Heading

Uwaga redaktora: To jest artykuł Pro z dwuczęściowej analizy eksperckiej Pro/Kon. Kliknij tutaj, aby zapoznać się z artykułem Con.

Ocena dorosłych ze stabilnym bólem w klatce piersiowej pod kątem możliwej choroby wieńcowej (CAD) jest jedną z najbardziej powszechnych i kosztownych ocen w całej medycynie. Biorąc pod uwagę liczbę dostępnych, dobrze przebadanych i przydatnych prognostycznie nieinwazyjnych testów w kierunku CAD, nadal toczy się wiele dyskusji na temat optymalnych ścieżek oceny w celu poprawy wyników klinicznych i kosztów u pacjentów z bólem w klatce piersiowej. Aktualne amerykańskie wytyczne dotyczące stabilnej choroby niedokrwiennej serca faworyzują nieinwazyjne badania czynnościowe w kierunku niedokrwienia mięśnia sercowego u większości pacjentów, rezerwując badania anatomiczne z wykorzystaniem angiografii tomografii komputerowej naczyń wieńcowych (CTA) dla pacjentów bez utrwalonej CAD, którzy przeszli już badania czynnościowe (niejednoznaczne wyniki lub utrzymujące się objawy) lub nie mogą być poddani badaniom czynnościowym.1 Jednak koronarografia CTA przeszła niezwykły postęp technologiczny w zakresie bezpieczeństwa i jakości obrazu, który po sparowaniu z wynikami ostatnich porównawczych badań skuteczności doprowadził wielu do wniosku, że powinna być szerzej wykonywana i służyć jako pierwsze badanie u wielu pacjentów ze stabilnym bólem w klatce piersiowej.2 Na przykład w 2016 roku National Institute for Health and Care Excellence (NICE), organizacja opierająca się na dowodach naukowych, która kieruje opieką zdrowotną w Wielkiej Brytanii, zaktualizowała swoje wytyczne dotyczące bólu w klatce piersiowej i uczyniła koronarografię CTA pierwszym badaniem u wszystkich pacjentów bez utrwalonej CAD, którzy zgłaszają się z typową lub nietypową dławicą piersiową lub z nieanginalnym bólem w klatce piersiowej oraz nieprawidłowym spoczynkowym elektrokardiogramem (EKG).3 Stresowe badania obrazowe zalecano u pacjentów z rozpoznaną CAD, a wysiłkowe badanie EKG nie było zalecane w diagnostyce CAD ze względu na niską dokładność i wysoki odsetek kolejnych badań. Oszacowano, że szerokie przyjęcie tej strategii przyniosłoby brytyjskiej służbie zdrowia oszczędności rzędu 16 mln funtów rocznie.

Jak omówiono poniżej, istnieje kilka powodów, dla których NICE sformułowała tak daleko idące zalecenia i dlaczego my w Stanach Zjednoczonych powinniśmy odpowiednio szerzej wykorzystywać CTA jako badanie preferowane u pacjentów bez znanej CAD, którzy zgłaszają się ze stabilnym bólem w klatce piersiowej.

Coronary CTA Improves Important Patient Outcomes Compared With Functional Testing: The Value of Nonobstructive CAD to Guide Post-Test Management

Liczne duże randomizowane, kontrolowane porównawcze badania skuteczności, takie jak PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain; n = 10 003) i SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart; n = 4 146), wykazały, że koronarografia CTA jest co najmniej tak samo skuteczna, jak strategie, w których nie wykorzystuje się koronarografii CTA dla wszystkich badanych wyników sercowo-naczyniowych.4,5 W rzeczywistości, wśród randomizowanych, kontrolowanych badań z wykorzystaniem obrazowania, wieńcowa CTA była konsekwentnie związana z redukcją występowania zawału mięśnia sercowego (MI) w populacjach zarówno z ostrym, jak i stabilnym bólem w klatce piersiowej.6 W metaanalizie badań z randomizacją, u pacjentów ze stabilnym bólem w klatce piersiowej, u których wykonano CTA, stwierdzono o 31% niższe ryzyko MI (łączny współczynnik ryzyka 0,69; 95% przedział ufności, 0,49-0,98), co było zgodne we wszystkich 3 włączonych badaniach, w tym PROMISE i SCOT-HEART (I-squared = 0%).7

Ponieważ same badania nie poprawiają wyników, bliższa analiza tych badań ujawnia wpływ uwidocznionej w CTA miażdżycy naczyń wieńcowych na późniejsze stosowanie terapii zapobiegawczych, takich jak aspiryna i statyny. Na przykład w badaniu SCOT-HEART, nie tylko CTA wieńcowa zwiększyła pewność diagnostyczną pacjentów i lekarzy co do etiologii objawów występujących u pacjentów (wynik pierwotny), ale również pacjenci, u których wykonano CTA wieńcową, czterokrotnie częściej stosowali terapię aspiryną lub statyną.8 Te wymuszone badaniem zmiany w postępowaniu po badaniu, związane przede wszystkim z uwidocznieniem nieobciążającej CAD, spowodowały zmniejszenie o 50% częstości występowania zawałów serca w okresie krótszym niż 2 lata obserwacji.

