Vol. 14 -Issue 1 – Page 12
CCS Prep!
Procedural Coding of the Insertion of Central Venous Access Procedures: CPT vs. ICD-9-CM
Przygotowane przez personel HSS Inc.
Najprościej mówiąc, cewnikowanie żył jest sposobem uzyskiwania dostępu do żył. Cewnik lub urządzenie centralnego dostępu żylnego jest używane do dostarczania leków, płynów dożylnych lub uzyskiwania próbek krwi. Cewniki centralnego dostępu żylnego i urządzenia centralnego dostępu żylnego (VADs) to dwie różne metody cewnikowania żył. Właściwe kodowanie proceduralne centralnych cewników żylnych i centralnych urządzeń żylnych (CVD) jest nieco problematyczne dla wielu koderów. Wynika to po części z terminologii używanej przez lekarzy przy opisywaniu wprowadzanych cewników i urządzeń. Niektórzy lekarze używają terminu „urządzenie dostępu naczyniowego” w odniesieniu do każdego rodzaju centralnego cewnikowania żył, nie podając odpowiednich informacji co do dokładnego rodzaju wprowadzonego urządzenia, czy jest to nieprzelotowy lub tunelowy centralny cewnik żylny, czy też wprowadzenie tunelowego, wszczepialnego, częściowo lub całkowicie, centralnego VAD, jak określono w Coding Clinic i CPT Assistant. Ponadto, lekarz nie zawsze może udokumentować, czy miejsce wprowadzenia jest centralne czy obwodowe. Ten brak precyzyjnej dokumentacji dla procedur powoduje zamieszanie i frustrację po stronie kodera. W tym artykule wyjaśnione zostaną procedury i związane z nimi kody zakładania dożylnych cewników centralnego dostępu żylnego lub urządzeń, zarówno z perspektywy CPT, jak i ICD-9-CM.
Cewniki centralnego dostępu żylnego lub linie centralne, jak są one również znane, umieszcza się w dużych żyłach, takich jak żyły podobojczykowe lub szyjne. Żyły te znajdują się w szyi lub klatce piersiowej. Istnieje inny rodzaj centralnego cewnika żylnego, który jest wprowadzany obwodowo w ramieniu lub górnej części nogi. Jest on nazywany cewnikiem centralnym wprowadzanym obwodowo, lub PICC. Obwodowe cewniki żylne są wprowadzane do żył powierzchownych, zazwyczaj w ramionach, nogach, stopach lub głowie. Zazwyczaj zakładanie obwodowego cewnika żylnego wykonuje pielęgniarka przy łóżku pacjenta. Aby cewnik można było uznać za linię centralną, musi on kończyć się w żyle podobojczykowej, ramienno-głowowej, pachwinowej lub biodrowej albo w miejscu połączenia jednej z tych żył z żyłą główną górną lub dolną.
Cewniki naczyniowe znane są również jako wszczepialne urządzenia CVD, wszczepialne urządzenia naczyniowe lub VAD, wszczepialne porty dostępu żylnego oraz całkowicie wszczepialne urządzenia dostępu naczyniowego (TIVAD). Urządzenie dostępu naczyniowego jest wszczepiane do organizmu w celu zapewnienia łatwego dostępu do układu naczyniowego. VAD są zaprojektowane tak, aby zapewnić długotrwały, powtarzalny dostęp do układu naczyniowego bez traumy związanej z wielokrotnym wkłuwaniem igły. Pacjenci wymagający całkowitego żywienia pozajelitowego (TPN), chemioterapii, dializy, itp. są dobrymi kandydatami do tych urządzeń.
Całkowicie wszczepiony VAD, znany również jako port, składa się z dwóch części, portu iniekcyjnego, który wygląda jak mały kapelusz i sterylnego systemu cewników. Wstawienie tego portu jest procedurą operacyjną. Jest to kolejna wskazówka dla kodera, aby szukać w kodowaniu wszczepialnego CVD, raportu operacyjnego. Sam cewnik jest umieszczany raczej w centralnych, dużych, głębokich żyłach, takich jak podobojczykowa i szyjna, niż w żyłach obwodowych, a następnie tunelowany przez tkankę podskórną. Ta technika tunelowania jest kolejną bardzo ważną wskazówką dla kodera przy określaniu właściwego kodu do przypisania. Cewnik jest następnie zakotwiczany w tkance podskórnej lub poniżej niej. W ten sposób cewnik jest całkowicie osadzony. Po wprowadzeniu cewnika chirurg wykonuje pod skórą niewielką przestrzeń zwaną „kieszonką”, w której umieszcza się port. Miejsce to znajduje się zwykle w okolicy klatki piersiowej, ale może być również na ramieniu. Cewnik jest następnie podłączany do portu, a port jest zaszywany na swoim miejscu. Następnie kieszeń jest zamykana. Dostęp do portu można uzyskać przezskórnie, w razie potrzeby, za pomocą igły niezacinającej, takiej jak Huber lub Angiocath. Niektóre przykłady wszczepialnych portów dostępu żylnego to Medi-port, Port-a-cath, Infus-a-port, P.A.S. Port i Groshong port.
