Kondycję można zdefiniować jako wielorakie, potencjalnie odwracalne zmiany w systemach ciała spowodowane brakiem aktywności fizycznej i nieużywaniem sprzętu. Zmiany te często mają znaczące konsekwencje funkcjonalne i kliniczne u osób starszych. Do utraty kondycji dochodzi najczęściej w dwóch sytuacjach: (1) siedzący tryb życia, który jest powszechny u osób starszych nawet przy braku znaczącej choroby lub niepełnosprawności i może skutkować powolnym, przewlekłym spadkiem sprawności fizycznej; oraz (2) odpoczynek w łóżku lub na krześle podczas ostrej choroby, który może prowadzić do katastrofalnie szybkiego spadku sprawności fizycznej.
Zmniejszenie siły mięśniowej i masy mięśniowej jest najważniejszą i stałą cechą deconditioningu. Zmniejszony maksymalny pobór tlenu podczas ćwiczeń, upośledzenie reakcji równowagi i zmniejszony rzut serca podczas ćwiczeń również zostały powiązane ze schorzeniem, ale mogą wynikać przede wszystkim z redukcji masy mięśniowej.
Starzenie się czy utrata kondycji?
Wielu ludzi, a nawet niektórzy pracownicy służby zdrowia, często postrzegają wiele chorób i utratę funkcji związanych ze starzeniem się jako normalną i nieuniknioną konsekwencję starzenia się. Jednak obecnie wiadomo, że takie zmiany są w rzeczywistości spowodowane kombinacją prawdziwego spadku związanego z wiekiem, choroby (jawnej lub ukrytej) i nieużywania. W praktyce często trudno jest określić względny udział każdego z tych czynników.
Masa mięśniowa zmniejsza się systematycznie wraz z wiekiem. Powoduje to utratę siły mięśniowej o 1 do 2 procent rocznie. Należy jednak zauważyć, że spadek masy mięśniowej (lub sarkopenia) wraz z wiekiem nie może być całkowicie spowodowany brakiem aktywności, ponieważ występuje również u starszych sportowców o wysokim stopniu wytrenowania. Wzorce utraty mięśni wydają się jednak różnić w obu przypadkach. Podczas gdy starzenie się powoduje zmniejszenie liczby włókien mięśniowych, brak aktywności powoduje przede wszystkim zmniejszenie wielkości włókien mięśniowych. Trwała aktywność mięśniowa wymaga dostarczenia odpowiedniej ilości tlenu do mięśni i wykorzystania go w mitochondriach komórek mięśniowych. Badania przekrojowe (porównujące osoby w różnym wieku) oraz badania podłużne (seryjne badania osób w miarę starzenia się) wykazały spadek maksymalnego poboru tlenu wraz z wiekiem. Najważniejszym czynnikiem tego spadku mogą być zmiany w masie mięśniowej spowodowane wiekiem lub nieużywaniem, ponieważ maksymalny pobór tlenu jest prawie niezależny od wieku, gdy jest wyrażony w stosunku do masy beztłuszczowej (masa składająca się głównie z mięśni). Podobnie, rzut serca wykazuje niewielką zmianę z wiekiem, gdy odnosi się do masy beztłuszczowej.
Stopień, do którego zmniejszona aktywność fizyczna z rosnącym wiekiem jest przyczyną, a nie skutkiem, zmniejszonej masy mięśniowej jest niepewny. Jackson i współpracownicy twierdzą, że około połowa spadku zdolności wysiłkowej w dorosłym życiu może być przypisana chronicznemu brakowi aktywności fizycznej i wynikającym z niego zmianom w składzie ciała (wzrost tkanki tłuszczowej i zmniejszenie masy mięśniowej). Korzystny wpływ programów treningowych na siłę mięśni, wydolność wysiłkową i równowagę sugeruje, ale nie dowodzi, że spadkowi wydolności fizycznej w starszym wieku można przynajmniej częściowo zapobiec.