Oprócz lokalizacji CAD i stopnia zwężenia, skład i morfologia blaszki miażdżycowej mogą dodatkowo zwiększyć wartość prognostyczną CTA. W niedawnej analizie badania PROMISE obecność blaszki miażdżycowej wysokiego ryzyka (dodatni remodeling, niska atenuacja w tomografii komputerowej lub objaw pierścienia serwetkowego) wiązała się z istotnie zwiększonym ryzykiem poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowych (skorygowany współczynnik zagrożenia 1,73; 95% przedział ufności, 1,13-2,62), nawet po dostosowaniu do czynników ryzyka i stopnia zwężenia.9 Znaczenie prognostyczne blaszki miażdżycowej wysokiego ryzyka było szczególnie widoczne wśród osób z nieobturacyjną CAD w badaniu CTA (skorygowany iloraz zagrożeń 4,31 vs. 2,64) w tej kohorcie o niskim-średnim ryzyku (33% z 10-letnim ryzykiem miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej <7.5%).

Wyniki te przypominają nam, że chociaż badania czynnościowe próbują wykryć CAD ograniczającą przepływ, tylko koronarografia CTA może dokładnie określić ilościowo obecność, zakres, angiograficzne nasilenie i skład miażdżycy naczyń wieńcowych (ryc. 1). Co ważne, wykazano, że te dobrze sprawdzone miary CAD konsekwentnie przewyższają czynniki ryzyka w przewidywaniu długoterminowych wyników sercowo-naczyniowych i mogą lepiej identyfikować pacjentów, którzy najprawdopodobniej skorzystają z agresywnych leków profilaktycznych i interwencji dotyczących stylu życia.

Rycina 1

Coronary CTA: High Diagnostic Accuracy; Rarely Misses Severe, High-Risk CAD

Coronary CTA has been shown to have the highest diagnostic accuracy compared with all available noninvasive tests for the detection of angiographically significant stenosis on invasive coronary angiography (ICA). W badaniu CORE-320 (Combined Non-invasive Coronary Angiography and Myocardial Perfusion Imaging Using 320 Detector Computed Tomography) (n = 391) czułość w identyfikacji pacjentów ze zwężeniem ≥50% w ICA była większa w przypadku CTA niż w przypadku obrazowania perfuzji mięśnia sercowego metodą tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) (odpowiednio 0,92 vs. 0,62; p < 0,001).10 Podobnie w badaniu EVINCI (Evaluation of Integrated Cardiac Imaging in Ischemic Heart Disease) czułość i swoistość koronarografii CTA wynosiły odpowiednio 91% i 92% w porównaniu z obrazowaniem perfuzji mięśnia sercowego za pomocą SPECT/ pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) (czułość 74%, swoistość 73%) w wykrywaniu istotnej CAD (>50% left main, >70% non-left main lub frakcyjna rezerwa przepływu <0.80) w ICA.11 Nie jest zaskakujące, że koronarografia CTA, badanie anatomiczne, silniej koreluje z ICA. Przy zastosowaniu inwazyjnego FFR jako punktu odniesienia, koronarografia CTA ponownie wykazuje bardzo wysoką czułość w przeliczeniu na pacjenta. W niedawno przeprowadzonym badaniu PACIFIC (Prospective Comparison of Cardiac PET/CT, SPECT/CT Perfusion Imaging and CT Coronary Angiography with Invasive Coronary Angiography) 208 pacjentów z podejrzeniem CAD poddano badaniu koronarograficznemu CTA, SPECT, H2O PET i ICA z FFR wszystkich tętnic wieńcowych.12 Czułość dla FFR <0,80 wynosiła 90% dla koronarografii CTA, 57% dla SPECT i 87% dla PET. Nie jest zaskoczeniem, że swoistość koronarografii CTA (60%) była niższa w porównaniu z SPECT (94%) i PET (84%). Jest dobrze udokumentowane, że koronarografia CTA ma mniejszą dokładność diagnostyczną u pacjentów z istotnym wapniem w tętnicach wieńcowych i u pacjentów, u których nie można uzyskać optymalnej kontroli rytmu serca. Wyniki te sugerują, że dalsze wysiłki zmierzające do poprawy swoistości CTA, takie jak selektywne wykorzystanie FFR pochodzącego z CT, perfuzji CT lub badań czynnościowych po CTA, mogą być uzasadnione u pacjentów ze zwężeniem o pośrednim stopniu ciężkości w proksymalnej lokalizacji. Biorąc jednak pod uwagę stosunkowo niewielką częstość występowania obturacyjnej CAD wśród pacjentów ze stabilnymi objawami, badanie o większej czułości (pozwalające szybko i ostatecznie wykluczyć CAD), takie jak koronarografia (CTA), może być preferowane przez pacjentów i świadczeniodawców, zgodnie z podejściem przyjętym przez NICE.