Innym rodzajem VAD jest częściowo wszczepiany VAD, który składa się z tunelowanego cewnika, dłuższego niż zwykły cewnik żylny, ponieważ musi sięgać od poziomu poniżej sutka do okolicy podobojczykowej. Jego umieszczenie jest również zabiegiem operacyjnym, podobnie jak w przypadku całkowicie wszczepialnego portu. Cewnik jest zwykle wprowadzany do żyły podobojczykowej tuż pod obojczykiem lub do żyły szyjnej wewnętrznej na szyi. Następnie tuneluje się go przez tkankę podskórną, wyprowadza na zewnątrz i zazwyczaj przyszywa do skóry. Dostęp do żyły jest przez sam koniec cewnika. Tworzenie tego tunelu jest specyficznym i odrębnym krokiem chirurgicznym, a nie prostym nacięciem skóry z poszerzeniem przewodu. Ten etap tworzenia tunelu jest bardzo ważną wskazówką dla kodera przy określaniu właściwego kodu do użycia. Przykładami częściowo implantowanych VAD, tunelowanych cewników są Hickman, Broviac, Leonard i Ventra.
Podsumowując, istnieją dwa rodzaje VAD: jeden całkowicie implantowany i drugi częściowo implantowany. Oba typy VAD zostały zaprojektowane w celu zapewnienia powtarzalnego dostępu do układu naczyniowego bez urazów i komplikacji związanych z wielokrotnym nakłuwaniem żył. Podobnie jak zwykłe cewniki żylne, gdy nie są używane, VAD są przepłukiwane roztworem soli fizjologicznej lub heparyny w celu utrzymania drożności. Jednakże, w przeciwieństwie do prostych cewników, VAD mogą być pozostawione na miejscu przez tygodnie lub miesiące, a nie dni. VAD są zazwyczaj zakładane pacjentom, którzy wymagają długotrwałego dostępu w celu zastosowania chemioterapii, całkowitego żywienia pozajelitowego (TPN) lub pobierania krwi. Pacjenci ci mają zazwyczaj osłabiony układ odpornościowy, co predysponuje ich do zwiększonej częstości występowania infekcji. VAD zapewniają niezbędny dostęp naczyniowy przy minimalnej manipulacji i ponownym wprowadzeniu, co zmniejsza ryzyko infekcji. Całkowicie zaimplantowane urządzenie nazywane jest portem, natomiast urządzenie częściowo zaimplantowane to cewnik tunelowy. Obie procedury są procedurami operacyjnymi i są przeprowadzane na sali operacyjnej, w gabinecie radiologii interwencyjnej lub w specjalnym pokoju zabiegowym.
W roku 2004 CPT dostarczył nowe, odrębne kody dla procedur nietunelizowanego i tunelizowanego centralnego dostępu żylnego. Dlatego początkowe słowa, na których należy się skupić podczas kodowania wprowadzania procedur centralnego dostępu żylnego to „nietunelizowany” i „tunelizowany”. Następnym słowem kluczowym jest cewnik lub urządzenie. Cewnik nieprzelotowy centralnego dostępu żylnego może być umieszczony centralnie lub obwodowo, z innym zestawem kodów przypisanych w zależności od miejsca wprowadzenia, centralnego lub obwodowego, jak również w zależności od wieku pacjenta. Nietunelizowane, centralnie umieszczone cewniki dostępu żylnego oraz nietunelizowane, obwodowo wprowadzone centralne cewniki żylne nie będą posiadały portu ani pompy. Nowe kody to: 36555 (założenie centralnego cewnika do żył centralnych nietunelizowanego, poniżej 5 roku życia), oraz kod 36556 dla wieku 5 lat i starszych. Zakładanie nieprzelotowego, obwodowo wprowadzanego centralnego cewnika żylnego, czyli PICC, jest również podzielone według wieku. Nowe kody to 36568 (zakładanie nieprzelotowego, obwodowo wprowadzanego centralnego cewnika żylnego, bez portu podskórnego lub pompy, poniżej 5 roku życia) i 36569 dla wieku 5 lat i starszych.
