Heading

Abstract

Nadciśnienie tętnicze jest główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności z powodu związku z chorobą wieńcową, chorobą naczyniowo-mózgową i chorobą nerek. Stopień zajęcia narządów docelowych (tj. serca, mózgu i nerek) determinuje wynik leczenia. Badania północnoamerykańskie wykazały, że nadciśnienie tętnicze jest główną przyczyną 500 000 udarów (250 000 zgonów) i 1 000 000 zawałów serca (500 000 zgonów) rocznie.

Kluczowe zagadnienia

Nadciśnienie tętnicze jest przyczyną zachorowalności i śmiertelności.

W praktyce ogólnej wartość ciśnienia tętniczego, powyżej której wskazane jest leczenie nadciśnienia tętniczego, jest obecnie ustalona na 140/90 mm Hg.

Zwiększony systemowy opór naczyniowy, zwiększona sztywność naczyń i zwiększona reaktywność naczyń na bodźce mają kluczowe znaczenie w patofizjologii nadciśnienia tętniczego.

Zachorowalność i śmiertelność związane z nadciśnieniem tętniczym wynikają z zajęcia narządów docelowych.

Najnowsze leki przeciwnadciśnieniowe, takie jak inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II są skuteczne, ale nie bardziej niż diuretyki i β-blokery.

Narodowe badania nadal wykazują, że nadciśnienie tętnicze często nie jest wykrywane, a jeśli już zostanie rozpoznane, to często nie jest odpowiednio leczone. Wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym tylko 25% wydaje się być dobrze kontrolowanych. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku izolowanego nadciśnienia skurczowego. Jednak częstość występowania izolowanego nadciśnienia skurczowego wzrasta wraz z wiekiem. Rzeczywiście, odsetek osób cierpiących na izolowane nadciśnienie skurczowe, w przeciwieństwie do nadciśnienia skurczowego i rozkurczowego, wzrasta z 20% u osób poniżej 40 r.ż. do 80% u osób w wieku 60-69 lat i do 95% u osób >80 r.ż. Coraz większy nacisk kładzie się na ryzyko związane z nadciśnieniem skurczowym, ponieważ poziom ciśnienia skurczowego jest dobrym predyktorem ryzyka wieńcowego i mózgowo-naczyniowego, zwłaszcza u osób starszych. Leczenie nadciśnienia skurczowego z szerokim zakresem ciśnienia tętniczego jest skuteczne w zakresie kontroli ciśnienia tętniczego i zmniejszenia chorobowości, zwłaszcza u starszych pacjentów z profilem wysokiego ryzyka.

W ciągu ostatniej dekady postępowanie w nadciśnieniu tętniczym uległo zmianie wraz z uznaniem, że nie ma progu, poniżej którego podwyższone ciśnienie tętnicze nie stanowi zagrożenia dla zdrowia. Najnowsze wytyczne, w tym British Hypertension Society, wyraźnie wskazują, że leczenie izolowanego nadciśnienia skurczowego jest równie ważne jak nadciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Próg, powyżej którego nadciśnienie powinno być leczone, aby zapobiec długotrwałym powikłaniom, wynosi obecnie 140/90 mm Hg. Rzeczywiście, w stadium 1 nadciśnienia, leczenie izolowanego nadciśnienia skurczowego (skurczowe 140- 159 mm Hg, rozkurczowe <90 mm Hg), zmniejsza częstość występowania przerostu lewej komory, predyktora przyszłej chorobowości i śmiertelności. Odnotowano również 42% zmniejszenie ryzyka udaru mózgu oraz zmniejszenie ryzyka demencji.

Badanie nadciśnienia tętniczego optymalne leczenie (HOT) wskazuje, że celem leczenia jest obniżenie ciśnienia tętniczego do 140/85 mm Hg. Ustalono również, że wysokie prawidłowe ciśnienie krwi (130-139/85-89 mm Hg) postępuje do stadium 1 nadciśnienia tętniczego (>>90 mm Hg) u >37% osób <64 r.ż. i >49% osób >65 r.ż.

