Metlife nie wypłaci świadczeń ubezpieczeniowych za:
1. Usługi, które nie są Niezbędne ze względów stomatologicznych, które nie spełniają ogólnie przyjętych standardów opieki w leczeniu danego stanu uzębienia, lub które uważamy za eksperymentalne;
2. Usługi, za które nie bylibyśmy zobowiązani zapłacić w przypadku braku ubezpieczenia dentystycznego;
3. Usługi lub materiały otrzymane przez Ciebie lub osobę pozostającą na Twoim utrzymaniu przed rozpoczęciem ubezpieczenia dentystycznego dla tej osoby;
4. Usługi, które są głównie kosmetyczne (dla mieszkańców Teksasu, patrz sekcja strona informacyjna w certyfikacie planu).
5. Usługi, które nie są wykonywane ani zalecane przez Dentystę, z wyjątkiem usług licencjonowanej higienistki stomatologicznej, które są nadzorowane i rozliczane przez Dentystę i które dotyczą:
– skalingu i polerowania zębów; lub
– leczenia fluorem.
6. Usługi lub urządzenia, które przywracają lub zmieniają zgryz lub wymiar pionowy.
7. Odbudowa struktury zęba uszkodzonej w wyniku ścierania, ścierania lub erozji, chyba że jest to spowodowane chorobą.
8. Uzupełnienia lub urządzenia stosowane w celu szynowania przyzębia.
9. Doradztwo lub instruktaż w zakresie higieny jamy ustnej, kontroli płytki nazębnej, odżywiania i palenia tytoniu.
10. Materiały lub urządzenia osobiste, w tym, ale nie wyłącznie: piki wodne, szczoteczki do zębów lub nici dentystyczne.
11. Dekoracji, personalizacji lub napisów na zębach, urządzeniach, przyrządach, koronach lub innych pracach dentystycznych.
12. Nieodebrane wizyty.
13. Usługi:
– objęte jakimkolwiek prawem dotyczącym odszkodowań dla pracowników lub chorób zawodowych;
– objęte jakimkolwiek prawem dotyczącym odpowiedzialności Ubezpieczającego;
– za które Ubezpieczający lub osoba otrzymująca takie usługi nie jest zobowiązana do zapłaty; lub
– otrzymane w placówce utrzymywanej przez Ubezpieczającego, związek zawodowy, stowarzyszenie wzajemnych świadczeń lub szpital VA.
14. Usługi objęte innym pokryciem zapewnionym przez Ubezpieczającego.
15. Tymczasowe lub prowizoryczne uzupełnienia protetyczne.
16. Tymczasowe lub tymczasowe urządzenia.
17. Leki na receptę.
18. Usług, dla których przedłożona dokumentacja wskazuje na złe rokowania.
19. Usługi, w zakresie, w jakim takie usługi lub świadczenia na takie usługi są dostępne w ramach Planu Rządowego. Wyłączenie to będzie miało zastosowanie bez względu na to, czy osoba otrzymująca usługi jest zapisana do planu rządowego, czy nie. Nie wykluczymy wypłaty świadczeń za takie usługi, jeżeli Plan Rządowy wymaga, aby Ubezpieczenie Stomatologiczne w ramach Polisy Grupowej zostało wypłacone w pierwszej kolejności. Plan rządowy oznacza jakikolwiek plan, program lub pokrycie, które jest ustanowione na mocy prawa lub przepisów jakiegokolwiek rządu. Termin ten nie obejmuje:
– jakiegokolwiek planu, programu lub pokrycia zapewnionego przez rząd jako Ubezpieczającego; lub
– Medicare.
20. Następujące usługi, za które Dentysta pobiera oddzielną opłatę:
– wypełnienie formularza wniosku;
– kontrola zakażeń, taka jak rękawiczki, maseczki i sterylizacja materiałów; lub
– znieczulenie miejscowe, nieżylne uspokojenie lub znieczulenie, takie jak podtlenek azotu.
21. Usługi stomatologiczne wynikające z przypadkowego urazu zębów i struktur wspierających, z wyjątkiem urazów zębów spowodowanych żuciem lub gryzieniem pokarmu.
