i in., 2010). Co ciekawe, ostatnie badania próbowały rozwikłać mechanizmy tego osobliwego zaburzenia ruchowego poprzez wykorzystanie eksperymentów manipulujących procesami integracji wielozmysłowej. Na przykład, u osób zdrowych wykazano, że ja cielesne może być łatwo zakłócone przez proste manipulacje integracją wielozmysłową (wzrok, dotyk, propriocepcja), co skutkuje błędną atrybucją własności widzianych lub odczuwanych kończyn (tzw. iluzja gumowej ręki, RHI; Botvinick i Cohen, 1998; Armel i Ramachandran, 2003). W tej iluzji uczestnicy obserwowali naturalnej wielkości gumową rękę umieszczoną na stole przed nimi, podczas gdy ich własna ręka była ukryta przed wzrokiem. Następnie eksperymentator za pomocą dwóch pędzli wielokrotnie dotykał w sposób synchroniczny zarówno gumową rękę, jak i prawdziwą, ukrytą dłoń. Po chwili uczestnicy czuli dotyk na fałszywej ręce, co sugerowało ucieleśnienie gumowej ręki. To złudzenie własności znikało lub zmniejszało się, gdy wprowadzano niewielką asynchronię pomiędzy głaskaniem gumowej i prawdziwej ręki (Botvinick i Cohen, 1998). W naszym poprzednim badaniu testowaliśmy u pacjenta z AHS szczególną wersję tej iluzji, somatyczną iluzję gumowej ręki (SRI), i stwierdziliśmy interakcję eksperymentalnie wywołanych iluzji ciała (opartych na manipulacji dotykiem i informacją proprioceptywną) z obcą ręką. Zaobserwowaliśmy silne ruchy obcej ręki w ciągu kilku sekund od rozpoczęcia iluzji ciała. Pacjentka natychmiast używała swojej zdrowej ręki, aby zatrzymać ruchy obcej ręki, ponieważ czuła się bardzo niekomfortowo z powodu tych mimowolnych ruchów. Ponieważ mogliśmy sprowokować te ruchy obcej ręki w sposób niezawodny, ilekroć uruchamialiśmy iluzję, odnieśliśmy wrażenie, że mogliśmy wykorzystać tę iluzję do „obudzenia” obcej ręki (Schaefer i in., 2013).

Inne niedawne badanie wykorzystywało podobne manipulacje procesami integracji visuotaktycznej w celu wpłynięcia na odczuwanie obcej ręki. Romano i wsp. (2014) postawili hipotezę, że dobrowolna kontrola motoryczna może zostać poprawiona poprzez przywrócenie zgodności między intencjami motorycznymi a wizualnym sprzężeniem zwrotnym. W celu sprawdzenia swojej hipotezy zastosowali paradygmat pudełka lustrzanego u pacjenta z AHS w prawej ręce. Pudełko lustrzane składało się z nieprzezroczystego pudełka z otworem na ścianie zwróconej w stronę pacjenta, przez który mógł on wprowadzić rękę, oraz lustra umieszczonego na jego ścianie poprzecznej. Pacjentka została poproszona o położenie rąk na stole, trzymając obcą rękę wewnątrz pudełka lustrzanego, a drugą na zewnątrz pudełka, przed lustrem. Pacjentka wykonywała teraz rytmiczne ruchy stukające oboma palcami wskazującymi. Dzięki lustrzanemu pudełku pacjentka była w stanie widzieć tylko swoją nieuszkodzoną rękę, co skutkowało odbiciem lustrzanym odpowiadającym obrazowi obcej ręki. Autorzy postawili hipotezę, że trening oparty na tym efekcie lustrzanym zwiększy kontrolę motoryczną nad dotkniętą ręką. Rzeczywiście, wyniki wykazały poprawę szybkości motorycznej po treningu w pudełku lustrzanym, a także jakościową poprawę zachowania motorycznego obcej ręki. Autorzy wyjaśnili te wyniki argumentując, że wizualne sprzężenie zwrotne dostarczane przez lustro mogło zwiększyć poczucie zgodności między intencją a sensorycznym sprzężeniem zwrotnym (informacją wizualną).

