Heading

Przypadek

68-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i niedawno przebytym złamaniem biodra, w złym stanie funkcjonalnym, przybył z domu opieki z produktywnym kaszlem, dusznością i dreszczami trwającymi dwa dni. Tydzień temu zakończył pięciodniowy kurs cefaleksyny na zakażenie dróg moczowych. Jego parametry życiowe to: ciśnienie tętnicze 162/80 mm/Hg, temperatura 101,9°F, częstość oddechów 26 oddechów na minutę, saturacja tlenem 88% na powietrzu atmosferycznym. W prawym polu płucnym stwierdza się szorstki szmer oddechowy, a zdjęcie RTG klatki piersiowej ujawnia naciek w prawym płacie środkowym.

Pacjent zostaje przyjęty do szpitala z rozpoznaniem zapalenia płuc związanego z opieką zdrowotną. Jaka jest najlepsza antybiotykoterapia empiryczna u tego pacjenta?

Overview

Współczesna medycyna istnieje na kontinuum opieki, która jest dostarczana w wielu różnych ustawieniach. Pacjenci rutynowo otrzymują kompleksową opiekę medyczną w domu, w tym pielęgnację ran i infuzję dożylną antybiotyków. Ponadto wielu pacjentów regularnie kontaktuje się z systemem opieki zdrowotnej za pośrednictwem ośrodków hemodializ lub ośrodków rehabilitacji podostrej. W wyniku tych interakcji pacjenci są narażeni na kontakt z różnymi patogenami bakteryjnymi i są przez nie kolonizowani, co może prowadzić do różnych zakażeń.1

Chociaż pacjenci z zapaleniem płuc związanym z opieką zdrowotną (healthcare-associated pneumonia, HCAP) mogą prezentować się podobnie do pacjentów ze środowiskowym zapaleniem płuc (community-acquired pneumonia, CAP) – pacjenci z CAP zwykle prezentują zakażenie dolnych dróg oddechowych – to różnice w prawdopodobnych patogenach etiologicznych nakazują rozważenie zastosowania u tych pacjentów antybiotyków empirycznych o szerszym spektrum. Hospitalistki nadal będą odpowiedzialne za wybór początkowego schematu antybiotykoterapii dla tych pacjentów i muszą umieć rozpoznać ten proces chorobowy, aby móc go odpowiednio leczyć.

Wytyczne American Thoracic Society (ATS) i Infectious Diseases Society of America (IDSA) opublikowane w 2005 roku podkreślają, że niektóre kliniczne czynniki ryzyka HCAP są związane z częstszymi interakcjami i kontaktami z placówkami służby zdrowia.2 Te czynniki ryzyka ewoluują w czasie, obejmując stan funkcjonalny pacjenta, stosowanie antybiotyków w ostatnim czasie i stopień ciężkości klinicznej.

Przegląd danych

Różnice między HCAP a CAP

HCAP stanowi kategorię diagnostyczną zapalenia płuc stworzoną w celu odróżnienia pacjentów z zakażeniami wywołanymi przez inny mikrobiologiczny podzbiór bakterii, w tym możliwe organizmy wielolekooporne (MDR), od pacjentów z CAP. Jak dotąd dane z hodowli potwierdzają tę dychotomię.3,4

Kollef i współpracownicy przeprowadzili wieloośrodkowe, retrospektywne badanie kohortowe obejmujące 4543 pacjentów z bakteryjnym respiratorowym zapaleniem płuc z wynikiem dodatnim w hodowli w latach 2002-2003. W badaniu tym analizowano różnice bakteriologiczne między CAP a HCAP. W tym badaniu pacjenci z HCAP byli definiowani jako pacjenci, którzy zostali przeniesieni z innej placówki opieki zdrowotnej, byli długotrwale hemodializowani lub byli hospitalizowani w ciągu 30 dni z powodu niewentylacyjnego zapalenia płuc (VAP). Pacjenci z CAP zostali zdefiniowani jako pacjenci bez VAP i bez CAP.

