Nacięcie pionowe
W chirurgii ginekologicznej stosuje się kilka rodzajów pionowych nacięć brzusznych, w tym nacięcia pośrodkowe, paramedyczne i szerokie paramedyczne. Nacięcie pośrodkowe jest prawie wyłącznie typem pionowego nacięcia stosowanym w ginekologicznej chirurgii onkologicznej. Nacięcie pośrodkowe jest najłatwiejszym i najbardziej uniwersalnym nacięciem pionowym do wykonywania operacji raka ginekologicznego. Umożliwia ono szybkie wejście do jamy brzusznej przy niewielkiej utracie krwi, a jego długość można łatwo wydłużyć w celu dostosowania do wyników operacji. Domniemane wady nacięcia pośrodkowego w porównaniu z nacięciem poprzecznym to zwiększone ryzyko rozejścia się rany i powstania przepukliny. Większość badań, które potwierdzają tę tezę, ma charakter retrospektywny lub nie jest odpowiednio statystycznie opracowana. Ostatnie badania podważają to dictum i dowodzą, że istnieje niewielka różnica w częstości dehiscencji między prawidłowo zamkniętymi nacięciami pośrodkowymi a poprzecznymi.
W przypadku nacięcia pośrodkowego brzucha skóra i tłuszcz podskórny są nacinane do poziomu powięzi. Do nacięcia tej tkanki można użyć skalpela lub elektrokautera. Niektórzy chirurdzy uważają, że wskaźnik infekcji jest wyższy przy użyciu elektrokautera. Badania z lat 80-tych sugerowały 2-krotnie zwiększone ryzyko infekcji rany przy użyciu elektrokautera w porównaniu do skalpela. Jednakże nowsze badania prospektywne nie wykazują zwiększonego ryzyka powikłań rany przy użyciu elektrokauteryzmu w porównaniu ze skalpelem przy nacięciach brzucha w linii środkowej.
Korzystając z któregokolwiek narzędzia, zasadą jest wykonywanie długich, płynnych pociągnięć przez tłuszcz podskórny do powięzi. Tłuszcz podskórny nie powinien być odrywany od powięzi, ponieważ tworzy to niepotrzebną martwą przestrzeń. Następnie nacina się powięź i rozdziela mięśnie proste pionowo w linii pośrodkowej. Linia pośrodkowa może być niewidoczna u pacjentów po wcześniejszych operacjach brzusznych. Zidentyfikowanie miejsca, w którym mięśnie proste rozchodzą się wokół pępka lub zlokalizowanie mięśni piramidalis pomaga w określeniu linii pośrodkowej. Po rozdzieleniu mięśni prostych otrzewna jest chwytana między 2 hemostatyki, otwierana skalpelem i poszerzana na długość nacięcia.
Jeśli wyniki operacji wymagają poszerzenia nacięcia powyżej pępka, należy unikać przecinania pępka. Zakażenia rany pooperacyjnej mogą się nasilać z powodu kolonizacji bakteryjnej pępka. Przedłużenie nacięcia powinno przebiegać na lewo od pępka, aby uniknąć przecięcia więzadła trójgraniastego.
Zamykanie nacięcia pośrodkowego ewoluowało w ciągu ostatnich dwóch dekad. Wcześniej wielu chirurgów wybierało warstwowe zamknięcie z użyciem szwów przerywanych. Obecnie większość chirurgów woli zamykać ścianę jamy brzusznej szwem ciągłym, używając opóźnionych szwów wchłanialnych.
Użycie szwu ciągłego do zamknięcia powięzi jest szybsze, a odsetek dehiscencji porównywalny z użyciem szwów przerywanych. Do zamykania brzucha szwem ciągłym stosuje się dwie podstawowe techniki: zamykanie masy jednowarstwowej i zamykanie masy wewnętrznej. Jednowarstwowe zamknięcie masy polega na użyciu ciężkiego monofilamentowego szwu opóźnionego wchłaniania lub szwu permanentnego. Zamknięcie powięzi polega na przebiciu szwem powięzi na odległość 1,5 cm od brzegu. Szew powinien obejmować również leżące pod nim mięśnie i otrzewną.
