Ostrzeżenia
Zawarte jako część sekcji PRECAUTIONS.
PRECAUTIONS
CNS Depressant Effects And Next-Day Impairment
Intermezzo, podobnie jak inne leki uspokajająco-hipnotyczne, ma działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Jednoczesne stosowanie z innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN (np. benzodiazepiny, opioidy, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, alkohol) zwiększa ryzyko wystąpienia depresji OUN. Może być konieczne dostosowanie dawki produktu Intermezzo i innych jednocześnie stosowanych leków działających depresyjnie na OUN, jeśli produkt Intermezzo jest podawany z takimi lekami, ze względu na potencjalnie dodatkowe działanie. Nie zaleca się stosowania produktu Intermezzo z innymi lekami uspokajająco-hipnotycznymi (w tym z innymi produktami zolpidemu) w porze snu lub w środku nocy.
W badaniu dotyczącym prowadzenia pojazdów, u zdrowych osób, które otrzymały produkt Intermezzo, a do końca snu pozostało mniej niż cztery godziny, wystąpiły objawy upośledzenia prowadzenia pojazdów w porównaniu z osobami, które otrzymały placebo. Ryzyko upośledzenia zdolności prowadzenia pojazdów (i upośledzenia psychomotorycznego) następnego dnia jest zwiększone, jeśli lek Intermezzo jest przyjmowany w czasie krótszym niż 4 godziny snu, jeśli przyjmowana jest dawka większa niż zalecana, jeśli jest podawany jednocześnie z innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN lub z innymi lekami zwiększającymi stężenie zolpidemu we krwi.
Niezbędna ocena współistniejących rozpoznań
Ponieważ zaburzenia snu mogą być objawem zaburzeń fizycznych i (lub) psychiatrycznych, leczenie objawowe bezsenności należy rozpoczynać tylko po dokładnej ocenie pacjenta. Brak remisji bezsenności po 7 do 10 dniach leczenia może wskazywać na obecność pierwotnej choroby psychiatrycznej i/lub medycznej, która powinna być oceniona. Pogorszenie bezsenności lub pojawienie się nowych zaburzeń myślenia lub zachowania może być konsekwencją nierozpoznanego zaburzenia psychicznego lub fizycznego. Takie wyniki badań pojawiły się w trakcie leczenia lekami uspokajająco-hipnotycznymi, w tym zolpidemem.
Szerokie reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne
Przypadki obrzęku naczynioruchowego obejmującego język, głośnię lub krtań zgłaszano u pacjentów po przyjęciu pierwszej lub kolejnych dawek zolpidemu. U niektórych pacjentów wystąpiły dodatkowe objawy, takie jak duszność, zamknięcie gardła lub nudności i wymioty, które sugerują anafilaksję. Niektórzy pacjenci wymagali leczenia na oddziale ratunkowym. Pacjenci, u których wystąpi obrzęk naczynioruchowy lub anafilaksja po leczeniu zolpidemem, nie powinni być ponownie leczeni produktem Intermezzo.
Zmiany w myśleniu i zachowaniu
Zgłaszano zmiany w myśleniu i zachowaniu u pacjentów leczonych lekami uspokajająco-hipnotycznymi, w tym zolpidemem. Niektóre z tych zmian obejmowały zmniejszenie zahamowań (np. agresywność i ekstrawersja, które wydawały się nie pasować do charakteru pacjenta), dziwaczne zachowania, pobudzenie i depersonalizację. Zgłaszano również omamy wzrokowe i słuchowe.
W kontrolowanych badaniach zolpidemu winianu 10 mg przyjmowanego w porze snu, < 1% dorosłych z bezsennością, którzy otrzymywali zolpidem, zgłaszało omamy. W badaniu klinicznym 7% pacjentów pediatrycznych leczonych winianem zolpidemu w dawce 0,25 mg/kg przyjmowanej na noc zgłaszało halucynacje, w porównaniu z 0% leczonych placebo.