The British National Formulary zaleca następujące podejście:

• ciśnienie krwi >>120 mm Hg: terapia natychmiastowa;

• ciśnienie krwi 200-219/110-119 mm Hg: potwierdzić w ciągu 1-2 tygodni, następnie leczyć; lub

• ciśnienie tętnicze krwi 160-199/100-109 mm Hg potwierdzić w ciągu 3-4 tygodni, następnie leczyć.

Wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym skumulowana częstość występowania pierwszych zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat wynosi 10% u mężczyzn i 4,4% u kobiet. Nawet wysokie prawidłowe ciśnienie krwi jest skorelowane ze zwiększonym ryzykiem zgonu z powodu zdarzeń wieńcowych lub mózgowo-naczyniowych. Nie wiadomo, czy leczenie wysokiego prawidłowego ciśnienia krwi zapobiegłoby zdarzeniom sercowo-naczyniowym.

Regulacja ciśnienia krwi

Kontrola ciśnienia krwi jest złożona i zostanie omówiona tylko pokrótce.

Kontrola neurogenna

Ośrodek wazomotoryczny obejmuje jądro trakturowe w grzbietowej części rdzenia kręgowego (integracja baroreceptorów), rostralną część rdzenia kręgowego (region presorowy) oraz inne ośrodki w pons i śródmózgowiu. Baroreceptory tętnicze reagują na rozciąganie ściany naczynia zwiększeniem aktywności impulsów aferentnych. To z kolei zmniejsza eferentną aktywność współczulną i zwiększa tonus błędny. Efektem netto jest bradykardia i rozszerzenie naczyń krwionośnych.

Układ renina-angiotensyna

Białko renina rozszczepia angiotensynę w celu uzyskania nieaktywnego peptydu angiotensyny I. Ten ostatni jest przekształcany w aktywny oktapeptyd, angiotensynę II przez enzym konwertujący angiotensynę (ACE). Chociaż układ renina-angiotensyna jest szeroko rozpowszechniony w organizmie, głównym źródłem reniny jest aparat przykłębuszkowy nerki. Aparat ten wyczuwa ciśnienie perfuzyjne w nerkach oraz stężenie sodu w płynie kanalikowym dystalnym. Ponadto uwalnianie reniny jest stymulowane przez stymulację β- i zmniejszane przez stymulację α-adrenoreceptorów. Wysokie stężenie angiotensyny II hamuje wydzielanie reniny poprzez pętlę ujemnego sprzężenia zwrotnego. Angiotensyna II działa na specyficzne receptory angiotensyny AT1 i AT2 powodując skurcz mięśni gładkich i uwalnianie aldosteronu, prostacykliny i amin katecholowych. Układ renina-angiotensyna-aldosteron odgrywa ważną rolę w kontroli ciśnienia tętniczego, w tym równowagi sodowej.

Przedsionkowy peptyd natriuretyczny

Przedsionkowy peptyd natriuretyczny (ANP) jest uwalniany z granulek przedsionkowych. Powoduje natriurezę, diurezę i umiarkowany spadek ciśnienia krwi, jednocześnie zmniejszając stężenie reniny i aldosteronu w osoczu. Peptydy natriuretyczne zmieniają również przekaźnictwo synaptyczne z osmoreceptorów. ANP jest uwalniany w wyniku stymulacji receptorów rozciągających przedsionki. Stężenie ANP wzrasta pod wpływem podwyższonego ciśnienia napełniania oraz u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i przerostem lewej komory, ponieważ ściana lewej komory bierze udział w wydzielaniu ANP.

Eikozanoidy

Metabolity kwasu arachidonowego zmieniają ciśnienie krwi poprzez bezpośredni wpływ na napięcie mięśni gładkich naczyń oraz interakcje z innymi układami wazoregulacyjnymi: autonomicznym układem nerwowym, układem renina-angiotensyna-aldosteron i innymi szlakami humoralnymi. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym dysfunkcja komórek śródbłonka naczyniowego może prowadzić do zmniejszenia wydzielanych przez śródbłonek czynników rozkurczających, takich jak tlenek azotu, prostacyklina i śródbłonkowy czynnik hiperpolaryzujący, lub zwiększenia produkcji czynników kurczących, takich jak endotelina-1 i tromboksan A2.

