PORADNIK CHIRURGICZNY: Naprawa skaleczeń i drenaż ropni to dwie z najczęściej wykonywanych procedur w pilnej opiece. Prawidłowe kodowanie wymaga zrozumienia, jakie elementy są dołączone do procedury chirurgicznej, udokumentowania diagnozy, lokalizacji i rozmiaru rany lub ropnia oraz zastosowanej techniki chirurgicznej.
Sarah Todt, RN, CPC, CEDC, CPMA jest dyrektorem ds. edukacji dostawców w LogixHealth. Deborah A. Wilson, RN, CPC, CEDC jest Associate Director of Provider Education w LogixHealth.
Opieka świadczona w warunkach pilnej opieki wykracza daleko poza ocenę i zarządzanie. Na przykład, zabiegi w obrębie układu kostno-stawowego, niezależnie od tego, czy są konieczne ze względu na stan zdrowia, czy uraz, są jednymi z najczęściej wykonywanych w ośrodkach pilnej opieki. W celu uzyskania odpowiedniego zwrotu kosztów, operatorzy muszą zapewnić, że opis stanu, jak również zastosowana technika zabiegowa, są zgłaszane dokładnie.
Wytyczne dla procedur chirurgicznych
Gdy kod proceduralny jest zgłaszany, konieczne jest zrozumienie, co jest zawarte w pakiecie chirurgicznym. Instrukcje CPT® dla procedur chirurgicznych wymieniają składniki, które są uważane za połączone i nie mogą być zgłaszane oddzielnie. Obejmują one znieczulenie miejscowe, w tym blokadę cyfrową, a także natychmiastową opiekę pooperacyjną i typową opiekę pooperacyjną. Instrukcje dopuszczają również usługę oceny i zarządzania „po podjęciu decyzji o operacji”. Ocena i zarządzanie usługą może być odpowiednie, oprócz procedury chirurgicznej w pilnej opiece, gdy konieczność medyczna jest spełniona.
Infekcje skóry są częstą skargą w pilnej opiece i podstawowej opiece ustawienia. Kiedy infekcje te przekształcają się w ropień – gromadzenie się ropy ze zlokalizowanego zakażenia skóry i tkanki podskórnej, które może prowadzić do zniszczenia tkanki – świadczeniodawca może być zmuszony do wykonania nacięcia i drenażu. Pacjenci mogą występować z niewielkim ropniem, wieloma ropniami lub złożonymi ropniami.
Leczenie ropni może być różne, w zależności od lokalizacji i ciężkości zakażenia. Sposoby leczenia obejmują proste nakłucie, nacięcie z nawadnianiem, rozbicie lokalizacji i pakowanie lub umieszczenie drenu. Właściwe przypisanie kodu zależy od lokalizacji i techniki. Świadczeniodawcy powinni być świadomi opisów kodów procedur, aby upewnić się, że dokumentacja procedury pozwala na dokładne ujęcie usługi. Jak zawsze, ostateczna diagnoza powinna zawierać specyfikę odzwierciedlającą stan.
W przypadku mniejszych ropni, lekarz może po prostu aspirować płyn za pomocą strzykawki i igły; byłoby to dokładnie reprezentowane przez kod CPT 10160, Aspiracja punkcyjna ropnia, krwiaka, pęcherzyka lub torbieli.
Większe i skomplikowane ropnie będą wymagały bardziej inwazyjnych zabiegów. Nacięcie i drenaż tkanek podskórnych może być zgłaszane jako procedury „proste” lub „skomplikowane”. Proste procedury będą zgłaszane z CPT 10060, nacięcie i drenaż ropnia (np. karbunkuł, ropne zapalenie stawów, skórny lub podskórny ropień, torbiel, furuncle, lub paronychia); proste lub pojedyncze. Procedury te obejmują znieczulenie miejscowe i proste nacięcie pojedynczego ropnia.
Gdy wiele ropni są leczone, lub jeśli jest bardziej skomplikowana procedura, usługa będzie zgłaszane z CPT 10061, nacięcie i drenaż ropnia (np. carbuncle, ropne zapalenie stawów, skórne lub podskórne ropień, torbiel, furuncle, lub paronychia); skomplikowane lub wiele. Procedury te często obejmują większe ropnie, które wymagają nawadniania i/lub sondowania w celu rozbicia lokalizacji oraz pakowania lub umieszczenia drenu w celu promowania ciągłego drenażu.