Wpływ ostrej choroby
Poważny uraz, sepsa lub operacja prowadzą do rozpadu mięśni szkieletowych w celu dostarczenia azotu i aminokwasów niezbędnych do funkcjonowania układu odpornościowego i naprawy tkanek. Podczas gdy ta reakcja może być ostatecznie korzystna, wynikająca z niej utrata masy mięśniowej i siły może utrudnić powrót do normalnego funkcjonowania po operacji. Jest to szczególnie prawdopodobne, jeśli rozpad mięśni jest spotęgowany przez niepotrzebne unieruchomienie (co często zdarza się w szpitalu) lub jeśli wcześniejsze osłabienie kondycji doprowadziło do wcześniejszego osłabienia mięśni i mniejszej rezerwy mięśniowej do zużycia.
Funkcjonalne konsekwencje osłabienia kondycji
Siła mięśni sama w sobie ma niewielkie znaczenie; ważne jest to, jak zmiany w sile mięśni wpływają na zdolność do wykonywania codziennych czynności. W miarę jak siła mięśnia maleje z wiekiem, czynności wymagające jego pracy wymagają większego udziału maksymalnej siły mięśnia. W końcu osiąga się próg, przy którym maksymalna siła dostępna dla danej osoby do wykonania danej czynności jest równa minimalnej sile wymaganej do jej wykonania. Każdy dalszy spadek siły mięśniowej uniemożliwi wykonanie danej czynności. Jeśli dana czynność jest niezbędna do samodzielnej egzystencji, niewielki spadek siły mięśniowej, np. po krótkim okresie bezczynności spowodowanym ostrą chorobą, może wystarczyć do wywołania uzależnienia. Na przykład, mięsień czworogłowy (mięsień uda) jest najważniejszym mięśniem używanym do podnoszenia się bez pomocy z toalety lub z niskiego krzesła. Próg skurczu mięśnia czworogłowego potrzebny do wykonania tych czynności jest osiągany w wieku około osiemdziesięciu lat u kobiet i kilka lat później u mężczyzn.
Właściwe wzorce skurczów mięśni w nodze (i tułowiu) są wykorzystywane do dostosowania i utrzymania równowagi (na przykład po potknięciu się). Kondycja może negatywnie wpływać na równowagę na wiele sposobów. Zanik mięśni spowoduje zmniejszenie rezerwy funkcjonalnej mięśni potrzebnych do utrzymania równowagi. Na przykład utrata siły w mięśniach zginających staw skokowy (dorsiflexors) była związana z upadkami u pensjonariuszy domów opieki. Przedłużający się odpoczynek w łóżku może spowodować, że mózg przystosuje się do pozycji leżącej, co w konsekwencji doprowadzi do zaburzeń równowagi, kiedy pacjent w końcu spróbuje chodzić.
Czynniki ryzyka utraty kondycji
Skumulowane skutki wielu chorób przewlekłych, takich jak demencja, depresja, udar, zapalenie kości i stawów, niewydolność serca, nietrzymanie moczu, choroby układu oddechowego i cukrzyca przyczyniają się do braku aktywności fizycznej i niepełnosprawności u osób starszych. Nieodpowiednia dieta i niedobory żywieniowe pogłębiają związany z wiekiem spadek masy mięśniowej. Istotne znaczenie mają również czynniki psychospołeczne, takie jak postawy samych osób starszych, ich opiekunów i krewnych. Na przykład, nastawienie, że pogorszenie sprawności fizycznej jest nieuniknione w starszym wieku, może prowadzić do opóźnienia w poszukiwaniu pomocy medycznej w przypadku problemów, które można leczyć. Efektem końcowym jest zmniejszenie rezerwy funkcjonalnej, co zwiększa ryzyko klinicznie istotnego pogorszenia stanu zdrowia w trakcie ostrej choroby. Osoby o zwiększonej podatności na niepełnosprawność i osłabienie są często określane jako słabe.