CPT podał również nowe kody dla zakładania tunelowanych centralnych VAD, niezależnie od tego, czy są to cewniki czy urządzenia, jak również dla obwodowo wprowadzanych centralnych VAD. Kody tunelowych centralnych cewników żylnych są podzielone według wieku. Kod dla założenia tunelizowanego centralnego cewnika żylnego, bez portu podskórnego lub pompy, w wieku poniżej 5 lat to 36557, a kod 36558 dla wieku 5 lat i starszych. Istnieje pięć nowych kodów dla centralnie wprowadzanych centralnych VAD, z których każdy różni się kwalifikacją. Kody dla tunelowanego, centralnie wprowadzanego centralnego VAD z portem podskórnym są podzielone według wieku. Kod dla wszczepienia tunelowanego CVD z pompą jest samodzielnym kodem i nie jest podzielony według wieku. Dodatkowo, dwa nowe kody dla zakładania cewników typu Tesio, gdzie tunelowy centralnie wprowadzony VAD wymaga dwóch cewników przez dwa oddzielne miejsca dostępu żylnego, są kwalifikowane przez użycie lub brak portu podskórnego lub pompy. Nie są one rozgraniczone ze względu na wiek. Dodatkowo pojawiły się dwa nowe kody dla obwodowo wprowadzanych centralnych VAD, z portami podskórnymi, ponownie podzielone według wieku pacjenta.
Kod 36560 dotyczy wprowadzenia tunelowanego centralnie wprowadzanego centralnego VAD z portem podskórnym, poniżej 5 roku życia, a kod 36561 dotyczy wieku 5 lat lub starszego. Kod 36563 jest dla wszczepienia tunelowanego, centralnie wprowadzonego centralnego VAD z pompą podskórną. Kod 36565 oznacza wszczepienie tunelowanego, centralnie wprowadzonego centralnego VAD, wymagającego dwóch cewników przez dwa oddzielne miejsca dostępu żylnego, bez portu podskórnego lub pompy (np. cewnik typu Tesio), a kod 36566 oznacza to samo, ale z portem podskórnym (portami podskórnymi). Nowe kody dla wszczepienia obwodowo wprowadzanego centralnego VAD, z portem podskórnym, w wieku poniżej 5 lat to 36570, a 36571 dla wieku 5 lat i starszych. Należy pamiętać, że jeśli używa się terminu urządzenie, to port jest nieodłącznym elementem tej definicji.
Podsumowując, centralnie wprowadzane cewniki do żył centralnych mogą być nietunelizowane lub tunelizowane. Mogą być umieszczone u pacjentów poniżej 5 roku życia lub wieku 5 lat i starszych. Centralnie umieszczone cewniki, zarówno nieprzelotowe, jak i tunelowe, nie posiadają portu podskórnego ani pompy. Jeśli centralnie założone cewniki do żył centralnych są tunelowane, są one również znane jako częściowo implantowane urządzenia dostępu naczyniowego. Urządzenia centralnego dostępu żylnego są wprowadzane przy użyciu techniki tunelowania. Są one również znane jako VAD. Kody dla urządzenia do centralnego dostępu żylnego z portem podskórnym są zróżnicowane ze względu na wiek pacjenta. Kod dla centralnego VAD z pompą podskórną nie jest, istnieje tylko jeden kod dla tej procedury. Kody dla wprowadzenia CVD wymagającego dwóch cewników przez dwa oddzielne miejsca dostępu żylnego (np. cewniki typu Tesio) są różnicowane na podstawie braku lub obecności portu podskórnego lub pompy, bez kwalifikacji wiekowej. Peryferyjnie wprowadzane centralne cewniki żylne są nieprzelotowe, nie posiadają portu ani pompy i są umieszczane u pacjentów poniżej 5 roku życia lub w wieku 5 lat i starszych. Peryferyjnie wprowadzane CVD mogą mieć port i są umieszczane u pacjentów w wieku poniżej 5 lat lub w wieku 5 lat i starszych.
ICD-9-CM zapewnia prostsze podejście do kodowania wprowadzania centralnych cewników żylnych i VAD. W przypadku zakładania całkowicie lub częściowo wszczepialnego urządzenia VAD, podaje jeden kod, 86.07, (Insertion of totally implantable vascular access device ). Podaje tylko dwa kody dla zakładania centralnych cewników żylnych, kod 38.93 dla cewnikowania żył, gdzie indziej niesklasyfikowanego, oraz kod 38.95 dla cewnikowania żył do dializy nerkowej. ICD-9-CM wymaga dodania kodu 38.94, odcięcie żyły, jeśli takie podejście zostanie zastosowane. Od 2004 roku CPT nie rozróżnia dostępu żylnego uzyskanego przezskórnie lub przez przecięcie.
