Stymulacja neuromodulacji krzyżowej (SNS) oferuje mniej inwazyjną, alternatywną metodę leczenia trudnego wyzwania: jak poprawić jakość życia pacjentów z opornymi na leczenie zaburzeniami dolnego odcinka układu moczowego/dna miednicy. W przeszłości możliwości były ograniczone do radykalnych zabiegów chirurgicznych, takich jak odprowadzenie moczu, cystoplastyka rozszerzająca lub cystektomia.
Technika neuromodulacji była stosowana w leczeniu innych zaburzeń, takich jak głęboka stymulacja mózgu w chorobie Parkinsona i stymulacja nerwu błędnego w padaczce. SNS stymuluje nerwy krzyżowe, aby modulować odruchy nerwowe, które wpływają na zwieracz pęcherza i dno miednicy.
Wszczepialne urządzenie InterStim zostało zatwierdzone przez FDA do leczenia zarówno zaburzeń przechowywania, jak i uwalniania moczu.
W niniejszym artykule omówiono kilka badań klinicznych, w których badano jego skuteczność, wskazania i zdarzenia niepożądane.
InterStim: Historia
Co to jest InterStim?
InterStim to wszczepialny system składający się z elektrody z 4 elektrodami, kabla przedłużającego oraz programowalnego generatora impulsów. Zazwyczaj elektrodę wszczepia się do korzenia nerwu krzyżowego S3, a generator impulsów umieszcza się w górnej części pośladka.
Aprobata FDA
SNS w zaburzeniach dolnych dróg moczowych jest przedmiotem badań klinicznych od 1981 r. oraz wieloośrodkowych badań przeprowadzonych pod koniec lat 80-tych. W 1997 roku system neuromodulacji krzyżowej, InterStim (Medtronic Corp, Minneapolis, Minn), został zatwierdzony przez FDA do leczenia nietrzymania moczu, a w 1999 roku do leczenia częstomoczu i zatrzymania moczu.
Dla trudnych przypadków
Ta metoda terapii okazała się alternatywnym sposobem leczenia trudnej grupy pacjentów – tych, u których zawiodło postępowanie farmakologiczne i behawioralne. Dlatego też nadal istnieje duże zainteresowanie rozwojem tej metody terapii.
Delikatna równowaga stymulacji i hamowania
Przegląd neuroanatomii pomaga wyjaśnić możliwy mechanizm leżący u podstaw działania SNS. U człowieka stymulacja układu przywspółczulnego przez nerwy miedniczne (S2-S4) prowadzi do opróżniania pęcherza, a stymulacja układu współczulnego przez nerwy podsercowe (T10-L2) prowadzi do hamowania opróżniania pęcherza.
Nerw Pudendalowy otrzymuje informacje z jądra Onufa na poziomie S2-S4 i unerwia mięśnie szkieletowe dna miednicy/ zwieracza zewnętrznego cewki moczowej.
Kurcz i rozkurcz tych mięśni są integralną częścią mikcji i przechowywania pęcherza. Fizjologiczna koordynacja istnieje pomiędzy somatycznym i autonomicznym układem nerwowym; to właśnie wtedy, gdy ta delikatna równowaga stymulacji i hamowania jest zmieniana przez stany chorobowe, pojawiają się problemy z parciem na mocz, nietrzymaniem moczu i zatrzymaniem moczu. Dwa odruchy strażnicze również działają, aby zapobiec nietrzymaniu moczu:
Drogi dośrodkowe pęcherza moczowego są pośredniczone przez nie zelinizowane włókna C (które wykrywają bodźce szkodliwe i wyzwalają oddawanie moczu) i małe zelinizowane włókna A (które wykrywają napięcie mięśni pęcherza lub pełność). Wejście dośrodkowe może włączyć odruch oddawania moczu poprzez tłumienie dróg odruchu strzeżenia, a wejście dośrodkowe może również wyłączyć nadaktywne oddawanie moczu poprzez blokowanie wstępujących dróg czuciowych.
W ten sposób stymulacja nerwów krzyżowych poprzez sygnalizację dośrodkową dośrodkową dośrodkową wpływa na przechowywanie i opróżnianie pęcherza. Neuromodulacja krzyżowa wpływa na te mechanizmy poprzez stymulację somatycznego aferentnego hamowania przetwarzania czuciowego w rdzeniu kręgowym.
Czy SNS skutecznie leczy nieustępujące parcia naglące i częste?
EFEKTYWNOŚĆ I BEZPIECZEŃSTWO
Hassouna M, Siegel S, Nyeholt A, et al. Sacral neuromodulation in the treatment of urgency-frequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol. 2000;163:1849-1854.
Wszyscy pacjenci w tym małym, prospektywnym, wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu mieli oporne na leczenie parcia na mocz i częstomocz. Ukończyli oni obszerną ocenę urologiczną składającą się z dzienniczków oddawania moczu, badania urodynamicznego, badania fizykalnego i kwestionariuszy objawów. Spośród 51 pacjentów 90% stanowiły kobiety, a 10% mężczyźni. Wszyscy pacjenci zostali poddani próbie przezskórnej stymulacji w warunkach gabinetowych, trwającej od 3 do 7 dni, w celu określenia odpowiedzi na modulację nerwu krzyżowego. Zgodnie z wytycznymi praktyki, udana próba została określona, jeśli 50% lub więcej objawów moczowych zostało złagodzonych.
Pacjenci zostali losowo przydzieleni do 2 grup: grupy kontrolnej (n=26), która nie otrzymała SNS i grupy badanej (n=25), która została poddana implantacji InterStim. Po 6 miesiącach u wszystkich pacjentów ponownie oceniono objawy ze strony układu moczowego za pomocą badania urodynamicznego, ankiety zdrowotnej SF-36 oraz dzienniczków mikcji.
W grupie kontrolnej dzienniczki mikcji, objawy i wyniki badania urodynamicznego nie uległy zmianie. W grupie leczonej u 56% pacjentów stwierdzono zmniejszenie o ponad 50% liczby oddawanych stolców (<8) na dobę, w porównaniu z grupą kontrolną. W grupie leczonej obserwowano istotny wzrost średniej objętości oddawanego moczu z 118 do 226 cm3 oraz zmniejszenie częstości występowania parć naglących. Leczenie wiązało się z poprawą jakości życia mierzoną za pomocą ankiety zdrowotnej SF-36.