Układy kallikreina-kinina

Tkankowe kallikreiny oddziałują na kininogen, tworząc wazoaktywne peptydy. Najważniejszym z nich jest rozszerzająca naczynia bradykinina. Kininy odgrywają rolę w regulacji nerkowego przepływu krwi oraz wydalania wody i sodu. Inhibitory ACE zmniejszają rozkład bradykininy do nieaktywnych peptydów.

Mechanizmy śródbłonkowe

Tlenek azotu (NO) pośredniczy w rozszerzeniu naczyń wywołanym przez acetylocholinę, bradykininę, nitroprusydek sodu i azotany. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym rozkurcz wywołany przez śródbłonek jest zahamowany. Śródbłonek syntetyzuje endoteliny, najsilniejsze czynniki zwężające naczynia. Wytwarzanie i wrażliwość na endotelinę-1 nie jest większa u osób z nadciśnieniem tętniczym niż u osób z normotensją. Niemniej jednak, szkodliwe naczyniowe efekty endogennej endoteliny-1 mogą być wzmocnione przez zmniejszone wytwarzanie tlenku azotu spowodowane dysfunkcją śródbłonka w nadciśnieniu.

Sterydy nadnerczowe

Mineralo- i glikokortykoidy zwiększają ciśnienie krwi. Efekt ten jest pośredniczony przez retencję sodu i wody (mineralokortykoidy) lub zwiększoną reaktywność naczyń (glukokortykoidy). Ponadto glikokortykoidy i mineralokortykoidy zwiększają napięcie naczyń krwionośnych poprzez regulację receptorów dla hormonów presyjnych, takich jak angiotensyna II.

Renomedullary vasodepression

Komórki śródmiąższowe rdzenia nerki, zlokalizowane głównie w brodawce nerkowej, wydzielają nieaktywną substancję medullipinę I. Lipid ten jest przekształcany w wątrobie do medullipiny II. Substancja ta wywiera przedłużony efekt hipotensyjny, prawdopodobnie poprzez bezpośrednie rozszerzenie naczyń, hamowanie napędu współczulnego w odpowiedzi na hipotensję oraz działanie diuretyczne. Hipoteza głosi, że aktywność układu kielichowo-miedniczkowego jest kontrolowana przez nerkowy śródmiąższowy przepływ krwi.

Wydalanie sodu i wody

Zatrzymanie sodu i wody wiąże się ze wzrostem ciśnienia krwi. Postuluje się, że sód, poprzez mechanizm wymiany sodowo-wapniowej, powoduje wzrost stężenia wapnia wewnątrzkomórkowego w mięśniach gładkich naczyń krwionośnych, co skutkuje zwiększonym napięciem naczyniowym.

Pierwotną przyczyną zatrzymania sodu i wody może być nieprawidłowa zależność między ciśnieniem a wydalaniem sodu, wynikająca ze zmniejszonego nerkowego przepływu krwi, zmniejszonej masy nefronu oraz zwiększonego stężenia angiotensyny lub mineralokortykoidów.

Patofizjologia

Nadciśnienie tętnicze jest przewlekłym podwyższeniem ciśnienia krwi, które w dłuższej perspektywie powoduje uszkodzenie narządów końcowych i skutkuje zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością. Ciśnienie krwi jest wypadkową rzutu serca i systemowego oporu naczyniowego. Wynika z tego, że u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym może dochodzić do zwiększenia rzutu serca, wzrostu systemowego oporu naczyniowego lub obu tych czynników. W młodszej grupie wiekowej rzut serca jest często zwiększony, natomiast u starszych pacjentów dominującą rolę odgrywa zwiększony systemowy opór naczyniowy i zwiększona sztywność naczyń. Napięcie naczyniowe może być podwyższone z powodu zwiększonej stymulacji α-adrenoreceptorów lub zwiększonego uwalniania peptydów, takich jak angiotensyna czy endoteliny. Ostatnią drogą jest wzrost stężenia wapnia cytozolowego w mięśniach gładkich naczyń powodujący skurcz naczyń. Kilka czynników wzrostu, w tym angiotensyna i endoteliny, powoduje wzrost masy mięśni gładkich naczyń, określany jako remodeling naczyniowy. Zarówno wzrost systemowego oporu naczyniowego, jak i wzrost sztywności naczyń zwiększają obciążenie lewej komory, co prowadzi do jej przerostu i dysfunkcji rozkurczowej.