Prezentowane badanie dotyczyło przetwarzania wzrokowo-taktylnego u 74-letniej kobiety z prawostronnym AHS. U pacjentki rozpoznano atypowy zespół parkinsonowski z powodu możliwego zwyrodnienia korowo-podstawnego. Celem tego badania było sprawdzenie, czy pacjentka ta może wykazywać podobne interakcje iluzji wizualno-taktylnych z obcą ręką, jak wykazano w naszym poprzednim artykule (Schaefer i in., 2013). Biorąc pod uwagę, że w naszym poprzednim badaniu stwierdziliśmy silny wpływ RHI na ruchy Obcego, postawiliśmy hipotezę, że ręka Obcego u naszego pacjenta może wchodzić w podobne interakcje z iluzją. Założyliśmy więc, że udana indukcja RHI u pacjenta wywoła ruchy ręki kosmity. Testowaliśmy dwie wersje RHI, ponieważ poprzednie badanie wykazało efekty tylko dla somatycznej wersji RHI. Ponadto, przeprowadziliśmy trzeci eksperyment dotykowy w celu udowodnienia ogólnego przetwarzania dotykowego u tego pacjenta.

Raport przypadku

Pacjent został zrekrutowany z Kliniki Neurologii Uniwersytetu Otto-von-Guericke, Magdeburg, Niemcy. Badanie było zgodne z Deklaracją Helsińską, a od pacjentki uzyskano pisemną świadomą zgodę.

4 lata temu u 74-letniej praworęcznej pacjentki rozpoznano zespół parkinsonowski. Zgłaszała postępującą sztywność prawej ręki i pojawiające się później nieregularne drżenie. Ponadto twierdziła, że nie może kontrolować prawej ręki i czuje się tak, jakby ta ręka miała swoje własne życie. Czasami miała trudności z rozluźnieniem uścisku tej ręki. Od 6 miesięcy sztywność i drżenie postępowały na lewą rękę, a od 2 miesięcy na prawą nogę z następowym zaburzeniem chodu. Obecnie pacjentka nie była w stanie wykonywać prostych czynności prawą ręką.

W badaniu klinicznym stwierdzono silnie prawostronne ograniczenie ruchów ciała (hipokinezja) z rygorem i dystonią w obrębie ręki. Ponadto obserwowano szybkie, mimowolne skurcze mięśni prawego ramienia (mioklonus). Pacjentka wykazywała uniesioną prawą rękę z ograniczonym wymachem podczas chodu. Odruchy w prawym ramieniu były osłabione. Szczegółowa ocena neuropsychologiczna wykazała trudności w planowaniu motorycznym (apraksja ideomotoryczna), ruchy lustrzane oraz zaburzenia nazywania dotykowego. Pacjent zgłaszał epizody tonicznego chwytania.

Strukturalny MRI wykazał globalny zanik z koncentracją na korze czołowo-ciemieniowej oraz lewym zakręcie przed- i przyśrodkowym, w tym pierwotnej korze somatosensorycznej (SI, obszary Brodmanna 1, 2, 3) i pierwotnej korze ruchowej (M1, obszar Brodmanna 4; patrz Rycina 1). Badania znacznikowe (DAT-Scan i FDG-PET) ujawniły utratę presynaptycznej dopaminy, jak również asymetryczny hipometabolizm lewej kory czołowej, ciemieniowej i wyspowej, jak również lewego jądra ogoniastego.

Na podstawie obrazu klinicznego i danych obrazowych rozpoznano nietypowy zespół parkinsonowski z możliwym zwyrodnieniem korowo-podstawnym i AHS po stronie prawej.

Postępowanie

Pacjentka uczestniczyła w trzech badaniach. Po pierwsze, zbadaliśmy klasyczny RHI u tej pacjentki. Po drugie, badaliśmy ją za pomocą SRI. Po trzecie, badaliśmy ogólną detekcję dotykową u tej pacjentki.

W przypadku klasycznego RHI, uczestnik siedzi na wygodnym krześle, z rękami ułożonymi na stole przed nim lub nią. W celu ukrycia lewego (prawego) ramienia przed wzrokiem badanego stosuje się stojący ekran. Następnie eksperymentator umieszcza na blacie stołu naturalnej wielkości gumowy model lewej (prawej) ręki (w tej samej perspektywie, co prawdziwa ręka pacjenta). Eksperymentator używa dwóch małych pędzli do głaskania zarówno gumowej ręki, jak i ukrytej ręki badanego w sposób synchroniczny (lub asynchroniczny w przypadku warunku kontrolnego). Większość uczestników (około 80%) szybko rozwija poczucie własności tej gumowej ręki (Botvinick i Cohen, 1998). Jest to sprawdzane za pomocą kwestionariusza, który pacjent musiał wypełnić po każdym warunku (lewa/prawa ręka, synchronicznie, asynchronicznie). W kwestionariuszu tym pacjent proszony jest o ocenę stopnia zgodności z pięcioma stwierdzeniami zaczerpniętymi z badań Botvinick i Cohen (1998) oraz Ehrsson i in. (2004). I tak, pacjent jest pytany o to, czy podczas eksperymentu czuł się tak, jakby gumowa ręka była jego własną ręką, czy czuł dotyk pędzla w miejscu, w którym widział dotyk gumowej ręki, czy jego własna ręka była sztuczna, czy czuł, że jego własna ręka się porusza oraz czy miał wrażenie, że ma więcej niż jedną lewą (prawą) rękę. Pierwsze i drugie stwierdzenie wskazują na wystąpienie iluzji, pozostałe stwierdzenia są pytaniami kontrolnymi.

