Dostarczanie przez tacę pomaga nadtlenkowi wodoru zadać cios biofilmowi
Przez Jeanne Bosecker, BSN, RDH
Gdy większość z nas myśli o nadtlenku wodoru, wyobrażamy sobie brązową butelkę w apteczce lub zestawie pierwszej pomocy. Higienistki i dentyści mogą również pamiętać o „czarnych włochatych językach” jako efekcie ubocznym płukania jamy ustnej nadtlenkiem wodoru.
Prawda jest taka, że nadtlenek wodoru jest obecnie bezpiecznie i skutecznie stosowany w stomatologii. Podczas gdy jego najczęstszym zastosowaniem jest wybielanie zębów, udokumentowano znaczące korzyści zdrowotne wynikające z zastosowania nadtlenku wodoru w leczeniu zapalenia dziąseł i przyzębia.
Pierwsze zastosowanie nadtlenku wodoru w stomatologii miało miejsce w 1913 r., w celu zmniejszenia tworzenia się płytki nazębnej i kontrolowania „pióropusza” lub choroby dziąseł. Obecnie znany mechanizm działania przeciwdrobnoustrojowego polega na uwalnianiu tlenu, a działanie patogenne obserwuje się zarówno u organizmów gram-dodatnich, jak i gram-ujemnych.₁ Innym mechanizmem działania przeciwdrobnoustrojowego jest wpływ nadtlenku wodoru na usuwanie ścian połączeń bakteryjnych. 10-minutowa ekspozycja na 1,7% żel nadtlenku wodoru przenika przez matrycę śluzu biofilmu i usuwa ściany komórkowe biofilmów S. mutans in vitro. Mikrobiolodzy wysunęli również hipotezę, że nadtlenek dostarczony i utrzymywany w bruździe lub kieszonce przyzębnej uwalnia tlen i zmienia mikrośrodowisko poddziąsłowe, utrudniając przetrwanie bakteriom beztlenowym.2,5 6
Okazało się, że terapia tlenowa znacznie zmniejsza lub eliminuje patogeny w ostrej martwiczej chorobie przyzębia, najbardziej agresywnej postaci choroby przyzębia.3
W leczeniu choroby przyzębia problemem jest wprowadzenie nadtlenku wodoru do kieszonki przyzębnej i utrzymanie go tam wystarczająco długo, aby zadziałał. Badania wykazały, że chociaż płukanki i dentryfikacje z nadtlenkiem wodoru mogą być pomocne, nie są wystarczające do dostarczenia leku głęboko do kieszonek przyzębnych, gdzie zlokalizowana jest infekcja.1 Indywidualnie zaprojektowana tacka (Perio Tray, Perio Protect, LLC, St. Louis, Mo, USA) ma za zadanie dostarczyć roztwór, taki jak nadtlenek wodoru, głęboko do kieszonek przyzębnych pod wpływem siły przepływu płynu szczelinowego. Jeśli tacka z nadtlenkiem jest noszona przez 15 minut, wykazano, że nadtlenek dociera do dna głębokich kieszonek >7mm.2,5 , 6
Ważne jest, aby utrzymać lek w miejscu. Wykazano, że nadtlenek wodoru przenika przez warstwę śluzu chroniącą biofilm, a następnie usuwa ściany komórkowe bakterii, ale badania wykazały, że nadtlenek potrzebuje na to około 10 minut. Kiedy biofilmy zostały poddane działaniu 1,7% nadtlenku wodoru przez pięć minut i zbadane przy użyciu techniki „żywy/umarły”, tylko niewielka część ścian komórkowych została naruszona. Jednak po 10 minutach, praktycznie wszystkie ściany komórkowe bakterii zostały uszkodzone. W grupie kontrolnej poddanej działaniu żelu bez nadtlenku wodoru, wyniki były takie same jak w grupie, która w ogóle nie była poddana działaniu żelu. Wyniki te dowodzą, że 10-minutowa ekspozycja na 1,7% wodny żel nadtlenku wodoru może doprowadzić do zniszczenia ścian komórek bakteryjnych w typowym biofilmie stomatologicznym.2
Gdy nadtlenek wodoru jest dostarczany głęboko do kieszonki i utrzymywany w miejscu, dane wskazują, że obciążenie bakteryjne ulega zmniejszeniu, podobnie jak głębokość sondowania przyzębia. W jednym z badań obserwowano czterech pacjentów z chorobami przyzębia o różnym stopniu zaawansowania klinicznego. Dawkowanie wynosiło 10 minut dwa razy dziennie (typ I choroby przyzębia); cztery razy dziennie przez pięć tygodni (typ II choroby przyzębia); i sześć razy dziennie po 15 minut przez dwa tygodnie (typ IV). Pacjenci nie otrzymywali SRP ani żadnego innego leczenia chorób przyzębia z wyjątkiem podawania leków na tacę recepturową.