Złożone zachowania, takie jak „jazda we śnie” (tj. prowadzenie pojazdu w czasie, gdy nie jest się w pełni obudzonym po spożyciu środka uspokajająco-hipnotycznego, z niepamięcią tego zdarzenia), zgłaszano u osób nie stosujących środków uspokajająco-hipnotycznych, jak również u osób doświadczonych w stosowaniu środków uspokajająco-hipnotycznych. Chociaż zachowania takie jak „prowadzenie pojazdu w stanie uśpienia” występowały w przypadku stosowania samego zolpidemu w dawkach terapeutycznych, jednoczesne podawanie zolpidemu z alkoholem i innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN zwiększa ryzyko wystąpienia takich zachowań, podobnie jak stosowanie zolpidemu w dawkach przekraczających maksymalną zalecaną dawkę. Ze względu na ryzyko dla pacjenta i społeczności, należy zdecydowanie rozważyć przerwanie stosowania produktu leczniczego Intermezzo u pacjentów, którzy zgłaszają epizod „prowadzenia pojazdu w stanie uśpienia”.
Zgłaszano występowanie innych złożonych zachowań (np. przygotowywanie i spożywanie posiłków, prowadzenie rozmów telefonicznych lub uprawianie seksu) u pacjentów, którzy nie są w pełni przytomni po przyjęciu leku uspokajająco-hipnotycznego. Podobnie jak w przypadku „jazdy przez sen”, pacjenci zwykle nie pamiętają tych zdarzeń. Może również wystąpić niepamięć, lęk i inne objawy neuropsychiatryczne.
Wystąpienie jakiegokolwiek nowego objawu behawioralnego lub objawu niepokojącego wymaga starannej i natychmiastowej oceny.
Stosowanie u pacjentów z depresją
Zgłaszano, że u pacjentów z depresją leczonych lekami uspokajająco-hipnotycznymi dochodzi do pogorszenia depresji oraz myśli i działań samobójczych (w tym zakończonych samobójstw). U takich pacjentów mogą występować tendencje samobójcze i może być konieczne zastosowanie środków ochronnych. Umyślne przedawkowanie jest częstsze w tej grupie pacjentów; dlatego należy przepisać pacjentowi możliwie najmniejszą liczbę tabletek, jaka jest możliwa do zastosowania w danym momencie.
Depresja oddechowa
Ale badania z zastosowaniem winianu zolpidemu w dawce 10 mg nie wykazały działania depresyjnego na układ oddechowy w dawkach hipnotycznych u osób zdrowych lub pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) o nasileniu łagodnym do umiarkowanego,U pacjentów z bezdechem sennym o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, leczonych zolpidemem w porównaniu z placebo, obserwowano zmniejszenie Całkowitego Wskaźnika Pobudzenia, wraz ze zmniejszeniem niskiego nasycenia tlenem i wydłużeniem czasu desaturacji tlenu poniżej 80% i 90%. Ponieważ leki uspokajająco-hipnotyczne mają zdolność osłabiania napędu oddechowego, należy podjąć środki ostrożności, jeśli produkt leczniczyIntermezzo jest przepisywany pacjentom z zaburzoną czynnością oddechową.Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki niewydolności oddechowej u pacjentów otrzymujących 10 mg winianu zolpidemu, z których większość miała wcześniej istniejące zaburzenia oddychania. Ryzyko depresji oddechowej należy rozważyć przed przepisaniem produktu Intermezzo pacjentom z zaburzeniami oddychania, w tym z bezdechem sennym i miastenią gravis.
Skutki odstawienia
Zgłaszano występowanie oznak i objawów odstawienia po szybkim zmniejszeniu dawki lub nagłym odstawieniu zolpidemu.Należy monitorować pacjentów pod kątem tolerancji, nadużywania i uzależnienia .
Informacje dla pacjenta
Zobacz zatwierdzone przez FDA oznakowanie pacjenta (Medication Guide).