Badanie wykazało, że częstość występowania Pseudomonas aeurginosa (25% HCAP vs. 17% CAP) i Staphylococcus aureus (46% vs. 25%), w tym metycylinoopornego Staphylococcus aureus (MRSA) (18% vs. 6%), była znacząco wyższa u pacjentów z HCAP niż u pacjentów z CAP. Dodatkowo odnotowano znamiennie niższą częstość zakażeń Streptococcus pneumoniae (5% vs. 16%) i Haemophilus influenza (5% vs. 16%).3

Jednoośrodkowa, retrospektywna analiza kohortowa 639 pacjentów przeprowadzona przez Micek i wsp. wykazała podobne różnice w posiewach między pacjentami z CAP i HCAP. W tym badaniu kryteria HCAP były zdefiniowane jako hospitalizacja w ciągu ostatniego roku, immunosupresja, pobyt w domu opieki lub hemodializa. Autorzy badania stwierdzili, że istotnie większy odsetek pacjentów z HCAP był zakażony MRSA (30% vs. 12%), Pseudomonas aeurginosa (25% vs. 4%) i innymi niefermentującymi pałeczkami Gram-ujemnymi (GNR) (10% vs. 2%). U pacjentów z HCAP ponownie odnotowano znamiennie mniej zakażeń S. pneumoniae (10% vs. 40%) i Haemophilus influenza (4% vs. 17%).

Oprócz wykazania różnic w bakteriologii CAP i HCAP, w badaniu Kollef oceniano również śmiertelność, długość pobytu i opłaty szpitalne. Śmiertelność w przypadku HCAP (19,8%) była podobna do śmiertelności w szpitalnym zapaleniu płuc (HAP) (18,8%) i w obu przypadkach była istotnie wyższa niż w przypadku CAP (10%). Długość pobytu i koszty szpitalne wzrosły w całym spektrum, od CAP do HCAP do HAP, z istotnymi różnicami pomiędzy każdym z nich.3

Wytyczne ATS/IDSA

W 2005 roku wspólny komitet ATS i ISDA zaktualizował swoje pierwotne wytyczne dotyczące szpitalnego zapalenia płuc z 1996 roku. Aktualizacja wytycznych objęła nową kategorię HCAP.2 Celem nr 1 tych wytycznych było położenie nacisku na wczesne i właściwe zastosowanie antybiotyków, a następnie dostosowanie schematu leczenia na podstawie danych z hodowli i danych klinicznych. W tym celu opracowano czynniki ryzyka HCAP na podstawie ekstrapolacji danych obserwacyjnych uzyskanych od pacjentów z HAP i VAP.5,6,7

Czynniki ryzyka podsumowano w tabeli 1 (patrz str. 19).2 Wytyczne nakazywały, aby identyfikacja któregokolwiek z tych czynników ryzyka u pacjentów z zapaleniem płuc w momencie przyjęcia do szpitala wskazywała na zwiększone ryzyko zakażenia drobnoustrojem MDR. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka powinni być zakwalifikowani do kategorii diagnostycznej HCAP.

Od momentu rozpoznania HCAP u pacjenta, wytyczne zalecały wykonanie posiewów z dolnych dróg oddechowych i rozpoczęcie antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania. Sugeruje się, aby właściwa antybiotykoterapia empiryczna była taka sama jak w przypadku HCAP. Schemat ten wymaga pokrycia dwoma lekami przeciwpseudomonowymi oraz środkiem o aktywności przeciw MRSA.

Zasadność wstępnego pokrycia dwoma lekami przeciwpseudomonowymi wynika z faktu, że pałeczki z rodzaju Pseudomonas mają wysoki wskaźnik oporności na wiele antybiotyków, a rozpoczęcie leczenia empirycznego dwoma lekami od początku zwiększa szanse na uzyskanie odpowiedniego pokrycia. Jest to ważne, ponieważ wykazano, że podanie odpowiednich antybiotyków w odpowiednim czasie zmniejsza śmiertelność w zakażeniach.8

Dodatkowe rozważania dotyczące empirycznego leczenia antybiotykami obejmują wrażliwość lokalnych danych mikrobiologicznych, a także wszelkie ostatnio stosowane u pacjenta schematy antybiotyków. Po zastosowaniu szerokiego zakresu antybiotykoterapii pierwotnej zalecano deeskalację w oparciu o wyniki posiewów z dolnych dróg oddechowych i poprawę stanu klinicznego.2