W młodości ciśnienie tętna generowane przez lewą komorę jest stosunkowo niskie, a fale odbijające się od naczyń obwodowych występują głównie po zakończeniu skurczu, co zwiększa ciśnienie we wczesnej części rozkurczu i poprawia perfuzję wieńcową. Wraz ze starzeniem się organizmu sztywnienie aorty i tętnic elastycznych powoduje wzrost ciśnienia tętna. Fale odbite przesuwają się z wczesnego rozkurczu do późnego skurczu. Powoduje to wzrost obciążenia następczego lewej komory i przyczynia się do jej przerostu. Poszerzenie ciśnienia tętna wraz ze starzeniem się jest silnym predyktorem choroby wieńcowej.

Autonomiczny układ nerwowy odgrywa ważną rolę w kontroli ciśnienia tętniczego. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stwierdza się zarówno zwiększone uwalnianie noradrenaliny, jak i zwiększoną wrażliwość obwodową na jej działanie. Ponadto obserwuje się zwiększoną reaktywność na bodźce stresowe. Inną cechą nadciśnienia tętniczego jest wyzerowanie odruchów z baroreceptorów i zmniejszenie ich wrażliwości. Układ renina-angiotensyna jest zaangażowany przynajmniej w niektórych postaciach nadciśnienia (np. w nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym) i ulega supresji w obecności pierwotnego hiperaldosteronizmu. Pacjenci starsi lub rasy czarnej mają tendencję do nadciśnienia niskoreninowego. Inni mają nadciśnienie wysokoreninowe, u których częściej dochodzi do zawału serca i innych powikłań sercowo-naczyniowych.

W nadciśnieniu tętniczym u ludzi i w nadciśnieniu doświadczalnym regulacja objętości i związek między ciśnieniem krwi a wydalaniem sodu (natriureza ciśnieniowa) są nieprawidłowe. Wiele dowodów wskazuje na to, że resetowanie natriurezy ciśnieniowej odgrywa kluczową rolę w powstawaniu nadciśnienia. U pacjentów z istotnym nadciśnieniem tętniczym, resetowanie natriurezy ciśnienia charakteryzuje się albo równoległym przesunięciem w kierunku wyższego ciśnienia krwi i nadciśnieniem niewrażliwym na sól, albo zmniejszonym nachyleniem natriurezy ciśnienia i nadciśnieniem wrażliwym na sól.

Konsekwencje i powikłania nadciśnienia

Kardiologiczne konsekwencje nadciśnienia tętniczego to przerost lewej komory i choroba wieńcowa. Przerost lewej komory spowodowany jest przeciążeniem ciśnieniowym i ma charakter koncentryczny. Dochodzi do zwiększenia masy mięśniowej i grubości ścian, ale nie objętości komory. Przerost lewej komory upośledza funkcję rozkurczową, spowalniając relaksację komór i opóźniając napełnianie. Przerost lewej komory jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza nagłego zgonu. Konsekwencje nadciśnienia tętniczego są funkcją jego ciężkości. Nie ma progu wystąpienia powikłań, ponieważ podwyższenie ciśnienia tętniczego wiąże się ze zwiększoną chorobowością w całym zakresie ciśnienia tętniczego (tab. 1).

Choroba wieńcowa jest związana z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym i przyspieszana przez nie, prowadząc do niedokrwienia mięśnia sercowego i zawału mięśnia sercowego. Istotnie, niedokrwienie mięśnia sercowego jest znacznie częstsze u nieleczonych lub źle kontrolowanych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym niż u pacjentów normotensyjnych. Do niedokrwienia mięśnia sercowego przyczyniają się dwa główne czynniki: wzrost zapotrzebowania na tlen związany z ciśnieniem tętniczym oraz zmniejszenie zaopatrzenia w tlen w naczyniach wieńcowych wynikające z obecności zmian miażdżycowych. Nadciśnienie tętnicze jest istotnym czynnikiem ryzyka zgonu z powodu choroby wieńcowej.

