Niewydolność serca (HF) jest zespołem klinicznym charakteryzującym się niedostateczną perfuzją systemową w celu zaspokojenia potrzeb metabolicznych organizmu w wyniku upośledzenia funkcji pompy sercowej. Jest to jeden z głównych problemów zdrowotnych związanych z układem sercowo-naczyniowym w Europie, a jej częstość występowania, szczególnie u osób starszych, nadal wzrasta pomimo intensywnych wysiłków mających na celu zwiększenie edukacji i zapewnienie opieki zdrowotnej pacjentom dotkniętym tą chorobą. Zdekompensowana NS charakteryzuje się nasileniem objawów, takich jak duszność, zmęczenie i zatrzymanie płynów w organizmie. Pozostaje ona śmiertelnym rozpoznaniem z zachorowalnością i śmiertelnością, które często przewyższają choroby nowotworowe i zakaźne. Zdekompensowana HF jest złożoną jednostką chorobową i zazwyczaj konieczne jest jednoczesne stosowanie wielu strategii postępowania.
Dr Veli-Pekka Harjola z Oddziału Pomocy Doraźnej, Wydziału Medycyny, Szpitala Uniwersyteckiego w Helsinkach rozmawia z European Cardiovascular Disease 2006 na temat leczenia i diagnostyki zdekompensowanej HF.
Q: Jakich leków użyłby Pan w leczeniu zdekompensowanej HF?
A: Lekami pierwszego rzutu w ostrej HF są azotany i dożylny furosemid, a także, jeśli u pacjenta występuje obrzęk płuc, wentylacja maską z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP). Jeśli u pacjenta nie nastąpi poprawa po zastosowaniu terapii pierwszej linii, drugą linią będzie dożylny wlew lewosimendanu.
Q: Kiedy postawiłby Pan diagnozę?
A: Po pierwsze, należy jak najszybciej wykonać badanie echokardiograficzne, jeśli nie ma aktualnych danych dotyczących czynności serca. Lekarz musi wtedy stwierdzić, czy mamy do czynienia z dysfunkcją skurczową czy rozkurczową. Leki inotropowe oraz lewosimendan są stosowane w przypadku dysfunkcji skurczowej i najczęściej u pacjentów, u których frakcja wyrzutowa lewej komory jest mniejsza niż 30-35%. Lekarz poszukuje wówczas czynnika predysponującego lub choroby podstawowej, ponieważ ostra HF jest tylko zespołem z określonymi objawami i oznakami.
Niezbędne jest wykrycie tej choroby podstawowej, a najczęstszą z nich jest choroba niedokrwienna serca. Ważnym elementem, który należy zidentyfikować, są objawy ostrego zespołu wieńcowego. Jeśli są one obecne, celem jest wykonanie koronarografii i w razie potrzeby przezskórnej interwencji wieńcowej. Podczas gdy pacjent będzie początkowo wymagał leczenia objawów oraz wsparcia w zakresie krążenia i wentylacji, lekarz będzie musiał również szukać czynników sprawczych i kierować na nie specyficzną terapię.
Ocena kliniczna jest również bardzo ważnym elementem diagnostyki. Na podstawie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej można stwierdzić, czy występuje przekrwienie, objawy wynaczynienia płynu lub obrzęk płuc. W takich przypadkach korzystne leczenie obejmuje stosowanie leków rozszerzających naczynia krwionośne i diuretyków. Należy również wziąć pod uwagę objawy kliniczne, które mogą obejmować:
- Ocena przekrwienia:
- osłuchiwanie tętna płucnego
- ocena ośrodkowego ciśnienia żylnego z żył szyjnych;
- wielkość wątroby;
- występowanie obrzęków obwodowych;
- Ocena perfuzji narządowej:
- czy perfuzja narządu jest wystarczająca;
- występowanie diurezy;
- obwodowa temperatura skóry;
- przytomność pacjenta; oraz
- obecność jakichkolwiek innych objawów hipoperfuzji.
Jeśli te oznaki hipoperfuzji są obecne, wtedy lek taki jak lewosimendan, lub leki inotropowe, będą wymagane do leczenia HF.
Q: Jaka jest przyszłość leczenia farmakologicznego HF?
A: W przyszłości lekarze muszą prowadzić kompleksową diagnostykę kliniczną pacjentów. Na przykład w nowych wytycznych europejskich opisano różne klasy pacjentów z ostrą HF i zwrócono szczególną uwagę na heterogenność pacjentów, wzmacniając przesłanie, że ostra HF nie jest pojedynczą chorobą, ale heterogenną grupą różnych manifestacji i różnych chorób podstawowych. Dlatego głównym celem na przyszłość jest skrócenie czasu pobytu chorych w szpitalu.
Aby osiągnąć ten cel, trzeba bardziej aktywnie oceniać odpowiedź na leczenie początkowe. Jeśli pacjent nie uzyska ulgi po zastosowaniu terapii wstępnej, lekarz musi być proaktywny i skłonny do rozpoczęcia terapii drugiego rzutu. Spośród tych terapii drugiej linii najbardziej obiecujący jest obecnie lewosimendan i mamy bardzo dobre doświadczenia z tym lekiem w naszym systemie opieki zdrowotnej. Może się jednak zdarzyć, że pacjent otrzymuje początkowy schemat leczenia przez kilka dni, a lekarze nie chcą podjąć kroku, aby zaoferować kolejny poziom leczenia tak szybko, jak byłoby to korzystne dla pacjenta
Q: Jakie są główne problemy związane z zapobieganiem HF?
A: Leczenie choroby wieńcowej (CHD) poczyniło ogromne postępy w ciągu ostatnich kilku lat, a leczenie przewlekłej stabilnej CHD oraz leczenie ostrych zespołów wieńcowych również uległo poprawie. W związku z tym liczba pacjentów z ciężką dysfunkcją serca po przebytej chorobie wieńcowej (CAD) może się zmniejszać. Z drugiej strony, pacjenci przeżywają dłużej i w miarę jak ci pacjenci zaczynają się starzeć, dysfunkcja rozkurczowa staje się coraz częstsza, a w przypadku dysfunkcji rozkurczowej leczenie nadciśnienia tętniczego jest niezbędne. Jeśli więc uda się odpowiednio dobrze leczyć nadciśnienie tętnicze i CAD, jest to najlepszy sposób na uzyskanie pewnego rodzaju profilaktyki HF.
Jeśli jednak pacjent ma już rozpoznaną przewlekłą HF, edukacja pacjenta jest niezbędna. Dobrze wyszkolone pielęgniarki, które są integralną częścią zespołu zajmującego się HF, zazwyczaj koordynują tę edukację, a w niektórych przypadkach pomagają w dalszej opiece. Opieka ta obejmuje pewien rodzaj indywidualnego leczenia opartego na codziennym monitorowaniu masy ciała i elastycznym stosowaniu diuretyków – leczenia, które zapobiega przekształcaniu się przewlekłej HF w ostre przypadki.