Ostre choroby u osób starszych są często komplikowane przez rozwój ostrej dezorientacji (delirium), nietrzymanie moczu, niezborność lub niestabilność. W rzeczywistości mogą to być cechy charakterystyczne ostrej choroby – zawał mięśnia sercowego może objawiać się dezorientacją, a nie bólem w klatce piersiowej. Nietypowa prezentacja może skutkować opóźnionym zgłoszeniem się pacjenta oraz opóźnioną diagnozą i leczeniem przez lekarza, a także jest predyktorem złego wyniku leczenia.
Hospitalizacja osób starszych może mieć negatywne skutki, odmienne od skutków ostrej choroby. Nietypowe środowisko i rutyna szpitalna oraz powikłania związane z wielofarmakologią, procedurami terapeutycznymi i diagnostycznymi mogą pogorszyć lub przyspieszyć wystąpienie takich problemów, jak dezorientacja czy nietrzymanie moczu. Stosowanie cewników moczowych u pacjentów z nietrzymaniem moczu lub leczenie delirium za pomocą ograniczeń fizycznych lub leków uspokajających pogłębi niemobilność i upośledzenie funkcjonowania. Zależność funkcjonalna może być wzmocniona, jeśli personel szpitala nadmiernie przejmuje się ryzykiem upadków lub jeśli wykonuje, a nie nadzoruje, codzienne czynności. Ponadto, podczas długiej choroby może dojść do zaniku więzi społecznych, a pacjenci mogą stać się zdemoralizowani i przygnębieni.
Prewencja i leczenie schorzeń
Porzekadło „używaj albo strać” jest prawdziwe w każdym wieku, ale jest to podstawowe założenie opieki nad osobami starszymi. Biorąc pod uwagę trudności w odwróceniu utraty kondycji i jej funkcjonalnych skutków, najlepszym rozwiązaniem jest zapobieganie. Wymaga to stosowania różnych strategii.
Regularne ćwiczenia fizyczne w średnim wieku chronią przed wieloma schorzeniami występującymi w podeszłym wieku, w tym przed późną cukrzycą, osteoporozą, nadciśnieniem i chorobami serca. Rola ćwiczeń fizycznych w starszym wieku w zwalczaniu tych schorzeń jest mniej jasna. Jednak Roy Shephard zauważył, że trening fizyczny może prowadzić do odwrócenia o dwadzieścia do trzydziestu lat typowego dla wieku spadku mocy aerobowej. Utrzymanie sprawności fizycznej i unikanie siedzącego trybu życia wraz z wiekiem musi być zatem ważnym celem społecznych programów zdrowotnych, wzmocnionym, jeśli to tylko możliwe, poradami lekarzy dla poszczególnych pacjentów. W szczególności pacjenci i ich opiekunowie muszą być edukowani na temat znaczenia utrzymania aktywności fizycznej nawet w obliczu poważnej choroby przewlekłej, a także znaczenia wczesnej interwencji w czasie ostrego pogorszenia stanu zdrowia lub choroby.
Prewencja pogorszenia stanu zdrowia w szpitalach w czasie ostrej choroby wymaga wieloaspektowego podejścia, które obejmuje fizykoterapię, utrzymanie odżywiania, postępowanie medyczne i wsparcie psychologiczne. Aktywność i niezależność powinny być promowane od momentu przyjęcia do szpitala. Edukacja personelu medycznego na temat zagrożeń związanych z dekondycjonowaniem jest niezbędna, ponieważ odpoczynek w łóżku jest nadal zalecany podczas ostrej choroby, pomimo braku dowodów wskazujących na korzyści i znacznych dowodów wskazujących na potencjalne niekorzystne skutki takiego postępowania. Leki uspokajające i unieruchamiające powinny być stosowane oszczędnie, jeśli w ogóle.