Dalej wyjaśniając, przecięcie żyły jest innym sposobem umieszczenia centralnego cewnika żylnego. Żyła odpiszczelowa wielka przy kostce jest miejscem najczęściej używanym do tej procedury. Żyła jest izolowana i nić z pętlą przechodzi pod żyłą. Wierzchołek pętli jest następnie dzielony. Dystalna podwiązka jest zawiązana, a końce proksymalnej podwiązki są trzymane bez zawiązywania. Igła jest używana do transfiksacji żyły w proponowanym miejscu kaniulacji. Obwód żyły przed igłą jest prawie całkowicie nacięty skalpelem. Igła zapobiega uszkodzeniu tylnej ściany żyły, a także ułatwia czyste cięcie. Następnie do otworu wenotomijnego wprowadza się kaniulę dożylną bez igły wewnętrznej, przy czym igła podtrzymuje żyłę. Igła jest następnie usuwana, proksymalna ligatura zawiązywana na kaniuli, a rana zamykana. Kod 38.94 musi być użyty dodatkowo do kodu ICD-9-CM 38.93, gdy centralny cewnik żylny jest zakładany w ten sposób. Proszę odnieść się do Coding Clinic, wrzesień-październik, 1984, str. 8, dla tego przykładu:
„Odcięcie umieszczenia centralnego cewnika żylnego do chemioterapii obejmuje następujące elementy:
38.94, Odcięcie żyły
38.93, Inne cewnikowanie żyły
99.25, Infuzja leku przeciwnowotworowego”
Inną ważną różnicą w CPT i ICD-9-CM jest fakt, że kody CPT dla cewnikowania żył centralnych, bez względu na wiek i podejście, obejmują następujące cele: centralne ciśnienie żylne, hiperalimentacja, hemodializa i chemioterapia. W ICD-9-CM istnieje oddzielnie identyfikowalny kod dla cewnikowania żył centralnych w celu dializy nerkowej, kod 38.95. Kod ten należy stosować wyłącznie dla centralnego cewnika żylnego do dializy nerkowej. Należy pamiętać, że jeśli do dializy nerkowej stosowane jest urządzenie częściowo lub całkowicie wszczepialne, wówczas należy użyć kodu 86.07 (wstawienie całkowicie wszczepialnego urządzenia dostępu naczyniowego). Ponadto, ICD-9-CM zawiera również oddzielne kody dla monitorowania krążenia, kody 89.60-89.69, których nie należy stosować w połączeniu z kodem 38.93. Wreszcie, cewnikowanie żył w celu cewnikowania serca w ICD-9-CM to kody 37.21-37.23, a nie kod 38.93.
Kodowanie procedur centralnego dostępu żylnego zależy nie tylko od umiejętności i wiedzy kodera, ale także od dokumentacji dostarczonej przez lekarza w ramach dokumentacji medycznej. Koder musi uważnie przeczytać całą dokumentację zawartą w rekordzie, w tym notatki z przebiegu choroby, raporty operacyjne, raporty radiologiczne i raporty z procedur specjalnych w celu prawidłowego określenia urządzenia zastosowanego u danego pacjenta. Jeżeli koder nie jest pewien wykonanej procedury, powinien zapytać o to lekarza.
Pytania
1. Nowy system dostępu do hemodializy jest używany w celu zapewnienia natychmiastowego dostępu dla pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. System ten składa się z dwóch zaworów dostępowych i kaniul, które są zwykle wszczepiane poniżej obojczyka i tunelowane do żyły szyjnej i innych żył centralnych. Zastawki są zaprojektowane w taki sposób, że 14-gauge igła przetoki może uruchomić wewnętrzny zacisk w momencie, gdy igła wchodzi do zastawek. Gdy zacisk jest otwarty, krew przepływa. Po wycofaniu igły przepływ krwi ustaje. Kaniule o pojedynczym świetle są mocowane do zastawek i umieszczane w miejscu pobierania krwi tętniczej i żylnej. System ten jest gotowy do użycia natychmiast po jego wszczepieniu. Jaki kod procedury ICD-9-CM jest odpowiedni do wprowadzenia tego systemu dostępu?