W przeciwieństwie do poprzedniej iluzji SRI wymaga, aby pacjent miał zawiązane oczy. Naturalnej wielkości gumowy model ręki umieszcza się na stole pomiędzy dłońmi uczestnika. Eksperymentator przesuwa lewy palec wskazujący pacjenta tak, aby dotknął on knykciem palca wskazującego prawej gumowej dłoni. Równocześnie eksperymentator synchronicznie dotyka knykcia palca wskazującego prawej ręki pacjenta. W warunkach kontrolnych eksperymentator dotyka dłoni w sposób asynchroniczny. Jeśli dotykanie odbywa się w sposób synchroniczny, uczestnicy odczuwają silne złudzenie, że dotykają własnej dłoni (zamiast dłoni gumowej; Ehrsson i in., 2005). Występowanie iluzji jest ponownie badane za pomocą kwestionariusza według badań Ehrsson i in. (2005). Uczestnik pytany jest o to, czy czuł się tak, jakby dotykał palcem wskazującym lewej ręki swojej prawej dłoni (i odwrotnie), czy czuł więcej niż jedną lewą (prawą) dłoń, czy miał wrażenie, że jego własna dłoń jest większa niż normalnie, czy miał wrażenie, że własna dłoń się porusza, czy miał wrażenie, że nie czuje już własnej dłoni. Pierwsze stwierdzenie wskazywało na wystąpienie iluzji, pozostałe były pytaniami kontrolnymi. W obu eksperymentach pacjent musiał zaznaczyć swoje odpowiedzi na siedmiopunktowej skali od „całkowicie się nie zgadzam” (-3) do „całkowicie się zgadzam” (+3). Dalsze szczegóły metodologiczne dotyczące obu eksperymentów zob. Schaefer et al. (2013).

Na koniec zastosowaliśmy zadanie wykrywania dotykowego (np. Gainotti et al., 1975; Schwartz et al., 1977). W tym przypadku pacjent odbierał dotyk palcem eksperymentatora do dłoni i ramienia badanego. Badanie obejmowało 20 prób asynchronicznych (pojedynczy dotyk) lub jednoczesnych lekkich dotknięć dłoni, w przypadkowej kolejności. Dotyk synchroniczny oznaczał dotykanie mniej więcej tych samych części ciała po obu stronach. Pacjent z zawiązanymi oczami proszony był o odpowiedź, czy czuje dotyk na obu dłoniach, czy tylko na jednej (lub odpowiednio na ramionach). Kolejne warunki (zawsze 20 prób) obejmowały silniejszy dotyk na dłoniach i różne umiejscowienie dotyku (kciuk, palec wskazujący, ramię; dotyk synchroniczny obejmował zawsze analogiczną część ciała po drugiej stronie ciała). Dodatkowo, warunki obejmowały lekkie dotykanie dłoni przy otwartych oczach oraz lekkie dotykanie dłoni odpowiednio patyczkiem i pędzlem. Przy pozostawieniu otwartych oczu ustalaliśmy, że pacjent nadal nie jest w stanie zobaczyć rzeczywistej stymulacji (za pomocą kartonu; widzenie nieinformacyjne). W ten sposób pacjentka mogła widzieć swoje ciało i większość części ramienia i ręki, ale nie rzeczywistą stymulację. Próby były stosowane w losowej kolejności.

Wyniki

W przypadku zarówno klasycznego RHI jak i SRI pacjentka nie odczuwała żadnych iluzji, które są znane u większości zdrowych osób. Wszystkie pytania kwestionariusza zostały całkowicie odrzucone dla wszystkich przebiegów i obu eksperymentów (-3 na siedmiopunktowej skali od „całkowicie się nie zgadzam” (-3) do „całkowicie się zgadzam” (+3)). Tym samym pacjent odpowiadał, że w ogóle nie odczuwa iluzji (niezależnie od rąk; patrz tabela 1).