Programy ćwiczeń mogą być korzystne dla osób starszych niezależnie od ich niepełnosprawności. W randomizowanych badaniach kontrolowanych z udziałem zarówno zdrowych, jak i słabych osób starszych, w tym osób powyżej 80 roku życia, wykazano, że ćwiczenia poprawiają siłę mięśni kończyn dolnych, wytrzymałość wysiłkową, równowagę, szybkość chodzenia i ogólny poziom aktywności fizycznej. Aby poprawa siły mięśniowej przełożyła się na korzyści funkcjonalne, konieczne jest ćwiczenie określonych umiejętności. Ćwiczenia obejmujące element równowagi (np. tai chi) mogą być przydatne w zapobieganiu upadkom. Wysiłek fizyczny niesie ze sobą potencjalne zagrożenia, a programy ćwiczeń dla osób starszych powinny być dostosowane do potrzeb i możliwości poszczególnych osób.
Przywrócenie sprawności fizycznej i niezależności u słabego i nie w pełni sprawnego pacjenta szpitala jest szczególnie trudne. Konieczna jest kompleksowa ocena kliniczna, funkcjonalna i psychospołeczna. Ważne jest wyznaczenie wymiernych, osiągalnych celów i dokładne monitorowanie postępów. Pomaga w tym stosowanie standaryzowanych narzędzi do pomiaru ważnych obszarów, takich jak funkcje poznawcze i zdolność do wykonywania codziennych czynności. Niezbędny jest aktywny, wielodyscyplinarny program rehabilitacji, który powinien obejmować wsparcie żywieniowe i psychologiczne.
Shaun O’Keeffe
Zobacz także Ćwiczenia; Słabość; Medycyna geriatryczna; Zmiany fizjologiczne; Zmiany fizjologiczne, układy narządów: Skeletal Muscle; Surgery in Elderly People.
BIBLIOGRAFIA
Brown, M.; Sinacore, D. R.; Ehsani, A. A.; Binder, E. F.; Holloszy, J. O.; and Kohrt, W. M. „Low-Intensity Exercise As a Modifier of Physical Frailty in Older Adults.” Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 81 (2000): 960-965.
Buchner, D. M., and Wagner, E. H. „Preventing Frail Health.” Clinics in Geriatric Medicine 8 (1992): 1-17.
Fiatarone, M. A.; O’Neill, E. F.; Ryan, N. D.; et al. „Exercise Training and Nutritional Supplementation for Physical Frailty in Very Elderly People.” New England Journal of Medicine 330 (1994): 1769-1774.
Hunter, G. R.; Treuth, M. S.; Weinsier, R. L.; et al. „The Effects of Strength Conditioning on Older Womens' Ability to Perform Daily Tasks.” Journal of the American Geriatrics Society 43 (1995): 756-760.
Jackson, A. S.; Beard, E. F.; and Wier, L. T. „Changes in Aerobic Power of Men Ages 25-70.” Medical Science of Sports and Exercise 27 (1995): 113-120.
Kennie, D. C.; Dinan, S.; and Young, A. „Health Promotion and Physical Exertion.” W Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, 5th ed. Edited by R. Tallis, H. Fillit, and J. C. Brocklehurst. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998. Pages 1461-1472.
Province, M. A.; Hadley, E. C.; Hornbrook, M. C.; et al. „The Effects of Exercise on Falls in Elderly Patients: A Preplanned Meta-Analysis.” Journal of the American Medical Association 273 (1995): 1341-1344.
Shephard, R. J. „Physical Fitness and Exercise.” In Principles and Practice of Geriatric Medicine. Edited by M. S. J. Pathy. Chichester, U.K.: John Wiley & Sons, 1998. Pages 137-151.
Wolfson, L.; Whipple, R.; Derby, C.; et al. „Balance and Strength Training in Older Adults: Intervention Gains and Tai-Chi Maintenance.” Journal of the American Geriatrics Society 44 (1996): 498-506.
DECUBITUS ULCER
Patrz: Owrzodzenia ciśnieniowe
Przypisy.