Niewydolność serca jest konsekwencją przewlekłego przeciążenia ciśnieniowego. Może się ona rozpocząć jako dysfunkcja rozkurczowa i przejść w jawną niewydolność skurczową z zatorowością serca. Udary mózgu są poważnym powikłaniem nadciśnienia tętniczego; wynikają z zakrzepicy, choroby zakrzepowo-zatorowej lub krwawienia śródczaszkowego. Choroba nerek, początkowo objawiająca się mikroalbuminemią, może postępować powoli i ujawnić się w późniejszych latach.

Długotrwałe leczenie nadciśnienia

Wszystkie leki przeciwnadciśnieniowe muszą działać poprzez zmniejszenie rzutu serca, obwodowego oporu naczyniowego lub obu tych czynników. Najczęściej stosowane klasy leków to diuretyki tiazydowe, β-adrenolityki, inhibitory ACE, antagoniści receptorów angiotensyny II, blokery kanału wapniowego, blokery α-adrenoreceptorów, połączone α- i β-adrenolityki, bezpośrednie leki rozszerzające naczynia oraz niektóre leki działające ośrodkowo, takie jak agoniści α2-adrenoreceptorów i agoniści receptora imidazoliny I1.

Modyfikacja stylu życia jest pierwszym krokiem w leczeniu nadciśnienia tętniczego; obejmuje ona umiarkowane ograniczenie spożycia sodu, zmniejszenie masy ciała u osób otyłych, zmniejszenie spożycia alkoholu oraz zwiększenie wysiłku fizycznego. Leczenie farmakologiczne jest konieczne, gdy powyższe środki nie przyniosły rezultatu lub gdy nadciśnienie jest już w niebezpiecznym stadium (stadium 3) przy pierwszym rozpoznaniu.

Leczenie

Leki moczopędne

Leki moczopędne w małych dawkach są skuteczne i zmniejszają ryzyko udaru mózgu, choroby wieńcowej, zastoinowej niewydolności serca i śmiertelności całkowitej. Najczęściej stosowane są tiazydy, ale z powodzeniem stosuje się również diuretyki pętlowe, a skojarzenie ich z diuretykiem oszczędzającym potas zmniejsza ryzyko hipokaliemii i hipomagnezemii. Nawet w małych dawkach diuretyki nasilają działanie innych leków przeciwnadciśnieniowych. Podczas stosowania leków moczopędnych oszczędzających potas zmniejsza się ryzyko nagłego zgonu. W dłuższej perspektywie spironolaktony zmniejszają chorobowość i śmiertelność u pacjentów z niewydolnością serca, która jest typowym powikłaniem długotrwałego nadciśnienia tętniczego.

Beta-blokery

Wysokie napięcie współczulne, dławica piersiowa i przebyty zawał serca są dobrymi powodami do stosowania β-blokerów. Ponieważ mała dawka minimalizuje ryzyko wystąpienia zmęczenia (nieprzyjemny efekt β-blokady), często korzystne jest dodanie diuretyku lub blokera kanału wapniowego. Terapia β-blokadami wiąże się jednak z objawami depresji, zmęczenia i dysfunkcji seksualnych. Te działania niepożądane muszą być brane pod uwagę w ocenie korzyści z leczenia.

W ciągu ostatnich kilku lat β-blokery są coraz częściej stosowane w leczeniu niewydolności serca, znanego powikłania nadciśnienia tętniczego. Są one skuteczne, ale ich wprowadzanie w obecności niewydolności serca musi być bardzo ostrożne, rozpoczynając od bardzo małych dawek, aby uniknąć początkowego pogorszenia niewydolności serca.

Blokery kanału wapniowego

Blokery kanału wapniowego można podzielić na dihydropirydyny (np. nifedypina, nimodypina, amlodypina) i niedihydropirydyny (werapamil, diltiazem). Obie grupy obniżają obwodowy opór naczyniowy, ale werapamil i diltiazem wykazują ujemne działanie inotropowe i chronotropowe. Krótko działające dihydropirydyny, takie jak nifedypina, powodują odruchową aktywację współczulną i tachykardię, natomiast leki długo działające, takie jak amlodypina i preparaty nifedypiny o powolnym uwalnianiu, powodują mniejszą aktywację współczulną. Krótko działające dihydropirydyny wydają się zwiększać ryzyko nagłego zgonu. Jednak badanie systolic hypertension in Europe (SYST-EUR), w którym porównywano nitrendypinę z placebo, musiało zostać wcześnie przerwane ze względu na istotne korzyści z aktywnej terapii.