Ewolucja kryteriów diagnostycznych i empirycznej antybiotykoterapii

Od czasu opublikowania wytycznych ATS/IDSA z 2005 roku wyżej wymienione czynniki ryzyka HCAP zostały zakwestionowane, ponieważ nie zostały jeszcze potwierdzone w badaniach prospektywnych. Rosną obawy, że kryteria te mogą nie być wystarczająco swoiste i w związku z tym mogą skłaniać do leczenia zbyt wielu chorych szerszym spektrum antybiotyków, zwiększając tym samym prawdopodobieństwo rozwoju bakterii MDR.

W celu dalszej analizy kryteriów HCAP Poch i Ost napisali na początku tego roku przegląd danych dotyczących każdego z czynników ryzyka wymienionych w wytycznych ATS/IDSA; stwierdzili oni znaczną heterogenność w wielkości ryzyka zakażeń MDR dla tych kryteriów.9 Autorzy dokonali również przeglądu badań dotyczących innych czynników ryzyka zakażeń MDR u pacjentów przebywających w domach opieki lub chorujących na CAP. Zaproponowali oni, aby takie dodatkowe czynniki, jak ryzyko specyficzne dla pacjenta (w tym stan funkcjonalny i wcześniejsza ekspozycja na antybiotyki) oraz ryzyko kontekstowe (w tym stosunek liczby pielęgniarek do liczby pacjentów) zostały ocenione i ewentualnie włączone do kryteriów.

Spośród wszystkich pacjentów spełniających kryteria HCAP najlepiej przebadano mieszkańców domów opieki. Loeb i wsp. poszukując sposobu na zmniejszenie liczby hospitalizacji mieszkańców domów opieki, wykazali, że pacjentów, którzy zachorowali na zapalenie płuc (według definicji HCAP zawartej w wytycznych), można skutecznie leczyć ambulatoryjnie jednym antybiotykiem.10 W tym randomizowanym badaniu kontrolowanym 680 pacjentów, wszystkich z HCAP, leczono doustną lewofloksacyną w domu opieki lub przyjmowano do szpitala. Nie stwierdzono istotnych różnic w śmiertelności (8% vs. 9%) i jakości życia między obiema grupami. Ponadto analiza danych z lat 80. XX wieku wykazała, że zapalenie płuc nabyte w domu opieki można skutecznie leczyć pojedynczymi lekami.11,12

Aby odpowiedzieć na niektóre pytania dotyczące HCAP, zebrano krajowych liderów w dziedzinie chorób zakaźnych, którzy odpowiedzieli na kilka pytań dotyczących HCAP.13 Jedno z pytań dotyczyło zalecanego empirycznego pokrycia HCAP. Biorąc pod uwagę wyżej wymienione badania przeprowadzone u pacjentów domów opieki, nie było zgody co do konieczności empirycznego leczenia wszystkich chorych na HCAP antybiotykami o szerokim spektrum działania. W związku z tym zaproponowano inną ocenę czynników ryzyka zakażeń MDR (patrz tab. 2, str. 20) i osiągnięto konsensus, którego wynikiem są obecne zalecenia. W aktualnych wytycznych stwierdza się, że po spełnieniu przez pacjenta kryteriów HCAP, jeśli występują u niego dodatkowe czynniki ryzyka MDR, zaleca się szerokie pokrycie antybiotykami; jeśli jednak nie stwierdza się dodatkowego ryzyka MDR, można zastosować bardziej konserwatywne, węższe pokrycie (patrz tab. 3, s. 31).13

Dodatkowe rozważania

Potrzebne są dalsze badania w celu dopracowania i walidacji szczegółowych kryteriów diagnostycznych HCAP, a także czynników ryzyka zakażeń MDR. Ponadto, zgodnie z aktualnymi zaleceniami, posiewy z dolnych dróg oddechowych należy wykonywać u wszystkich chorych z zapaleniem płuc, a antybiotykoterapię miareczkować w zależności od wyników. Praktyka ta wydaje się jednak mało rozpowszechniona. Potrzeba więcej danych, aby lepiej ukierunkować leczenie po rozpoczęciu empirycznej antybiotykoterapii bez danych z posiewów, a opierając się na parametrach klinicznych.