Poinformować pacjentów i ich rodziny o korzyściach i ryzyku leczenia produktem Intermezzo. Poinformować pacjentów o dostępności Przewodnika po leku i poinstruować ich, aby zapoznali się z nim przed rozpoczęciem leczenia produktem Intermezzo oraz przy każdym uzupełnianiu recepty.
Przeglądanie Przewodnika po leku Intermezzo z każdym pacjentem przed rozpoczęciem leczenia. Należy poinstruować pacjentów lub opiekunów, że lek Intermezzo należy przyjmować wyłącznie zgodnie z zaleceniami.
Działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy i zaburzenia następnego dnia
Powiadomić pacjentów, że lek Intermezzo może potencjalnie powodować zaburzenia następnego dnia i że ryzyko to jest zwiększone, jeśli instrukcje dotyczące dawkowania nie są dokładnie przestrzegane. Należy poinformować pacjentów, aby przed prowadzeniem pojazdów lub wykonywaniem innych czynności wymagających pełnej sprawności umysłowej odczekali co najmniej 4 godziny po podaniu dawki i poczuli się w pełni przytomni.
Szerokie reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne
Należy poinformować pacjentów, że podczas stosowania zolpidemu występowały ciężkie reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne. Należy opisać oznaki/objawy tych reakcji i doradzić pacjentom, aby w przypadku wystąpienia którejkolwiek z nich natychmiast zwrócili się o pomoc medyczną.
Prowadzenie pojazdu w stanie uśpienia i inne złożone zachowania
Należy poinformować pacjentów, aby poinformowali swoje rodziny, że zolpidem był związany z „prowadzeniem pojazdu w stanie uśpienia” i innymi złożonymi zachowaniami w czasie, gdy nie są w pełni przytomni (przygotowywanie i spożywanie posiłków, prowadzenie rozmów telefonicznych lub uprawianie seksu) oraz poinformować pacjentów i ich rodziny, aby natychmiast skontaktowali się z lekarzem prowadzącym, jeśli wystąpi którykolwiek z tych objawów.
Samobójstwo
Powiadomić pacjentów, aby natychmiast zgłaszali wszelkie myśli samobójcze.
Instrukcje dotyczące stosowania
W celu uzyskania szczegółowych instrukcji dotyczących stosowania produktu Intermezzo, należy poinformować pacjentów, aby zapoznali się z Instrukcją stosowania dla pacjenta.
Powiedzieć pacjentom, że lek Intermezzo należy stosować tylko raz na dobę, w razie potrzeby, jeśli pacjent budzi się w środku nocy i ma trudności z powrotem do snu. Należy poinformować pacjenta, że lek Intermezzo należy przyjmować tylko wtedy, gdy do planowanej godziny przebudzenia pozostały 4 godziny snu.
Poinstruować pacjenta, aby umieścił tabletkę pod językiem, pozwalając jej całkowicie się rozpaść przed połknięciem. Należy poinformować pacjenta, że leku Intermezzo nie należy połykać w całości. Należy poinformować pacjenta, że działanie leku Intermezzo może być spowolnione, jeśli zostanie on przyjęty wraz z posiłkiem lub bezpośrednio po nim.
Należy poinstruować pacjenta, aby wyjął tabletkę z saszetki tuż przed podaniem dawki. Należy poinformować pacjentów, aby NIE przyjmowali leku Intermezzo, jeśli pili alkohol tego dnia lub przed snem.
Pracownicy służby zdrowia mogą skontaktować się z Działem Usług Medycznych firmy Purdue Pharma (1-888-726-7535) w celu uzyskania informacji na temat tego produktu.
Toksykologia niekliniczna
Karcynogeneza, mutageneza, upośledzenie płodności
Karcynogeneza
Zolpidem podawano w diecie szczurom i myszom przez 2 lata w dawkach 4, 18 i 80 mg bazowych/kg/dobę. U myszy dawki te są odpowiednio około 7, 30 i 140 razy większe od zalecanej dawki dla ludzi (RHD) wynoszącej 3,5 mg/dobę (około 2,8 mg zolpidemu w przeliczeniu na mg/m²).U szczurów dawki te są odpowiednio około 15, 60 i 280 razy większe od RHD w przeliczeniu na mg/m². U myszy nie zaobserwowano dowodów potencjału rakotwórczego. U szczurów obserwowano guzy nerek (tłuszczak, tłuszczakomięsak) w dawkach średnich i dużych.