W trzecim teście stwierdziliśmy, że gdy dotyk był aplikowany zarówno na lewą zdrową rękę, jak i na prawą rękę obcego w sposób asynchroniczny, pacjentka mówiła, że wyraźnie odczuwa ten dotyk zarówno na ręce obcego, jak i na zdrowej (w 100% wszystkich prób). Co więcej, pacjentka stwierdziła, że odczuwała ten dotyk na obu rękach w ten sam sposób i z taką samą siłą. Z kolei przy synchronicznym dotykaniu ręki zdrowej i obcej, pacjentka twierdziła, że czuje dotyk na ręce zdrowej, ale nie czuje go wcale na obcej (ponownie, w 100% wszystkich prób). Wynik ten można było wiarygodnie zreplikować.

Pacjentowi nie udało się wykryć synchronicznego dotyku na obcej ręce, nawet jeśli zwiększyliśmy siłę dotyku. Dotykanie dłoni małym patyczkiem lub miękkim pędzlem dawało ten sam rezultat. Co więcej, pacjentka nadal nie odczuwała synchronicznego dotyku, jeśli zmienialiśmy miejsce dotykania na dłoni (np. różne palce, dłoń). Jednak przy zastosowaniu synchronicznego dotyku na górnej części ramion, pacjentka była w stanie wykryć tę stymulację. Dodatkowo, umożliwienie pacjentce zobaczenia stymulacji (widzenie nieinformacyjne) nie ujawniło niepowodzeń w wykrywaniu synchronicznego dotyku (szczegółowe wyniki w tabeli 2).

Dyskusja

AHS jest bardzo rzadkim zaburzeniem ruchowym charakteryzującym się mimowolnymi i niedobrowolnymi ruchami celowymi zwykle lewej ręki. Przedstawiamy przypadek pacjenta z prawostronnym AHS współistniejącym z prawostronnym wygaszeniem dotyku.

W wielu pracach opisano pojedyncze przypadki AHS w następstwie różnych zmian anatomicznych u pacjentów. Jednak AHS jest zwykle opisywany jako konsekwencja uszkodzenia prawej półkuli, co skutkuje obcą lewą ręką. Tylko w kilku przypadkach opisano prawostronne AHS. Na przykład, Della Sala i wsp. (1991) opisują prawostronne obce ręce u pacjenta z obustronną zmianą naczyniową w okolicy czołowej i uszkodzeniem ciała modzelowatego. McNabb i wsp. (1988) opisują przypadek pacjenta, u którego po zawale lewej nadrzędnej i przyśrodkowej kory czołowej i ciemieniowej oraz ciała modzelowatego wystąpiło prawostronne AHS. Ostatnio McBride i wsp. (2013) opisują obce zachowanie prawej ręki u pacjenta z zespołem kortykobazalnym. Nasze własne najnowsze badania donoszą o obcej kończynie prawej po ostrym udarze niedokrwiennym mózgu (miażdżyca tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej; Schaefer i wsp., 2013). Romano i wsp. (2014) opisują pacjenta z prawostronnym AHS następczym krwotokiem śródmózgowym w lewej okolicy czołowo-ciemieniowej. Autorzy twierdzą, że prawostronne AHS nie może być wyjaśnione przez atypową lateralizację półkulową, ponieważ ich pacjent wyrażał pełną praworęczność.

W przeciwieństwie do naszego poprzedniego pacjenta nie byliśmy w stanie wywołać złudzeń własnościowych, takich jak klasyczne RHI lub SRI. Dlatego też nie mogliśmy wykryć żadnych interakcji obcej kończyny z możliwymi złudzeniami dotykowymi. Chociaż wielu zdrowych uczestników również nie doświadcza RHI, brak iluzji u naszego pacjenta może być wyjaśniony przez wynik naszego trzeciego eksperymentu. Stwierdziliśmy, że nasza pacjentka wykrywała dotyk prawej obcej ręki tylko wtedy, gdy był on prezentowany oddzielnie od dotyku drugiej ręki (dotyk asynchroniczny). Dotykanie synchroniczne zarówno obcej, jak i zdrowej ręki powodowało, że nie rozpoznawała ona dotyku do obcej ręki. Dotknięcie zdrowej ręki powodowało prawidłowe rozpoznanie tej symulacji niezależnie od tego, czy dotykaliśmy obcą rękę synchronicznie czy asynchronicznie. Te upośledzenia dotykowe zostały opisane jako ekstynkcja dotykowa (np. Gainotti i in., 1975; Schwartz i in., 1977). Pacjenci wykazują zachowania ekstynkcyjne, gdy reagują na bodziec w izolacji, ale nie są w stanie zareagować na ten sam bodziec prezentowany jednocześnie z innym bodźcem po drugiej stronie. Zjawiska ekstynkcji znane są nie tylko dla modalności dotykowej. Na przykład, ekstynkcja wzrokowa (pseudohemianofobia) została opisana jako niezdolność do postrzegania dwóch jednoczesnych bodźców w każdym polu widzenia. Ekstynkcja słuchowa jest definiowana jako niezdolność do słyszenia równoczesnych bodźców po lewej i prawej stronie. Postawiono hipotezę, że ekstynkcja jest związana z zaniedbaniem i może być związana z wyższym poziomem przetwarzania danych wejściowych (Brozzoli i in., 2006). Podobnie jak w przypadku AHS, zjawisko wygaszania dotykowego jest częściej związane z uszkodzeniami prawej niż lewej półkuli mózgu.

