Oferując spostrzeżenia i perły ze swojego doświadczenia, autorzy omawiają istotne kroki przedoperacyjne i śródoperacyjne w celu zmniejszenia ryzyka powikłań operacji stopy hammertoe. Oferują również cenne rady dotyczące usuwania powikłań w przypadku ich wystąpienia. Istnieje kilka powodów, dla których pacjenci poddawani są operacji palucha koślawego. Chociaż ból jest najczęstszym wskazaniem do operacji palucha koślawego, to w wielu przypadkach nie można oddzielić bólu od estetyki. Oczywiście, istnieją poważne deformacje związane z palcami młotkowatymi i w wielu przypadkach można sobie z nimi poradzić stosując bardziej pojemne obuwie. Jednakże, gdy objawy nie ustępują po modyfikacji obuwia, operacja jest często bardzo realną opcją. Operacja palucha koślawego jest jedną z najbardziej udanych i satysfakcjonujących procedur zarówno dla chirurgów jak i pacjentów. Każdego roku wykonuje się ponad 300.000 operacji usunięcia palucha koślawego. Pacjenci zazwyczaj mają niewiele powikłań i są w stanie powrócić do swoich codziennych zajęć bez większych zakłóceń. Biorąc pod uwagę te spójne wyniki, oczekiwania co do bezproblemowego powrotu do zdrowia są bardzo wysokie dla wszystkich zainteresowanych. Jednakże, komplikacje mogą się pojawić. Biorąc pod uwagę dodatkowe obciążenie, jakim jest zapewnienie poprawy kosmetycznej, oprócz zapewnienia ulgi w bólu i poprawy funkcjonalnej, powikłania te mogą przybierać różne formy. Pacjenci mogą odczuwać ulgę w dolegliwościach, a mimo to być niezadowoleni z rezultatów z powodu wyglądu palców u stóp. Dodatkowo, kosmetycznie atrakcyjny palec może nie zapewniać możliwości funkcjonalnych dla poziomu aktywności i wsparcia. Chirurdzy muszą brać pod uwagę wiele deformacji podczas oceny palców młotkowatych. Współistniejący pes cavus, hallux valgus, hallux interphalangeus i mniejsze deformacje śródstopno-paliczkowe mogą odgrywać ważną rolę w rozwoju i korekcji palucha koślawego, a także przyczyniać się do powikłań po operacji palucha koślawego.
Szybki przegląd powszechnych zabiegów na palcach młotkowatych
Artroplastyka, artrodeza i artroplastyka implantu są trzema najczęściej stosowanymi przez nas zabiegami w celu korekcji deformacji palców młotkowatych. Wszystkie oferują korzyści, jak również potencjalne komplikacje. Chirurdzy podologiczni często stosują również dodatkowe zabiegi na tkankach miękkich w celu korekcji deformacji palucha młotkowatego. Według literatury najczęstszymi powikłaniami zabiegów artrodezy są: przyśrodkowe lub boczne odchylenie palucha w stawie międzypaliczkowym bliższym, bóle śródstopia, infekcje dróg wyprowadzających, resztkowe znieczulenie i brak wysklepienia palucha. Najczęstszymi powikłaniami zabiegów artroplastyki są: brak wysklepienia palucha, nawrót, skrócenie palucha i paluch koślawy. Najczęstszymi powikłaniami artroplastyki implantologicznej są: ból, nawrót zmiany, infekcja, niepowodzenie implantu, odrzucenie implantu i uszkodzenie kości. W przypadku zabiegów na tkankach miękkich, takich jak tenotomia i kapsulotomia, do najczęstszych powikłań należą: resztkowa deformacja, bóle śródstopia, nawroty, ograniczenie zakresu ruchu i nadmierne wyprostowanie w stawach śródstopno-paliczkowych.1 Według wytycznych American College of Foot and Ankle Surgeons preferowanych w praktyce, najczęstszymi powikłaniami po operacji palucha koślawego są: utrzymujący się obrzęk, nawroty deformacji, resztkowy ból i nadmierna sztywność. Do innych, rzadziej zgłaszanych powikłań należą: drętwienie, paluch koślawy, objawowy odrost kostny, nieprawidłowe ustawienie palucha, zrost/niezrost, zmęczenie implantu, niewydolność lub nietolerancja, zakażenie, upośledzenie funkcji naczyń krwionośnych i zgorzel.2 Coughlin i wsp. przedstawili dużą serię artroplastyki, w której obrzęk lub kiełbasienie palucha nie stanowiły problemu. Zaobserwowali jednak powikłania, do których należało upośledzenie funkcji naczyń krwionośnych, nadwichnięcie w stawie paliczkowym bliższym i drętwienie pooperacyjne.3