22. Testy podatności na próchnicę.
23. Mocowania precyzyjne, z wyjątkiem sytuacji, gdy mocowanie precyzyjne związane jest z protetyką implantologiczną.
24. Korekta protezy wykonana w ciągu 6 miesięcy od jej założenia przez tego samego lekarza, który ją założył.
25. Aparaty stałe i ruchome do korekty szkodliwych nawyków.
26. Aparaty lub leczenie bruksizmu (zgrzytanie zębami), w tym między innymi osłony zgryzu i osłony nocne.
27. Diagnostyka i leczenie zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) i obrazowanie wiązką stożkową. Wyłączenie to nie dotyczy mieszkańców Minnesoty.
28. Usługi ortodontyczne lub aparaty ortodontyczne (DOTYCZY TYLKO OPCJI STANDARD PPO)
29. Naprawa lub wymiana aparatu ortodontycznego.
30. Duplikaty aparatów lub urządzeń protetycznych.
31. Wymiana zagubionego lub skradzionego urządzenia, uzupełnienia odlewniczego lub protezy.
32. Wewnątrzustne i zewnątrzustne zdjęcia fotograficzne.
Świadczenia alternatywne
W przypadku istnienia dwóch lub więcej profesjonalnie akceptowalnych metod leczenia danego stanu uzębienia, zwrot kosztów opiera się na najmniej kosztownej alternatywie leczenia. Jeśli pacjent i jego dentysta uzgodnili sposób leczenia, który jest bardziej kosztowny niż leczenie, na którym opiera się świadczenie w ramach planu, pacjent będzie odpowiedzialny za wszelkie dodatkowe zobowiązania płatnicze. Aby uniknąć nieporozumień, sugerujemy przedyskutowanie opcji leczenia z dentystą przed wykonaniem usługi i uzyskanie wstępnej wyceny świadczeń przed otrzymaniem pewnych kosztownych usług, takich jak korony, mosty lub protezy. Zarówno pacjent, jak i jego dentysta otrzymają Wyszczególnienie Świadczeń (EOB), zawierające informacje o wykonanych usługach, zwrocie kosztów tych usług przez plan leczenia oraz kosztach, jakie trzeba ponieść. Harmonogramy opłat za procedury podlegają zmianom w każdym roku obowiązywania planu. Aktualny cennik zabiegów dla danego obszaru można otrzymać faksem, dzwoniąc pod numer 1-800-942-0854 i korzystając z automatycznego serwisu informacyjnego MetLife Dental. Rzeczywiste płatności mogą różnić się od wstępnych szacunków w zależności od maksymalnych kwot rocznych, limitów częstotliwości planu, udziału własnego oraz innych limitów obowiązujących w momencie dokonywania płatności.
Unieważnienie/wygaśnięcie świadczeń
Objęcie ubezpieczeniem następuje na podstawie polisy ubezpieczenia grupowego (formularz polisy GPNP99 / G.2130-S) wydanej przez MetLife. Ochrona ubezpieczeniowa wygasa z chwilą ustania członkostwa, zaprzestania opłacania składek stomatologicznych lub z chwilą wygaśnięcia polisy grupowej przez Ubezpieczającego lub MetLife. Polisa grupowa wygasa z powodu nieopłacenia składki i może wygasnąć, jeżeli nie zostaną spełnione wymogi dotyczące uczestnictwa lub jeżeli Ubezpieczający nie wywiąże się z jakichkolwiek zobowiązań wynikających z polisy. Następujące usługi, które są w toku w czasie obowiązywania ubezpieczenia, zostaną opłacone po zakończeniu ubezpieczenia, jeżeli odpowiednia rata lub leczenie zostanie zakończone w ciągu 31 dni od indywidualnego zakończenia ubezpieczenia: Zakończenie leczenia protetycznego, korony lub leczenia kanałowego.
Jak większość programów świadczeń grupowych, programy świadczeń oferowane przez MetLife i jej podmioty stowarzyszone zawierają pewne wyłączenia, wyjątki, redukcje, ograniczenia, okresy oczekiwania oraz warunki utrzymania ich w mocy. W sprawie kosztów i szczegółowych informacji należy skontaktować się z MetLife lub administratorem planu.