Niektórzy chirurdzy zamykają ranę za pomocą techniki zamykania masy wewnętrznej zalecanej przez Smeada-Jonesa. Jest to technika szycia typu „daleko-daleko, blisko-near”. Powięź przednia jest włączona do ukąszenia blisko-nearnego. Początkowy szew jest podobny do jednowarstwowego zamknięcia masy. Drugi szew obejmuje tylko powięź prostą przednią, około 0,5 cm od brzegu powięzi. Każda z tych technik wymaga rozpoczęcia od każdego końca nacięcia. Wystarczy zabezpieczyć szew 5 węzłami na każdym z końców. U szczupłych pacjentów pomocne jest zakopanie węzła.
W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Spencer i wsp. wykazano, że u chorych na raka jajnika poddanych pierwotnej laparotomii z nacięciem pośrodkowym czynnikami ryzyka rozwoju przepukliny pachwinowej do 1 roku po operacji są zły stan odżywienia (z poziomem albumin poniżej 3 g/dl) i gorsze wyniki operacji cytoredukcyjnej (z pozostawieniem 1 cm lub więcej guza resztkowego). Wiek pacjenta 65 lat i więcej był związany z rozwojem przepukliny pachwinowej do 2 lat po operacji.
Nacięcie poprzeczne
Do dyspozycji chirurga wykonującego operacje raka ginekologicznego jest kilka użytecznych nacięć poprzecznych brzucha. Historycznie, położnik-ginekolog preferował ten typ nacięcia. Zgłaszane zalety obejmują lepsze wyniki kosmetyczne, mniejszy ból i niską częstość tworzenia się przepuklin. Onkolodzy ginekologiczni przyjęli pewne typy nacięć poprzecznych dla specyficznych operacji raka ginekologicznego. Istnieje kilka wad tych nacięć. Poprzeczne nacięcia ograniczają możliwość eksploracji górnej części brzucha, wiążą się z większą utratą krwi i są bardziej podatne na tworzenie się krwiaków w porównaniu z nacięciem pośrodkowym. Uszkodzenie nerwów, które może skutkować parestezją skóry, jest częstsze w przypadku cięcia poprzecznego w porównaniu z nacięciem pośrodkowym.
Nacięcie Pfannenstiela
Nacięcie Pfannenstiela zapewnia dobrą ekspozycję na środkową część miednicy, ale ogranicza ekspozycję na boczną część miednicy i górną część brzucha. Czynniki te ograniczają przydatność tego nacięcia w chirurgii raka ginekologicznego. Jeśli pacjentka jest szczupła i ma miednicę gynecoidalną lub platypelloidalną, nacięcie to może być wykorzystane do radykalnej histerektomii i usunięcia węzłów chłonnych miednicy.
Nacięcie jest zwykle wykonywane 1-2 grubości palców powyżej grzebienia łonowego. Użycie pisaka do znakowania jest pomocne w utrzymaniu symetryczności nacięcia. Długość nacięcia 10-14 cm jest wystarczająca. Zwiększenie długości nacięcia skóry zwykle nie poprawia ekspozycji z powodu mięśni prostowników. Nacięcie jest wykonywane przez tłuszcz podskórny aż do powięzi. Naczynia nadbrzusza powierzchownego często znajdują się w pobliżu bocznych krawędzi nacięcia.
Powięź przednia jest nacinana w linii środkowej za pomocą skalpela lub elektrokautera. Używając zakrzywionych nożyczek lub elektrokautera, powięź nacina się w sposób krzywoliniowy 1-2 cm bocznie od mięśnia prostego. Górny brzeg powięzi jest chwytany za pomocą 2 zacisków Kochera po obu stronach linii środkowej. Używając elektrokauteryzacji, mięsień prosty zostaje uwolniony od powięzi. Elektrokauteryzacja umożliwia koagulację wielu małych naczyń, które przebijają mięsień prosty do powięzi. Mięsień prosty jest mobilizowany z powięzi do poziomu pępka. Następnie dolny brzeg powięzi zostaje uchwycony za pomocą zacisków Kochera. Ponownie używa się elektrokautery do odcięcia mięśni prostych i mięśnia piramidowego od powięzi. Mięśnie proste zostają oddzielone. Otrzewna jest otwierana i nacinana pionowo, aby wykonać nacięcie Pfannenstiela.