Mutageneza
Zolpidem był negatywny w badaniach toksykologii genetycznej in vitro (odwrotna mutacja bakteryjna, chłoniak mysi, aberracja chromosomalna) i in vivo (jądro muskularne).
Upośledzenie płodności
Ortalne podawanie zolpidemu (w dawkach 4, 20 i 100 mg bazowych/kg/dobę) szczurom przed i w trakcie krycia, kontynuowane u samic do 25. dnia po porodzie, powodowało nieregularne cykle rujowe i wydłużenie odstępów przedmałżeńskich przy najwyższej badanej dawce. Dawka niepowodująca skutków dla tych wyników jest około 70 razy większa niż RHD w mg/m². Nie stwierdzono upośledzenia płodności w żadnej z badanych dawek.
Stosowanie u szczególnych populacji
Ciąża
Kategoria ciąży C
Nie ma odpowiednich i dobrze kontrolowanych badań dotyczących stosowania zolpidemu u kobiet w ciąży. Nie przeprowadzono badań u dzieci w celu oceny skutków narażenia na zolpidem w okresie prenatalnym; jednakże zgłaszano przypadki ciężkiej depresji oddechowej noworodków, gdy zolpidem był stosowany pod koniec ciąży, zwłaszcza w połączeniu z innymi lekami depresyjnymi działającymi na OUN.Dzieci urodzone przez matki przyjmujące leki uspokajająco-hipnotyczne mogą być narażone na wystąpienie objawów odstawiennych w okresie poporodowym. U niemowląt urodzonych przez matki, które w czasie ciąży otrzymywały leki uspokajające i hipnotyczne, zgłaszano również występowanie wiotkości noworodków. Intermezzo należy stosować w okresie ciąży tylko wtedy, gdy potencjalna korzyść przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu.
Podawanie zolpidemu ciężarnym szczurom i królikom powodowało działania niepożądane u potomstwa w dawkach większych niż zalecana dawka u ludzi (RHD) wynosząca 3,5 mg/dobę (około 2,8 mg/dobę podstawy zolpidemu); nie obserwowano jednak działania teratogennego.
Gdy zolpidem podawano ciężarnym szczurom w dawkach doustnych 4, 20 i 100 mg bazowych/kg/dobę w okresie organogenezy, związane z dawką zmniejszenie kostnienia czaszki płodu obserwowano we wszystkich przypadkach z wyjątkiem najmniejszej dawki, która jest około 15 razy większa od RHD w przeliczeniu na mg/m².U królików, którym w okresie organogenezy podawano zolpidem w dawkach doustnych 1, 4 i 16 mg bazowych/kg/dobę, zaobserwowano zwiększone obumieranie zarodków/płodów i niekompletne kostnienie czaszki płodu przy największej badanej dawce. Dawka, przy której nie obserwuje się działania toksycznego na zarodek i płód u królików jest w przybliżeniu 30 razy większa od RHD w mg/m². Podawanie szczurom zolpidemu w doustnych dawkach 4, 20 i 100 mg/ kg/dobę w drugiej części ciąży i przez cały okres laktacji powodowało zmniejszenie wzrostu i przeżywalności potomstwa we wszystkich przypadkach z wyjątkiem najmniejszej dawki, która stanowi około 15-krotność RHD w mg/m².
Karmiące matki
Zolpidem jest wydzielany do mleka ludzkiego. Nie jest znany wpływ zolpidemu na niemowlę karmione piersią.
Stosowanie u dzieci
Intermezzo nie jest zalecany do stosowania u dzieci. Bezpieczeństwo i skuteczność produktu Intermezzo nie zostały ustalone u pacjentów pediatrycznych w wieku poniżej 18 lat.