Jak leczyć paluch koślawy
Opuchnięty lub „koślawy” paluch jest najczęstszym powikłaniem po operacji palucha koślawego. Uszkodzenie krążenia limfatycznego i/lub żylnego może być przyczyną tego obrzęku pooperacyjnego. Chronicznie obrzęknięte palce mogą być również wynikiem objawowego braku zrostu w miejscu próby artrodezy.4 W niektórych przypadkach palce stóp pozostają obrzęknięte przez nadmierną ilość czasu i zazwyczaj dłużej niż w przypadku innych, bardziej skomplikowanych zabiegów w obrębie przodostopia. Nierzadko zdarza się, że korekcja palucha młotkowatego pozostaje obrzęknięta dłużej niż osteotomia, którą wykonuje się w tym samym czasie, aby skorygować bunion. Ze względu na to, że trudno jest wytworzyć kompresję za pomocą obuwia, palce stóp pozostają obrzęknięte do sześciu miesięcy po zabiegu. Z naszego doświadczenia wynika, że w przypadku zabiegów artroplastyki palce stóp pozostają dłużej obrzęknięte, w przeciwieństwie do zabiegów artrodezy lub artroplastyki implantologicznej, które charakteryzują się najmniejszym obrzękiem pooperacyjnym. Zastosowanie pewnego rodzaju kompresyjnej metody taśmowania lub spinania może zmniejszyć obrzęk pooperacyjny. Najczęściej stosujemy Silipos lub silikonowe podkładki pod palce młotkowate. Wprowadzenie pacjentów do obuwia zamkniętego już w tydzień po operacji może również pomóc zminimalizować obrzęk pooperacyjny. Bardzo ważne jest, aby być cierpliwym w przypadku tego obrzęku. Większość obrzęków pooperacyjnych ustąpi. Stawanie się agresywnym z zastrzykami kortyzonu i innymi inwazyjnymi procedurami tylko przedłuży obrzęk.
Jak nieprawidłowa pozycja może prowadzić do dalszych problemów
Nieprawidłowa pozycja jest najczęstszym powikłaniem, które powoduje długoterminowe problemy. Malpozycja może być spowodowana przez: – nadmierne skrócenie; – nieodpowiednią resekcję lub skrócenie; – brak zajęcia się deformacjami lub problemami z długością innych palców; – nieprawidłowy kąt korekcji; lub – zbyt proste ustawienie palca. Nadmierne skrócenie jest wynikiem zbyt agresywnej resekcji kości lub, w rzadkich przypadkach, resorpcji kości śródręcza. Właściwa ocena przedoperacyjna i opieka śródoperacyjna mogą zminimalizować ten problem. Jednak w przypadku wystąpienia tego powikłania, wykonanie zespolenia z zastosowaniem przeszczepu kostnego może poprawić sytuację. Z naszego doświadczenia wynika, że wykonanie artroplastyki z użyciem implantów w celu uzyskania długości i stabilności daje najbardziej spójne wyniki. Czasami może być konieczne wykonanie syndaktylizacji w przypadku palucha koślawego w celu uzyskania bardziej prawidłowego ustawienia. Nieodpowiednia resekcja lub skrócenie może prowadzić do powstania palucha, który pozostaje nadmiernie długi i bolesny, z dużą częstością nawrotów palucha młotkowatego. Bardzo ważne jest, aby korygowany palec był ustawiony w jednej linii z innymi palcami stopy. Nie powinno się korygować żadnego palca w oderwaniu od pozostałych palców, bez uwzględnienia jego miejsca wśród nich. W przypadku konieczności znacznego skrócenia palców, resekcja zarówno głowy paliczka bliższego jak i środkowego może rozwiązać ten trudny problem. Zastosowanie implantu może również pomóc w zwiększeniu stabilności skróconego palca. W niektórych przypadkach chirurdzy podologiczni spotykają się z deformacją, która jest bardziej widoczna niż inne w obrębie stopy. Niestety, korekcja pierwotnego zniekształcenia może zdemaskować mniej zauważalne deformacje. Ważne jest, aby podczas planowania przedoperacyjnego ocenić, jak pierwotna korekcja palucha młotkowatego wpłynie na inne deformacje palucha. Utrzymanie drabinkowej relacji między palcami od drugiego do piątego jest bardzo ważne. Należy być świadomym kątowej pozycji korekcji palucha młotkowatego. Może to przybierać różne formy. Niewłaściwa