a. 38.93
b. 86.07
c. 38.94
d. 38.99
2. Jakie są prawidłowe kody ICD-9-CM i CPT dla założenia linii PICC u 62-letniego pacjenta? Cewnik jest zakładany przez nakłucie żyły za pomocą prowadnika. Prowadnica jest usuwana, a do cewnika dołączany jest zestaw przedłużający. Miejsce wprowadzenia jest następnie zabezpieczane za pomocą pasków sterylnych i opatrunku.
a. 36568, 86.07
b. 36569, 38.91
c. 36569, 38.93
d. 36563, 38,93
3. U 73-letniego pacjenta wprowadzono port przez żyłę szyjną zewnętrzną do żyły głównej górnej i podwiązano go. Tunelowano go podskórnie w naciętym obszarze przedniej ściany klatki piersiowej po stronie lewej. Port połączono z Port-A-Cath. Port-A-Cath został przyszyty do mięśnia piersiowego. Tkanka podskórna została zaszyta, a skórę zamknięto zszywkami. Jakie są prawidłowe kody procedur ICD-9-CM i CPT?
a. 36561, 86.07
b. 36565, 38.91
c. 36563, 38.93
d. 36563, 86.07
4. Jeżeli do założenia centralnie wprowadzonego cewnika do żyły centralnej u 5 1/2-letniego dziecka zastosowano metodę inną niż tunelowa, który kod CPT należy użyć do identyfikacji wykonanej usługi?
a. 36555
b. 36556
c. 36568
d. 36571
5. 55-letni mężczyzna wymaga długotrwałego centralnego dostępu żylnego. Założono tunelowany, centralnie wprowadzony cewnik do dializy. Odpowiednie kody CPT i ICD-9-CM procedury to:
a. 36558, 38.95
b. 36558, 86.07
c. 36561, 86.07
d. 36565, 38.95
W tym miesiącu kolumna została przygotowana przez Melindę Stegman, MBA, CCS, menedżera usług klinicznych HIM, oraz Beverly Finney, RHIA, starszego konsultanta, HSS Inc. (www.hssweb.com), która specjalizuje się w rozwoju i wykorzystaniu oprogramowania i rozwiązań e-commerce do zarządzania kodowaniem, refundacją, zgodnością i zarządzaniem odmowami na rynku opieki zdrowotnej.
Odpowiedzi
1. b; Należy przypisać kod 86.07 (Insertion of totally implantable vascular access device), dla wprowadzenia tego systemu dostępu do hemodializy.
2. c; Nie ma wzmianki o porcie podskórnym lub pompie, a pacjent jest w wieku powyżej 5 lat. Najbardziej odpowiedni jest kod CPT 36569. Ponieważ cewnik jest wyprowadzany przez skórę, prawidłowym przypisaniem kodu jest 38.93 (nakłucie naczynia, cewnikowanie żyły, NEC).
3. a; Przypisać kod CPT 36561, ponieważ port został wszczepiony i zastosowano technikę tunelowania u pacjenta w wieku powyżej 5 lat. Przypisać kod 86.07 (Wszczepienie całkowicie wszczepialnego urządzenia dostępu naczyniowego), ponieważ cewnik został wszyty w tkance podskórnej lub poniżej (w tym przypadku do mięśnia), cewnik jest całkowicie osadzony i żadna część cewnika nie została wydostana przez skórę.
4. b; Kody 36555 i 36556 zawierają język, który odwołuje się do wieku 5 lat jako czynnika decydującego o zastosowaniu tych kodów. Ponieważ kody te wykorzystują wiek 5 lat jako punkt odniesienia, założenie linii centralnej u osób starszych niż 5 lat (np. 5 lat i 1 dzień lub starszych) powinno być identyfikowane przy użyciu kodów, które odnoszą się do wieku powyżej 5 lat. W podobny sposób, kody odnoszące się do wieku 5 lat lub poniżej identyfikują usługi świadczone dla osoby, która ma mniej niż 5 lat (tj. 4 lata i 364 dni lub mniej). W związku z tym, w odpowiedzi na konkretne pytanie, jeżeli do umieszczenia cewnika linii centralnej u 5 1/2-letniego dziecka zastosowano metodę bez tunelowania, to do identyfikacji konkretnej wykonanej usługi należy użyć kodu 36556.
5. b; Ponieważ VAD umieszczono techniką tunelowania bez wzmianki o porcie lub pompie, a pacjent ma więcej niż 5 lat, najbardziej odpowiedni jest kod CPT 36558. Ponieważ zastosowano technikę tunelowania, należy przypisać kod ICD-9-CM 86.07.
.