W 8-tygodniowym badaniu z udziałem pacjentów pediatrycznych (w wieku od 6 do 17 lat) z bezsennością związaną z ADHD, doustny roztwór winianu zolpidemu w dawce 0,25 mg/kg mc. na dobę nie skrócił czasu trwania snu w porównaniu z placebo. Halucynacje zgłaszano u 7% pacjentów pediatrycznych, którzy otrzymywali zolpidem; żaden z pacjentów pediatrycznych, którzy otrzymywali placebo, nie zgłaszał halucynacji.
Stosowanie w geriatrii
W przypadku pacjentów geriatrycznych konieczne jest dostosowanie dawki. Leki uspokajające mogą powodować dezorientację i nadmierne uspokojenie u osób w podeszłym wieku; u pacjentów w podeszłym wieku należy na ogół stosować małe dawki produktu Intermezzo i uważnie obserwować.
Doświadczenie z badań klinicznych z innymi postaciami zolpidemu (5 mg do 10 mg doustnego winianu zolpidemu) podawanymi na noc:
W sumie 154 pacjentów w kontrolowanych badaniach klinicznych w Stanach Zjednoczonych i 897 pacjentów w badaniach klinicznych poza Stanami Zjednoczonymi, którzy otrzymywali zolpidem w postaci doustnej, było w wieku ≥ 60 lat. W grupie pacjentów w Stanach Zjednoczonych otrzymujących doustny winian zolpidemu w dawkach ≤ 10 mg lub placebo, wystąpiły trzy działania niepożądane, których częstość występowania wynosiła co najmniej 3% dla zolpidemu i dla których częstość występowania zolpidemu była co najmniej dwukrotnie większa niż częstość występowania placebo (patrz Tabela 2).
Tabela 2: Adverse Reactions in Geriatric Patients inPooled Trials of 5 mg to 10 mg of Oral Zolpidem Tartrate Given at Bedtime
| Działanie niepożądane | 5 do 10 mg doustnego winianu zolpidemu | Placebo |
| Zawroty głowy | 3% | 0% |
| Smutność | 5% | 2% |
| Diarrhea | 3% | 1% |
Upadki u pacjentów geriatrycznych
Ogółem 30/1,959 (2%) pacjentów spoza USA.Stanów Zjednoczonych pacjentów otrzymujących inne preparaty zolpidemu (5 mg do 10 mg doustnego winianu zolpidemu) zgłosiło upadki, w tym 28/30 (93%) pacjentów w wieku ≥ 70 lat. Spośród tych 28 pacjentów, 23 (82%) otrzymywało dawki winianu zolpidemu > 10 mg. W sumie 24/1 959 (1%) pacjentów spoza Stanów Zjednoczonych otrzymujących zolpidem zgłaszało dezorientację, w tym 18/24 (75%) w wieku ≥ 70 lat. Spośród tych 18 pacjentów, 14 (78%) otrzymywało dawki winianu zolpidemu > 10 mg.
Dawka produktu leczniczego Intermezzo u pacjentów w podeszłym wieku wynosi 1,75 mg w celu zminimalizowania działań niepożądanych związanych z osłabieniem sprawności ruchowej i (lub) poznawczej oraz niezwykłą wrażliwością na leki uspokajająco-hipnotyczne.
Różnica płci w farmakokinetyce
Kobiety wydalały zolpidem z organizmu po podjęzykowym podaniu dawki 3,5 mg produktu Intermezzo z mniejszą szybkością niż mężczyźni (2,7 mL/min/kg vs. 4,0 mL/min/kg). Parametry Cmax i AUC zolpidemu były o około 45% większe przy tej samej dawce u kobiet w porównaniu z mężczyznami. Biorąc pod uwagę wyższe stężenie winianu zolpidemu we krwi u kobiet w porównaniu z mężczyznami przy podaniu danej dawki, zalecana dawka produktu leczniczegoIntermezzo dla kobiet wynosi 1,75 mg, a zalecana dawka dla dorosłych mężczyzn wynosi 3,5 mg.
.