Blokery kanału wapniowego są skuteczne u osób w podeszłym wieku i mogą być wybierane jako monoterapia u pacjentów z objawem Raynauda, chorobą naczyń obwodowych lub astmą, ponieważ tacy pacjenci nie tolerują β-blokerów. Diltiazem i werapamil są przeciwwskazane w niewydolności serca. Nifedypina jest skuteczna w ciężkim nadciśnieniu tętniczym i może być stosowana podjęzykowo; należy zachować ostrożność ze względu na ryzyko wystąpienia nadmiernego niedociśnienia. Blokery kanału wapniowego są często kojarzone z β-blokerami, diuretykami i/lub inhibitorami ACE.

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Inhibitory ACE są coraz częściej stosowane jako terapia pierwszego rzutu. Mają one stosunkowo niewiele działań niepożądanych i przeciwwskazań, z wyjątkiem obustronnych zwężeń tętnic nerkowych. Chociaż inhibitory ACE są skuteczne w jednostronnym nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym, istnieje ryzyko zaniku niedokrwienia. Dlatego też angioplastyka lub chirurgiczna rekonstrukcja tętnicy nerkowej są preferowane w porównaniu z długotrwałą terapią czysto medyczną. Inhibitory ACE są lekami pierwszego wyboru u chorych na nadciśnienie tętnicze z cukrzycą, ponieważ spowalniają progresję dysfunkcji nerek. W nadciśnieniu tętniczym z niewydolnością serca inhibitory ACE są również lekami pierwszego wyboru. W badaniu HOPE wykazano, że ramipryl zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych nawet przy braku nadciśnienia tętniczego. Zatem ten inhibitor ACE może wywierać działanie ochronne poprzez mechanizmy inne niż obniżenie ciśnienia krwi.

Blokery receptora angiotensyny II

Jako że angiotensyna II pobudza receptory AT1, które powodują skurcz naczyń, antagoniści receptora AT1 angiotensyny są skutecznymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. Losartan, walsartan i kandesartan są skuteczne i powodują mniejszy kaszel niż inhibitory ACE.

Badanie LIFE jest najnowszym przełomowym badaniem dotyczącym nadciśnienia tętniczego. Ponad 9000 pacjentów zostało randomizowanych do otrzymywania antagonisty receptora angiotensyny – losartanu lub β-blokera (atenolol). Pacjenci w ramieniu z losartanem wykazywali lepszą redukcję śmiertelności i zachorowalności, dzięki większej redukcji udarów. Losartan był również skuteczniejszy w zmniejszaniu przerostu lewej komory serca, niezależnego, silnego czynnika ryzyka niekorzystnego wyniku leczenia. U pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym przewaga losartanu nad atenololem była jeszcze bardziej wyraźna niż u pacjentów z nadciśnieniem skurczowym i rozkurczowym. Te korzystne wyniki doprowadziły do opublikowania artykułu pod tytułem: „Angiotensin blockade in hypertension: a promise fulfilled” (Blokada angiotensyny w nadciśnieniu tętniczym: spełniona obietnica). Należy zauważyć, że komparatorem w badaniu LIFE był β-bloker, a w przeszłości u osób w podeszłym wieku β-blokery okazały się nie lepsze od placebo.

Blokery alfa1-adrenergiczne

Bez metabolicznych skutków ubocznych, leki te zmniejszają stężenie cholesterolu we krwi i zmniejszają obwodowy opór naczyniowy. Prazosyna działa krócej niż doksazosyna, indoramina i terazosyna. Leki te są wysoce selektywne dla α1-adrenoreceptorów. Uciążliwe mogą być senność, niedociśnienie posturalne i czasami tachykardia. Zatrzymanie płynów w organizmie może wymagać dodania leku moczopędnego. Fenoksybenzamina jest niekompetycyjnym agonistą α-adrenoreceptorów stosowanym (w połączeniu z β-blokerem) w leczeniu pacjentów z guzem chromochłonnym, choć ostatnio z powodzeniem stosuje się doksazosynę.