resekcja kątowa głowy paliczka, kątowa pozycja artrodezy oraz pooperacyjny wpływ sąsiednich palców mogą prowadzić do złego ustawienia. Ważne jest, aby stworzyć prawidłowe ustawienie śródoperacyjnie i utrzymać je po operacji. Użycie śródoperacyjnego mocowania drutu K, bandażowania Steristrip splintage oraz pooperacyjnych technik wiązania i tapingu może pomóc w utrzymaniu prawidłowego ustawienia. Najczęstszym powikłaniem pozycyjnym jest zbyt proste ustawienie palucha. Paluch, który jest zbyt prosty może powodować wiele problemów. Może on nie pasować do pozostałych palców stopy i ulegać podrażnieniom. Może również prowadzić do deformacji palucha młotkowatego, a nawet odwrotnej lub łabędziej szyi. Najczęstszą przyczyną tego powikłania pozycyjnego jest zakładanie drutów K przy nadmiernie zgiętym palcu. Stosowanie szyn Steristrip zapewnia doskonałe rezultaty w utrzymaniu prawidłowego ustawienia bez obawy o nadmierne wyprostowanie palucha. Steristripy pozwalają na ustawienie palców w fizjologicznym zgięciu przy jednoczesnym zachowaniu doskonałej stabilności. Użycie Steristrips zamiast drutów K pozwala również pacjentom na powrót do kąpieli i noszenia zamkniętego obuwia w tydzień po zabiegu.
Usuwanie nie-związków i innych powikłań związanych z drutami K
Nie-związki mogą być dość powszechne, jeśli chodzi o wykonywanie procedury artrodezy. Ponieważ te niezrosty zazwyczaj nie są objawowe i funkcjonują jak pseudoartroza, rzadko wymagają rewizji. Nieodpowiednia resekcja kości lub przyleganie kości do kości są częstymi przyczynami braku zrostów. Dodatkowo, druty K mogą utrzymywać oddzieloną pozycję miejsca zespolenia, co może prowadzić do braku zespolenia. Jeśli konieczna jest rewizja, prostym rozwiązaniem może być resekcja braku zrostu w celu wykonania artroplastyki z implantem lub bez. Użycie przeszczepu kostnego i dodatkowego umocowania może stać się niebezpiecznym i traumatycznym wydarzeniem dla często operowanego palca. Można zaobserwować inne powikłania związane z drutami K. Mogą wystąpić infekcje kanału trzpienia, migracja drutu K i utrata mocowania. Zastosowanie alternatywnych form stabilizacji takich jak Steristrips lub techniki bandażowania może być lepszym rozwiązaniem niż druty K. Stwierdziliśmy, że umieszczenie jednego lub dwóch 1/4-calowych pasków Steristrips podłużnie od dystalnego miąższu palucha i zamocowanie ich poza stawem śródstopno-paliczkowym grzbietowo proksymalnie pozwala na taką samą stabilizację bez nieodłącznych komplikacji związanych z mocowaniem drutów K.
Proaktywne wskazówki jak zminimalizować powikłania pooperacyjne z implantami
Implanty stopów młotkowatych były negatywnie nagłaśniane przez ostatnie 20 lat, ale oferują one doskonałą alternatywę dla wielu zabiegów chirurgicznych w przypadku stopów młotkowatych. Implanty w stopach młotkowatych mogą zaoferować szczęśliwy środek zwiększonej stabilności w stosunku do artroplastyki, bez sztywnego, nieruchomego stawu, jaki daje artrodeza. Wskaźniki zadowolenia pacjentów są bardzo wysokie zarówno w literaturze jak i w naszym doświadczeniu. Chociaż powikłania nie są częste w przypadku implantów, to jednak zdarzają się. Według piśmiennictwa najczęstszymi powikłaniami są: odrost kostny, długotrwały obrzęk, ograniczony zakres ruchu, słabe wysklepienie palucha i usunięcie implantu.5 Z naszego doświadczenia wynika, że najczęstszymi powikłaniami po wszczepieniu implantów palucha koślawego są: złamanie implantu z przewlekłym bólem i obrzękiem palucha. W przypadku złamania implantu przyczyny są nieznane i występują rzadko. Mogą one jednak wynikać z nadmiernej siły kątowej lub urazu palca i implantu. W przypadku złamania implantu usunięcie lub wymiana jest przewidywalnym rozwiązaniem. Mimo, że wchłonięcie implantu jest bardzo rzadkim powikłaniem, może prowadzić do bólu w stawie. Usunięcie i/lub wymiana implantu może być również konieczna w takiej sytuacji.