Pacjentka z niniejszej pracy jest jednym z niewielu przypadków AHS współistniejącego z rozróżnianiem dotykowym. Lin i wsp. (2007) opisali AHS i lewostronną ekstynkcję dotykową u pacjenta z mieszanym typem czołowo-skroniowym. U tego pacjenta wystąpił udar niedokrwienny lewego i prawego ciała modzelowatego. Według naszej wiedzy, jak dotąd nie ma doniesień o pacjentach z degeneracją korowo-podstawną i jednocześnie z AHS i wygaszaniem czucia dotykowego.

Interesujące jest to, że nasz pacjent wykazywał wygaszanie czucia dotykowego tylko przy zamykaniu oczu. Nieinformacyjne widzenie powodowało prawidłowe rozpoznawanie dotyku. Dla percepcji własnego ciała szczególnie ważne są zmysły wzroku i dotyku. Informacje z obu modalności muszą być zintegrowane, aby wytworzyć spójną wewnętrzną reprezentację. Ostatnie badania sugerują istnienie cross-modalnych powiązań pomiędzy widzeniem a somatosensoryką na wczesnym etapie przetwarzania sensorycznego (np. Driver i Spence, 1998). Co więcej, ostatnie badania wykazały behawioralnie, że oglądanie stymulowanej części ciała może zwiększać zdolność wykrywania i rozróżniania dotyku w stymulowanym miejscu. Kennett i wsp. (2001) mierzyli dotykowe progi dyskryminacji dwupunktowej na przedramieniu podczas manipulowania widocznością ramienia. Odnotowali oni poprawę wyników dotykowych, gdy uczestnicy mogli widzieć ramię, ale nie odnotowali poprawy, gdy w miejscu ramienia pokazywano neutralny obiekt. To wizualno-taktylne wzmocnienie wydaje się trwać od kilku sekund do kilku minut (Taylor-Clarke i in., 2002, 2004; Ro i in., 2004). W innym badaniu wykazano, że oglądanie ramienia może przyspieszyć reakcje na niewidoczny bodziec dotykowy na ramieniu (Tipper i in., 1998, 2001). Dlatego też interakcje międzymodalne mogą zwiększać zdolności dotykowe u omawianego pacjenta, który był w stanie wykryć jednoczesny dotyk na obu rękach podczas otwierania oczu (bez bezpośredniego widzenia bodźca). Można więc spekulować, że nasz pacjent może odnieść korzyści z treningów wielozmysłowych (np. Serino i in., 2007; dla pacjentów po udarze).

Jednakże, mimo że obca ręka i wygaszanie dotyku u naszego pacjenta dotyczyły tej samej strony, nie jesteśmy w stanie rozdzielić, czy te objawy są powiązane. Ze względu na liczne zmiany spowodowane zwyrodnieniem korowo-podstawnym (tutaj na przykład zmiany w obszarach przed- i postcentralnych), ekstynkcja dotykowa może być niezależna od AHS u tego pacjenta. Potrzebne są przyszłe badania z innymi pacjentami z AHS pod kątem zjawisk ekstynkcji dotykowej, aby zrozumieć możliwe zależności między AHS a ekstynkcją. Ponadto, chociaż nie znaleźliśmy żadnych interakcji z obcą kończyną u tego pacjenta (w przeciwieństwie do naszego poprzedniego badania), uważamy, że przyszłe badania powinny dalej próbować stosować podejścia z neuronauki poznawczej, aby pomóc w zrozumieniu tego osobliwego zaburzenia ruchowego, którego neuronalne podłoże jest wciąż niejasne i dla którego wciąż nie mamy ustalonych metod leczenia.

Wkład Autorów

Zaprojektowanie eksperymentu: MS i IG. Napisał manuskrypt: MS i CD. Obrazowanie: IA. Dostarczone materiały: H-JH.

Oświadczenie o konflikcie interesów

Autorzy oświadczają, że badania zostały przeprowadzone przy braku jakichkolwiek komercyjnych lub finansowych powiązań, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.