Istnieją dodatkowe kody nacięć i drenażu oparte na innych zaangażowanych lokalizacjach anatomicznych. Na przykład, nacięcie i drenaż ropnia pilonidalnego (zbiór ropny, który wygląda jak duży pryszcz w centrum pleców, tuż nad pośladkami) może być zgłaszany jako prosty lub skomplikowany. CPT 10080, Nacięcie i drenaż torbieli pilonidalnej; proste reprezentuje najbardziej typowe zgłaszane leczenie.
Procedura powikłana, 10081, Nacięcie i drenaż torbieli pilonidalnej; powikłane, ma pewne specyficzne wymagania dotyczące leczenia, w tym marsupializację, zbliżenie brzegów rany i/lub pierwotne zamknięcie; nie jest to jednak typowo zgłaszane w warunkach pilnej opieki.
Rejestr powinien zawsze wyraźnie ilustrować wykonaną procedurę i wszelkie powikłania, aby zapewnić prawidłowe przypisanie kodu.
Przypisanie odpowiedniego kodu do nacięcia i drenażu palca może być wyzwaniem nawet dla doświadczonego kodera. Nacięcie i drenaż ropni palca, które obejmują boczny aspekt paznokcia, są zgłaszane za pomocą kodów nacięcia tkanki podskórnej i drenażu, jak opisano powyżej. Gdy ropień obejmuje głębszą strukturę, taką jak opuszka tłuszczowa palca, reprezentowana jest inna usługa. Kod CPT 26010, Drenaż ropnia palca; prosty reprezentuje ten typ procedury. Kod CPT 26011, Drenaż ropnia palca; powikłany (np. felerny) powinien być zgłaszany w przypadku bardziej skomplikowanych ropni lub felernych, które wymagają oczyszczenia lub irygacji w celu leczenia.
Procedury w obrębie narządów wewnętrznych w przypadku urazów
Obrażenia należą do najczęstszych urazów, które wymagają procedury w warunkach pilnej opieki. Istnieje wiele kodów procedur dla napraw ran, w zależności od lokalizacji, rozmiaru i techniki. Szczegółowa dokumentacja rany i naprawy jest niezbędna do określenia odpowiedniego kodu naprawy.
Naprawy zranień są podzielone na trzy kategorie: proste, pośrednie i złożone (jak wyjaśniono w punkcie Naprawy zranień, poniżej); kategorie te są dalej podzielone według długości i grup anatomicznych. Książka CPT zawiera jasne instrukcje, jak stosować te kody.
Raprawy zranień
Pierwszym typem naprawy zranień jest prosta naprawa rany, która odnosi się do ran wymagających tylko jednowarstwowego zamknięcia naskórka lub skóry właściwej. Głębsze struktury nie są zaangażowane. Rany wymagające wielowarstwowego zamknięcia tkanki podskórnej i powięzi pozamięśniowej, oprócz zamknięcia naskórka lub skóry właściwej, są określane jako rany pośrednie. Rany silnie zanieczyszczone, wymagające rozległego oczyszczenia lub usunięcia cząstek stałych i zamknięcia jednowarstwowego również stanowią naprawę pośrednią.
Złożona naprawa wymaga dodatkowych czynności wykraczających poza naprawę pośrednią i zazwyczaj obejmuje rewizję blizny, podważenie, założenie stentów lub szwów retencyjnych. Złożone naprawy mogą również obejmować tworzenie ubytków do naprawy. Lekarz może opisać naprawę rany jako złożoną, podczas gdy w rzeczywistości procedura odpowiada tylko prostej lub pośredniej naprawie. Zastosowana technika powinna być wyraźnie udokumentowana.
PrzypisanieCPT do naprawy wielokrotnej rany zależy zarówno od jej złożoności, jak i lokalizacji anatomicznej. Wielokrotne rany tego samego typu i o tej samej lokalizacji anatomicznej są zgłaszane z pojedynczym kodem naprawy. Długości ran są sumowane w celu określenia długości i odpowiedniego kodu. Wielokrotne rany o różnej złożoności lub różnej lokalizacji anatomicznej są zgłaszane z oddzielnymi kodami.
Naprawa otwartej rany (rany) często obejmuje proste podwiązanie naczyń krwionośnych lub może wymagać prostej eksploracji w celu oceny naczyń krwionośnych, nerwów lub ścięgien. Czynności te są uważane za nieodłącznie związane z procedurą i nie podlegają osobnemu zgłoszeniu.
Dostawcy powinni być świadomi procedur, które mogą być zgłaszane i rozumieć ważne elementy, które należy udokumentować. Aby zgłosić procedurę chirurgiczną, świadczeniodawca musi wyraźnie udokumentować stopień i zakres świadczonej usługi. Przejrzysta dokumentacja pozwoli na dobrą komunikację i odpowiednią wycenę usług.