Heading

Słowa kluczowe

Węzły chłonne; nowotwory; ciała przyaortalne; trzustka; chirurgia

Stan węzłów chłonnych jest krytycznym czynnikiem prognostycznym u chorych na raka głowy trzustki. Jako pierwsze zajęte są węzły okołoaortalne. Węzły chłonne okołotrzustkowe są zajęte później, poprzez sieć limfatyczną otaczającą tętnice trzustkowo-dwunastnicze tylne, krezkowe górne i wątrobowe wspólne. Zajęcie węzłów chłonnych przyaortalnych jest uważane za M1 w TNM oraz w klasyfikacji raka trzustki według Japanese Pancreas Society. Częstość występowania dodatnich węzłów chłonnych przyaortalnych u pacjentów z rakiem głowy trzustki nie jest dobrze określona, ale w opublikowanych seriach waha się od 11 do 26% i jest jeszcze wyższa, gdy guz jest umiejscowiony w wyrostku robaczkowym. Pacjenci z dodatnimi węzłami chłonnymi okołoaortalnymi mają gorsze przeżycie, ale znaczenie prognostyczne tego stanu nie zostało jednoznacznie ustalone w literaturze.

Najlepsza strategia postępowania z węzłami chłonnymi okołoaortalnymi podczas operacji raka głowy trzustki jest kontrowersyjna.Standardowa limfadenektomia w przypadku pankreatoduodenektomii została zdefiniowana przez International Study Group on PancreaticSurgery (ISGPS) i obejmuje stacje węzłów chłonnych 5, 6, 8a,12b1, 12b2, 12c, 13 a, 13b, 14 a, 14b, 17 a i 17 b.ISGPS nie zaleca rutynowej resekcji węzła chłonnego nr 16 (węzeł chłonny okołoaortalny), nie osiągnięto również konsensusu w sprawie węzła chłonnego nr 16b1 . ISGPS zaleca wybiórcze usunięcie podejrzanego węzła chłonnego poza obszarem resekcji za pomocą mrożonego wycinka. Ze swojej strony Chinese Study Group of PancreaticCancer sugeruje resekcję węzła chłonnego 16 (16a2i 16b1), jeśli nie jest on zajęty .

Przedoperacyjne rozpoznanie zajęcia węzłów chłonnych okołoaortalnych jest trudne. W literaturze nie ma zgodności co do najlepszego sposobu rozpoznania dodatniego węzła chłonnego okołoaortalnego. Zazwyczaj chirurdzy zmuszeni są do podejmowania decyzji śródoperacyjnie. Po wykonaniu manewru Kochera ocenia się okolicę aortalno-zastawkową, a w przypadku uwidocznienia lub wyczucia palpacyjnego węzła pozornie dodatniego, dokonuje się jego resekcji. Dobrą opcją może być pobranie próbek węzłów chłonnych pozaaortalnych i śródoperacyjne badanie histologiczne, a niektórzy autorzy podają czułość na poziomie 70% .

Najbardziej akceptowanym postępowaniem w przypadku podejrzenia dodatniego węzła chłonnego pozaaortalnego jest wykonanie resekcji i ocena śródoperacyjna. Jeżeli węzeł chłonny paraaortalny jest ujemny, przystępujemy do pankreatoduodenektomii, natomiast jeżeli jest dodatni, mamy dwie możliwości: albo przerywamy operację, uzasadniając to tym, że dodatni węzeł paraaortalny jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do resekcji trzustki, albo dokończamy pankreatoduodenektomię .

Wielu autorów uważa, że należy przerwać operację ze względu na bardzo złe rokowanie u chorych z dodatnimi węzłami paraaortalnymi. Mediana czasu przeżycia po pankreatoduodenektomii z dodatnimi węzłami chłonnymi paraaortalnymi wynosi od 5 do 17 miesięcy; przeżycie wolne od choroby szacuje się na zaledwie 6 miesięcy, dwuletnie przeżycie waha się od 0 do 18%, a trzyletnie od 0 do 11%. Doi i wsp. podali, że 84% operowanych chorych z dodatnimi węzłami chłonnymi paraaortalnymi zmarło w ciągu roku. Dane te są bardzo podobne do tych odnotowanych u pacjentów z nieresekcyjnym rakiem trzustki, którzy otrzymali chemioterapię lub opiekę paliatywną; dlatego wielu chirurgów uważa, że należy rozważyć inne strategie nieoperacyjne u pacjentów z dodatnimi węzłami chłonnymi okołoaortalnymi.