What You Should Know About Other Complications
Kurcz grzbietowy może być frustrującym powikłaniem. Może wystąpić, gdy chirurg nie zajął się bardziej proksymalną etiologią palucha młotkowatego, taką jak przykurcz w stawie śródstopno-paliczkowym. Może również wystąpić przykurcz grzbietowy jako odpowiedź organizmu na naturalne procesy gojenia i przykurcz blizny po grzbietowym nacięciu podłużnym. Zastosowanie podejścia podłużnego przyśrodkowego pozwala uniknąć tego powikłania. Jednakże chirurdzy często mogą wykorzystać przykurcz blizny na swoją korzyść – szczególnie w przypadku deformacji palucha koślawego – wykonując poprzeczne eliptyczne nacięcie w poprzek stawu międzypaliczkowego dystalnego. W przypadkach pooperacyjnego przykurczu grzbietowego, który nie poddaje się leczeniu zachowawczemu, takiemu jak masaż czy fizykoterapia, pomocne jest wykonanie manipulacji stawu w znieczuleniu w celu jego mobilizacji. Palce koślawe mogą być wynikiem nadmiernej resekcji kostnej palucha młotkowatego. Pacjenci często uważają, że jest to najbardziej nieznośne powikłanie. Skarżą się oni na dyskomfort, uczucie niepokoju przy zakładaniu skarpetki oraz uczucie niedostatecznej funkcjonalności przy poruszaniu się. Zastosowanie minimalnej resekcji śródoperacyjnej, zespolenie palucha lub zastosowanie implantu może zapobiec temu powikłaniu. Jednak w przypadku wystąpienia palucha koślawego może być konieczna rewizja istniejącego implantu, syndaktylizacja lub amputacja. Kompromis naczyniowy jest najpoważniejszym powikłaniem, jakie może wystąpić po korekcji palucha koślawego. Zapewnienie prawidłowej przedoperacyjnej oceny integralności naczyniowej jest oczywiście najważniejszym środkiem zapobiegawczym. Nadmierna dyssekcja może być dodatkową przyczyną kompromisu naczyniowego. Nadmierne wyprostowanie palucha utrzymywane przez druty K jest kolejną częstą przyczyną problemów naczyniowych. Zmiana pozycji drutu śródoperacyjnie lub usunięcie drutu K we wczesnym okresie pooperacyjnym, gdy istnieją ku temu wskazania, może pomóc w rozwiązaniu tego problemu. Jednakże, gdy dojdzie do kompromisu naczyniowego, należy poczekać, aż dojdzie do demarkacji przed podjęciem ostatecznego postępowania.
Wnioski
Naprawy palucha koślawego oferują przewidywalne, satysfakcjonujące wyniki dla chirurga i pacjenta. Podczas wykonywania tych zabiegów, zapewnienie właściwego planowania przedoperacyjnego oraz postępowania śródoperacyjnego i pooperacyjnego może zmniejszyć częstość powikłań. Jeśli jednak komplikacje wystąpią, chirurdzy muszą się nimi zająć w odpowiednim czasie i we właściwy sposób. Dr Weil jest dyrektorem Weil Foot and Ankle Institute w Des Plaines, Ill. Jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons. Dr Schilling jest Fellow w Weil Foot and Ankle Institute i jest Associate of the American College of Foot and Ankle Surgeons.
1. Harmonson, JK, Harkless, L: Operative procedures for the correction of hammertoe, claw toe, and mallet toe: a literature review. Clin Podiatr Med Surg. 1996 Apr;13(2):211-20.
2. ACFAS Preferred Practice Guidelines Committee: Hammer Toe Syndrome. J Foot Ankle Surg. 1999 Mar-Apr;38(2):166-78.
3. Caughlin, MJ et al: Operative repair of the fixed hammertoe deformation. Foot Ankle Int. 2000 Feb;21(2):94-104.
4. Yu, GV, et al: Techniques of digital arthrodesis: revisiting the old and discovering the new. Clin Podiatr Med Surg. 2004 Jan;21(1):17-50.
5. Sgarlatto, TE, Tafuri, SA: Digital Implant Arthroplasty. Clin Podiatr Med Surg. 1996 Apr;13(2):255-62
4.