Bezpośrednie leki rozszerzające naczynia

Hydralazyna i minoksydyl są bezpośrednio działającymi lekami rozszerzającymi naczynia. Ich stosowanie zmniejszyło się ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych (zespół toczniowy w przypadku hydralazyny, hirsutyzm w przypadku minoksydylu).

Inhibitory adrenergii ośrodkowej

Metyldopa jest zarówno fałszywym neuroprzekaźnikiem, jak i agonistą α2-adrenoreceptorów. Klonidyna i deksmedetomidyna są agonistami centralnie zlokalizowanych α2-adrenoreceptorów. Selektywność dla α2- vs α1- adrenoreceptorów jest największa dla deksmedetomidyny (1620:1), następnie dla klonidyny (220:1), a najmniejsza dla α-metylodopy (10:1). Zarówno klonidyna, jak i deksmedetomidyna stabilizują krążenie, zmniejszają uwalnianie amin katecholowych w odpowiedzi na stres i powodują sedację, tak że deksmedetomidyna jest obecnie stosowana do sedacji na oddziałach intensywnej terapii.

Moksonidyna jest przedstawicielem nowej klasy leków przeciwnadciśnieniowych działających na receptory imidazolinowe1 (I1). Moksonidyna zmniejsza aktywność współczulną poprzez działanie na ośrodki w rdzeniastej brzusznej bocznej części rdzenia, zmniejszając w ten sposób obwodowy opór naczyniowy.

Peptydy natriuretyczne

Peptydy natriuretyczne odgrywają rolę w kontroli napięcia naczyniowego i współdziałają z układem renina-angiotensyna-aldosteron. Inhibitory peptydazy, hamując ich degradację, zwiększają skuteczność tych naturalnie występujących peptydów, zmniejszając w ten sposób opór naczyniowy. Istnieją jednak tylko niewielkie badania potwierdzające ich skuteczność. Ogólnie rzecz biorąc, w najnowszych badaniach nie udało się wykazać wyższości nowoczesnych środków nad bardziej tradycyjnymi lekami, z wyjątkiem szczególnych okoliczności, jak wykazano w metaanalizie opartej na 15 badaniach i 75 000 pacjentów. U wielu pacjentów skuteczne leczenie uzyskuje się dzięki skojarzeniu dwóch lub więcej leków, przy jednoczesnym zwiększeniu skuteczności i zmniejszeniu działań niepożądanych.

Zarządzanie ryzykiem

Oprócz farmakologicznych środków kontroli ciśnienia tętniczego, należy aktywnie leczyć czynniki, o których wiadomo, że zwiększają ryzyko nadciśnienia. Istnieją dwa różne sposoby postępowania. Po pierwsze, te, które obniżają ciśnienie krwi, na przykład redukcja masy ciała, zmniejszenie spożycia soli, ograniczenie spożycia alkoholu, ćwiczenia fizyczne, zwiększenie spożycia owoców i warzyw oraz zmniejszenie spożycia tłuszczów całkowitych i nasyconych. Po drugie, te, które zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe, na przykład zaprzestanie palenia tytoniu, zastąpienie tłuszczów nasyconych tłuszczami wielonienasyconymi i jednonienasyconymi, zwiększenie spożycia tłustych ryb oraz zmniejszenie spożycia tłuszczów ogółem.

Ponieważ pacjenci z nadciśnieniem tętniczym są obciążeni bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej, inne środki terapeutyczne obejmują aspirynę i statyny. Aspiryna podawana w małych dawkach jest skuteczna w zapobieganiu zdarzeniom zakrzepowym, takim jak udar mózgu i zawał serca; dotyczy to również pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których ciśnienie krwi jest dobrze kontrolowane. Ryzyko poważnego krwawienia jest bardzo małe, jeśli ciśnienie tętnicze zostanie obniżone do wartości poniżej 150/90 mm Hg. Korzyści z leczenia obniżającego stężenie lipidów statynami są dobrze znane w chorobie wieńcowej i w chorobach naczyniowo-mózgowych, dwóch schorzeniach często towarzyszących nadciśnieniu tętniczemu.

Zasoby internetowe

Wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego/British Heart Society 〈www.hyp.ac.uk〉

Kluczowe źródła