Powrót do przypadku

Ten pacjent spełniał wstępne kryteria HCAP, ponieważ był rezydentem domu opieki, Ponadto stwierdzono u niego dodatkowe czynniki ryzyka MDR (zły stan funkcjonalny i niedawny kurs antybiotyków). W związku z tym pobrano posiewy z dolnych dróg oddechowych, włączono tlen uzupełniający i podano piperacylinę/tazobaktam plus lewofloksacynę i wankomycynę (z uwzględnieniem lokalnych wzorców oporności). Stan kliniczny pacjenta uległ poprawie w ciągu następnych dwóch dni. W posiewach plwociny wyhodowano Pseudomonas aeuroginosa, który był wrażliwy na piperacylinę/tazobaktam, ale oporny na lewofloksacynę.

Wankomycyna i lewofloksacyna zostały odstawione, a pacjent był leczony siedmiodniowym kursem piperacyliny/tazobaktamu.

Dolna linia

W przypadku dorosłych, którzy zgłaszają się z zapaleniem płuc w środowisku, należy zwrócić szczególną uwagę na pewne elementy wywiadu, aby określić, czy mają HCAP.

Pacjenci, u których występuje HCAP, mogą odnieść korzyści z zastosowania antybiotyków empirycznych o szerokim spektrum działania, co według aktualnego konsensusu ekspertów zależy od dalszych czynników ryzyka zakażeń MDR. TH

Dr Rohde jest hospitalistą wydziału medycyny na Uniwersytecie Michigan w Ann Arbor.

1. Jernigan JA, Pullen AL, Flowers L, Bell M, Jarvis WR. Prevalence of and risk factors for colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus at the time of hospital admission. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24(6):409-414.
2. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.
3. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest. 2005;128(5):3854-3862.
4. Micek ST, Kollef KE, Reichley RM, Roubinian N, Kollef MH. Health care-associated pneumonia and community-acquired pneumonia: a single-center experience. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(10):3568-3573.
5. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(7):867-903.
6. Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodríguez-Roisin R, Augustí-Vidal A. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest. 1988;93(2):318-324.
7. Lim WS, Macfarlane JT. A prospective comparison of nursing home acquired pneumonia with community acquired pneumonia. Eur Respir J. 2001;18(2):362-368.
8. Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2000;31 Supple 4:S131-S138.
9. Poch DS, Ost DE. What are the important risk factors for healthcare-associated pneumonia? Semin Respir Crit Care Med. 2009;30(1):26-35.
10. Loeb M, Carusone SC, Goeree R, et al. Effect of clinical pathway to reduce hospitalizations in nursing home residents with pneumonia: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;295(21):2503-2510.
11. Peterson PK, Stein D, Guay DR, et al. Prospective study of lower respiratory tract infections in an extended-care nursing home programme: potential role of oral ciprofloxacin. Am J Med. 1988;85(2):164-171.
12. Trenholme GM, Schmitt BA, Spear J, Gvazdinskas LC, Levin S. Randomized study of intravenous/oral ciprofloxacin versus ceftazidime in the treatment of hospital and nursing home patients with lower respiratory tract infections. Am J Med. 1989(5A);87:116S-118S.
13. Kollef MH, Morrow LE, Baughman RP, et al. Healthcare-associated pneumonia (HCAP): a critical appraisal to improve identification, management and outcomes-proceedings of the HCAP summit. Clin Infect Dis. 2008;46 Suppl 4:S296-S334.
14. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Badania nad chorobami u osób starszych. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA. 1963;185:914-919.
15. El Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Bhora M, Berbary E. Indicators of potentially drug-resistant bacteria in severe nursing home-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2004;39(4):474-480.

Jeśli jesteś zainteresowany dołączeniem do naszego programu zaangażowania czytelników, wyślij e-mail do redaktora Jasona Carrisa na adres.