Coronary CTA Slightly Increases Catheterization Rates but may Better Select Patients Who Might Benefit From Revascularization

Użycie nieinwazyjnych testów czynnościowych, zwłaszcza SPECT i wysiłkowych testów bieżniowych, w wyborze pacjentów do ICA jest również niezwykle nieprecyzyjne. Na przykład, niezależnie od zastosowanego nieinwazyjnego testu czynnościowego, u mniej niż 50% pacjentów kierowanych do ICA w Stanach Zjednoczonych stwierdza się obturacyjną CAD.13 Chociaż liczne czynniki, w tym recydywa pacjentów i obawy świadczeniodawców mimo wyników badań o niskim ryzyku, niewątpliwie wpływają na kierowanie pacjentów po badaniu na ICA, musimy również zdawać sobie sprawę, że dokładność badania, jak omówiono powyżej, i jego związek z zaufaniem świadczeniodawcy po badaniu nie są idealne w przypadku wielu nieinwazyjnych metod o niskiej czułości, takich jak SPECT.

Przedstawione powyżej badanie PROMISE randomizowało 10 003 objawowych pacjentów bez znanej CAD do badania CTA naczyń wieńcowych lub badania czynnościowego (68% jądrowe obrazowanie obciążeniowe) i oceniało występowanie poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych (zgon, MI, niestabilna dławica piersiowa i poważne powikłania proceduralne) przez medianę 25 miesięcy.4 Nie stwierdzono istotnej różnicy w zakresie pierwotnego punktu końcowego między koronarografią CTA a badaniem czynnościowym (3,3 vs. 3,0%, p = 0,75) ani w kosztach, co ugruntowało rolę koronarografii CTA jako ważnej alternatywy dla bardziej uznanych strategii badania czynnościowego. Podobnie jak SCOT-HEART, PROMISE również zwrócił uwagę na istotne różnice w postępowaniu z pacjentami poddawanymi koronarografii po wykonaniu badania.14 Na przykład, w porównaniu z badaniem czynnościowym więcej pacjentów kierowano na ICA (12,1 vs. 8,1%) i poddawano rewaskularyzacji (6,2 vs. 3,2%) po CTA. Jednakże odsetek pacjentów z obturacyjną CAD w ICA był znacząco wyższy w ramieniu CTA (72,1 vs. 47,5%), co sugeruje, że CTA poprawiło selekcję pacjentów do ICA do pacjentów, u których najprawdopodobniej występuje zwężenie tętnicy wieńcowej dużego stopnia i którzy być może odniosą większe korzyści z rewaskularyzacji (Tabela 1).

Tabela 1: Proportion of Obstructive CAD on ICA

Wnioski

Based on its high per-patient accuracy, characterization of subclinical and flow-limiting CAD, and the results from numerous large-scale, randomized comparative effectiveness trials, coronary CTA should be considered as the test of choice in most symptomatic patients without known CAD. Niestety, wykorzystanie wieńcowej CTA pozostaje w tyle za dowodami. Na przykład w Stanach Zjednoczonych na każde badanie CTA wykonuje się ponad 40 badań SPECT, a pokrycie kosztów CTA przez prywatnych płatników jest w dużej części kraju dość ograniczone.15 Wybór badań nieinwazyjnych powinien być zawsze zindywidualizowany, uwzględniający lokalną wiedzę specjalistyczną, wyniki wcześniejszych badań i czynniki wpływające na adekwatność i dokładność badania, ale badanie CTA naczyń wieńcowych powinno być przynajmniej zawsze opcją dostępną dla pacjentów i świadczeniodawców. Byłby to krok NICE w kierunku poprawy wartości ścieżek badań nieinwazyjnych u pacjentów ze stabilnym bólem w klatce piersiowej.

1. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2012;60:e44-e164.
2. Villines TC, Shaw LJ. Coronary Computed Tomographic Angiography-The First Test for Evaluating Patients With Chest Pain? JAMA Intern Med 2017;177:1631-2.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Clinical guideline CG95 „Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis.” Londyn, Anglia: NICE; March 24, 2010.
4. Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015;372:1291-300.
5. SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet 2015;385:2383-91.
6. Foy AJ, Dhruva SS, Peterson B, Mandrola JM, Morgan DJ, Redberg RF. Coronary Computed Tomography Angiography vs Functional Stress Testing for Patients With Suspected Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2017;177:1623-31.
7. Bittencourt MS, Hulten EA, Murthy VL, et al. Clinical Outcomes After Evaluation of Stable Chest Pain by Coronary Computed Tomographic Angiography Versus Usual Care: A Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Imaging 2016;9:e004419.
8. Williams MC, Hunter A, Shah ASV, et al. Use of Coronary Computed Tomographic Angiography to Guide Management of Patients With Coronary Disease. J Am Coll Cardiol 2016;67:1759-68.
9. Ferencik M, Mayrhofer T, Bittner DO, et al. Use of High-Risk Coronary Atherosclerotic Plaque Detection for Risk Stratification of Patients With Stable Chest Pain: A Secondary Analysis of the PROMISE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2018;3:144-52.
10. Arbab-Zadeh A, Di Carli MF, Cerci R, et al. Accuracy of Computed Tomographic Angiography and Single-Photon Emission Computed Tomography-Acquired Myocardial Perfusion Imaging for the Diagnosis of Coronary Artery Disease. Circ Cardiovasc Imaging 2015;8:e003533.
11. Neglia D, Rovai D, Caselli C, et al. Detection of significant coronary artery disease by noninvasive anatomical and functional imaging. Circ Cardiovasc Imaging 2015;8:e002179.
12. Danad I, Raijmakers PG, Driessen RS, et al. Comparison of Coronary CT Angiography, SPECT, PET, and Hybrid Imaging for Diagnosis of Ischemic Heart Disease Determined by Fractional Flow Reserve. JAMA Cardiol 2017;2:1100-7.
13. Patel MR, Dai D, Hernandez AF, et al. Prevalence and predictors of nonobstructive coronary artery disease identified with coronary angiography in contemporary clinical practice. Am Heart J 2014;167:846-52.e2.
14. Mark DB, Douglas PS, Daniels MR. Economic Outcomes With Anatomical Versus Functional Diagnostic Testing for Coronary Artery Disease. Ann Intern Med 2016;165:891.
15. Levin DC, Parker L, Halpern EJ, Rao VM. Recent Trends in Imaging for Suspected Coronary Artery Disease: What Is the Best Approach? J Am Coll Radiol 2016;13:381-6.

Clinical Topics: Arrhythmias and Clinical EP, Diabetes and Cardiometabolic Disease, Dyslipidemia, Inwazyjna angiografia sercowo-naczyniowa i interwencja, Nieinwazyjne obrazowanie, Prewencja, Choroba miażdżycowa (CAD/PAD), SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, Lipid Metabolism, Nonstatins, Novel Agents, Statins, Interventions and Coronary Artery Disease, Interventions and Imaging, Angiography, Computed Tomography, Nuclear Imaging, Hypertension

Keywords: Angina Pectoris, Angina, Unstable, Angiography, Aspirin, Atrial Fibrillation, Body Mass Index, Calcium, Catheterization, Chest Pain, Cohort Studies, Constriction, Pathologic, Coronary Angiography, Coronary Artery Disease, Coronary Stenosis, Critical Pathways, Diabetes Mellitus, Diagnostic Tests, Routine, Disease-Free Survival, Dyslipidemias, Electrocardiography, Exercise Test, Exercise Test, Follow-Up Studies, Health Care Costs, Heart Rate, Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors, Hypersensitivity, Hypertension, Incidental Findings, Life Style, Lipoproteiny, HDL, Zawał mięśnia sercowego, Obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego, Narodowe Programy Zdrowia, Nitrogliceryna, Współczynnik szans, Dobór pacjentów, Pozytonowa Tomografia Emisyjna, Częstość występowania, Rokowanie, Badania Prospektywne, Skierowanie i Konsultacje, Czynniki Ryzyka, Niewydolność Nerek, Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu wspomagana komputerowo, Stenty, Tachykardia, Tomografia, Tomografia, Tomografia emisyjna, Tomografia pojedynczego fotonu, Tomografia, X-Ray Computed, Zwapnienia naczyniowe, Diagnostyka obrazowa

< Wróć do listy