Zamknięcie nacięcia Pfannenstiela jest proste. Otrzewna nie musi być zamykana oddzielnie, ponieważ w ciągu 48 godzin dochodzi do ponownego wyłuszczenia. Zamknięcie otrzewnej nie zwiększa wytrzymałości nacięcia. Cochrane review of peritoneal closure in nonobstetrical operations reaffirmates of peritoneal closure with transverse incisions offers no short-term or long-term advantages.
Mięśnie proste powinny być dokładnie przepłukane wodą lub solą fizjologiczną, a wszelkie krwawiące miejsca powinny być kauteryzowane lub podwiązane. Krwawienie z małych naczyń perforujących mięsień prosty jest najczęstszym źródłem krwiaka podpowięziowego. Powięź jest zbliżana za pomocą opóźnionego szwu wchłanialnego. Zazwyczaj na każdym końcu nacięcia powięzi zakładany jest osobny szew, który obejmuje wszystkie warstwy powięzi mięśnia prostego przedniego. O ile pomiędzy powięzią a skórą nie ma dużego obszaru martwej przestrzeni, zamknięcie powięzi Scarpa nie jest konieczne. Umieszczenie zamkniętego systemu drenażowego, takiego jak dren Jackson-Pratt, może być konieczne, jeśli spodziewane jest zebranie dużej ilości płynu.
W różnych badaniach oceniano optymalną technikę zamykania skóry po nacięciu Pfannenstiela, uzyskując sprzeczne wyniki. Większość badań nie dotyczyła specjalności położnictwa i ginekologii. Zalety zszywek w porównaniu z zamykaniem nacięcia szwami nie przyniosły rozstrzygających korzyści dla żadnej z tych technik. Zszywanie jest szybsze, ale wskaźniki zakażenia/uszkodzenia rany, wygląd zewnętrzny, ból i efektywność kosztowa wydają się nie różnić pomiędzy zszywkami a szwami.
Przegląd Cochrane z 2013 roku nie wykazał jednoznacznej różnicy między wynikami zamykania nacięcia za pomocą zszywek i szwów po porodzie cesarskim. Autorzy stwierdzili, że jeśli zszywki są usuwane po 72 godzinach, częstość występowania oddzielania się skóry wzrasta. Figueroa i współpracownicy przedstawili swoje doświadczenia z zamykaniem nacięcia po porodzie cesarskim u 400 pacjentek. Pierwszorzędowym wynikiem była częstość występowania przerwania ciągłości rany i zakażenia rany 4-6 tygodni po operacji. Autorzy odnotowali 14,5% przypadków przerwania ciągłości rany/infekcji w grupie stosującej zszywki w porównaniu z 5,9% w grupie stosującej szwy. Założenie szwów wydłużyło czas operacji o 10 minut w porównaniu ze zszywkami. Co ciekawe, zszywki były usuwane w 3 lub 4 dobie pooperacyjnej. Dowody sugerują, że zamykanie ran zarówno za pomocą zszywek, jak i szwów jest akceptowalne i daje podobne wyniki.
Nacięcie Maylarda
W dążeniu do poprawienia ekspozycji chirurgicznej na boczną ścianę miednicy za pomocą nacięcia poprzecznego, Maylard zaproponował nacięcie dzielące mięśnie poprzeczne. Nacięcie to odnosi się zwykle do poprzecznego nacięcia podpępkowego. W przypadku operacji ginekologicznych nacięcie to wykonuje się 3-8 cm powyżej spojenia łonowego. Przednia powłoka mięśnia prostego jest przecinana poprzecznie. Pod bocznym brzegiem każdego mięśnia prostego identyfikuje się naczynia nadbrzusza dolnego, a następnie podwiązuje się je. Pacjenci z istotną chorobą tętnic obwodowych mogą doświadczyć niedokrwienia w wyniku podwiązania naczyń nadbrzusza dolnego. Pacjenci ci mogą mieć boczny przepływ z naczyń nadbrzusza do kończyn dolnych. Po podwiązaniu naczyń nabrzusznych dolnych, za pomocą elektrokauteryzmu przecina się poprzecznie mięsień prosty. Otrzewna jest otwierana i przecinana poprzecznie.