Niektórzy chirurdzy zauważyli wyraźny związek między dodatnimi węzłami chłonnymi paraaortalnymi a złym rokowaniem, ale opublikowane serie ujawniły, że dodatnie węzły chłonne paraaortalne nie są niezależnym czynnikiem prognostycznym, a dane te pochodzą z badań retrospektywnych. W rzeczywistości niektóre badania sugerują, że podgrupa pacjentów z dodatnimi węzłami chłonnymi paraaortalnymi może odnieść korzyści z resekcji. Czynniki związane z lepszym rokowaniem u tych chorych z guzami resekcyjnymi i dodatnimi węzłami chłonnymi paraaortalnymi to: wskaźnik węzłów chłonnych <0,25, niski poziom markerów nowotworowych i wielkość guza <3 cm. Sho i wsp. uzyskali lepsze wyniki u pacjentów z dodatnimi węzłami chłonnymi paraaortalnymi niż inne serie, prawdopodobnie dzięki nowej chemioterapii adjuwantowej .

W podsumowaniu, pacjenci z rakiem głowy trzustki i dodatnimi węzłami chłonnymi paraaortalnymi mają wyraźnie gorsze rokowanie. Chociaż ISGPS definiuje stacje węzłów chłonnych, które powinny być uwzględnione w standardowej limfadenektomii przy pankreatoduodenektomii, nie ma zgody co do tego, co należy zrobić z węzłem chłonnym nr 16 podczas pankreatoduodenektomii. Zazwyczaj chirurg, który stwierdza dodatni węzeł chłonny okołoaortalny, przerywa operację, ale może istnieć niewielka, jak dotąd nieokreślona grupa chorych, u których resekcja może przynieść korzyść. Prospective randomized clinicaltrials are needed to explore this interesting topic further.

Conflict of Interest

Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.

1. Paiella S, Sandini M, Gianoti L, Butturini G, Salvia R, Bassi C. Theprognostic impact of para-aortic lymph node metastasis in pancreaticcancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol 2016;42:616-624.
2. Liu C, Lu Y, Luo G, Cheng H, Guo M, Liu Z, et al. Which patients withpara-aortic lymph node (LN16) metastasis will truly benefit from curativepancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer. Oncotarget 2016;20:29177-29186.
3. Liu C, Chen R, Chen Y, Fu D, Hong D, Hao J, et al. Should a standardlymphadenectomy during pancreatoduodenectomy exclude para-aorticlymph node for all cases of resectable pancreatic head resection? Aconsensus statement by the Chinese Study Group for Pancreatic Cancer(CSPAC). Int J Oncol 2015; 47:1512-1516.
4. Tol JA, Gouma DJ, Bassi C. Dervenis C, Montorsi M, Adhama M, etal. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreaticductal adenocarcinoma, a consensus statement by the InternationalStudy Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2014; 156:591-600.
5. Schwarz L, Lupinacci RM, Svrcek M, Lesurtel M, Bubenheim M,Vuarnesson H, et al. Para-aortic lymph node sampling in pancreatic headadenocarcinoma. Br J Surg 2014; 101:530-538.
6. Sho M, Murakami Y, Motoi F, Satoi S, Matsumoto I, Kawai M et al.Postoperative prognosis of pancreatic cancer with para-aortic lymphnode metastasis: a multicenter study on 822 patients. J Gastroenterol2015; 50:694-702.
7. Lin J, Zhang X, Kou J, Fa H, Zhang X, Dai Y, He Q. Analiza czynników prognostycznych dla raka głowy trzustki w zależności od węzła chłonnego para-aortalnego.Cancer Med 2016; 5:2701-2707.
8. Doi R, Kami K, Ito D, Fujimoto K, Kawaguchi Y, Wada M, et al.Prognostic implication of para-aortic lymph node metastasis in resectablepancreatic cancer. World J Surg 2007; 31:147-154.

.