Aby ułatwić zamknięcie nacięcia Maylarda, należy wygiąć stół operacyjny. Zamknąć otrzewną za pomocą szwu wchłanialnego. Następnie należy obejrzeć opaski założone na każde z naczyń nadbrzusza dolnego i przepłukać je wodą. Zbadaj przecięte krawędzie mięśni prostych pod kątem obecności obszarów krwawienia. Powięź i leżący pod nią mięsień prosty można zamknąć za pomocą monofilamentowego szwu wchłanialnego.
Nacięcie metodą Cheneya
Cherney opisał poprzeczne nacięcie, które umożliwia doskonałą ekspozycję chirurgiczną na przestrzeń Retziusa i ścianę boczną miednicy. Skóra i powięź są przecinane w sposób podobny do nacięcia Maylarda. Mięśnie proste są oddzielane od spojenia łonowego i oddzielane od mięśni piramidalnych. Pomiędzy włóknistymi ścięgnami mięśnia prostego a leżącą pod nimi powięzią poprzeczną tworzy się płaszczyznę. Za pomocą elektrokauteryzacji ścięgna mięśnia prostego zostają odcięte od kości łonowej. Mięśnie proste są wciągane, a otrzewna otwierana.
Zamykanie nacięcia Cherneya rozpoczyna się od zamknięcia otrzewnej. Przymocować przecięte końce mięśnia prostego do dystalnego końca pochewki przedniej mięśnia prostego za pomocą szwów niewchłanialnych przerywanych. Przymocowanie mięśnia prostego do spojenia łonowego może doprowadzić do zapalenia kości. Następnie powięź zamyka się 2 szwami ciągłymi, biegnącymi, wchłanialnymi z opóźnieniem.
Kilka rodzajów nacięć umożliwia wykonanie pozaotrzewnowej paraaortalnej dysekcji węzłów chłonnych. Górne poprzeczne cięcie brzuszne, które jest wysokim cięciem Maylarda, wykonuje się około 2 cm powyżej pępka. Nacięcie jest przedłużane bocznie i ogonowo do kolców biodrowych przednich górnych. Powięź i mięśnie proste są nacinane poprzecznie, co zwykle wymaga podwiązania naczyń nadbrzusza dolnego i górnego. Następnie przecina się mięsień poprzeczny brzucha, odsłaniając otrzewną. Używając tępej dysekcji, worek otrzewnowy jest rozcinany od strony ogonowej do głowowej, aby odsłonić mięsień trzewny, aortę i naczynia biodrowe wspólne. Często w miejscu wycięcia węzłów chłonnych konieczne jest założenie drenu.
Zmodyfikowane nacięcie Gibsona
Niektórzy onkolodzy ginekologiczni wykonują pozaotrzewnową dysekcję węzłów chłonnych przy użyciu modyfikacji nacięcia Gibsona. Nacięcie to może być wykonane po każdej stronie linii pośrodkowej, ale często skóra jest przecinana tylko po lewej stronie. Nacięcie rozpoczyna się 3 cm powyżej i równolegle do więzadła pachwinowego. Rozszerzenie jest wykonywane pionowo 3 cm przyśrodkowo w stosunku do przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego do poziomu pępka. Powięź jest przecinana, a otrzewna tępo rozcinana, jak opisano powyżej. Więzadło okrągłe i naczynia nadbrzusza dolnego są podwiązywane, aby ułatwić odsłonięcie chirurgiczne. Należy zachować ostrożność podczas odsłaniania węzłów chłonnych przy użyciu tylko lewostronnego nacięcia. Zbyt duża siła nacisku na otrzewną może spowodować awulsję naczyń krezkowych dolnych.