Próbki biofilmu pobierano przy użyciu punktów z papieru chłonnego, które umieszczano w badanych kieszonkach przyzębnych na 10 sekund przed rozpoczęciem leczenia Perio Tray i ponownie dwa do pięciu tygodni po rozpoczęciu codziennego leczenia. Punkty te zostały zeskanowane przy użyciu mikroskopu elektronowego. Kolonie zostały policzone, morfotypy bakterii zdefiniowane i uśrednione na trzech standardowych powierzchniach 100 µg² i uśrednione. Po wstępnej analizie SEM punktów papierowych, kieszonki przyzębne poddano działaniu 1,7% nadtlenku wodoru oraz subklinicznej dawki (trzy krople na tackę) syropu Vibramycin, umieszczonego miejscowo przez Perio Trays na receptę. Analizę punktów na papierze powtórzono po dwóch do pięciu tygodniach codziennego podawania leku przez tacę Perio Tray.2
Pierwszy pacjent zgłosił się z chorobą przyzębia typu II z krwawieniem podczas sondowania. Po pięciu tygodniach leczenia z użyciem Perio Tray cztery razy dziennie, nie stwierdzono krwawienia przy sondowaniu i zredukowano głębokość kieszonek o 1-2 mm. W jednym z trzech miejsc po pięciu tygodniach nie wykryto bakterii. U drugiego pacjenta stwierdzono chorobę przyzębia typu I. Po zastosowaniu Perio Tray dwa razy dziennie przez 10 minut za każdym razem, nie stwierdzono krwawienia przy sondowaniu i nastąpiła redukcja głębokości kieszonek o 2-3 mm. Po pięciu tygodniach nie stwierdzono bakterii w trzech z czterech badanych miejsc.
Pacjentka prezentowała 100% BOP i 74% kieszonek o wymiarach 4-7 mm. Rozpoczęto podawanie żelu Perio Tray zawierającego 1,7% nadtlenek wodoru, a miesiąc później przeprowadzono pełną debridementację jamy ustnej.
Trzeci pacjent zgłosił się z chorobą przyzębia typu IV. Po zastosowaniu tacki Perio Tray sześć razy dziennie po 15 minut przez 2 tygodnie, nie stwierdzono krwawienia przy sondowaniu, głębokość kieszonek zmniejszyła się o 1-5 mm, a w trzech z pięciu pobranych próbek po dwóch tygodniach nie wykryto bakterii. Czwarty pacjent miał chorobę przyzębia typu IV i był leczony sześć razy dziennie po 15 minut przez dwa tygodnie. Nie stwierdzono krwawienia przy zgłębnikowaniu w trzech z sześciu badanych miejsc, kieszonki zostały zredukowane o 0-5 mm, a w dwóch miejscach nie stwierdzono bakterii po dwóch tygodniach leczenia.2
Zdjęcie wykonane tydzień po oczyszczeniu całej jamy ustnej i czterech tygodniach podawania na tacce Perio Tray 1,7% nadtlenku wodoru. W tym momencie nie wykonano skalingu.
Dowody in vitro i in vivo wskazują, że Perio Tray, wykonana na zamówienie, może umieszczać leki w kieszonkach przyzębnych w stężeniu wystarczającym do uzyskania znaczącego efektu terapeutycznego. Obliczenia teoretyczne wskazują, że nadtlenek wodoru jest w stanie dotrzeć do głębokich kieszonek przyzębnych, nawet wbrew ciśnieniu płynu szczelinowego dziąseł, a mechanizm działania nadtlenku polega na jego działaniu oczyszczającym jamę ustną.2
Wygląd po czterech miesiącach podczas wizyty przypominającej po skalingu.
Putt i wsp. przeprowadzili badanie z udziałem 30 pacjentów z umiarkowanym lub zaawansowanym zapaleniem przyzębia, którzy byli randomizowani do stosowania samej SRP lub SRP w połączeniu z aplikacją 1,7% żelu z nadtlenkiem wodoru (Perio Gel) na szynie recepturowej (Perio Tray) przez okres trzech miesięcy. W tym badaniu klinicznym ze ślepą próbą, kliniczne oceny głębokości sondowania kieszonek (PPD) i wskaźnika krwawienia (BI) przeprowadzono na początku oraz po dwóch, pięciu i 13 tygodniach stosowania nadtlenku; SRP przeprowadzono trzy tygodnie po zakończeniu badania podstawowego. Dodatkowe stosowanie przez trzy miesiące 1,7% żelu zawierającego nadtlenek wodoru, podawanego za pomocą specjalnych nakładek na receptę w leczeniu osób z umiarkowanym do zaawansowanego zapaleniem przyzębia, wykazało statystycznie istotną poprawę kliniczną głębokości kieszonek i krwawienia w porównaniu z samą SRP.4
Wygląd po sześciu miesiącach. Pacjent kontynuował stosowanie systemu Perio Tray dostarczającego 1,7% żelu z nadtlenkiem wodoru (Perio Gel). Wszystkie zdjęcia dzięki uprzejmości Dr. Craiga Buntemeyera
Potencjalnym problemem związanym z systemem dostarczania nadtlenku wodoru przez tacę na receptę jest to, że wymaga on codziennego stosowania, aby był skuteczny. Przestrzeganie zaleceń przez pacjentów jest zawsze problemem w przypadku instrukcji dotyczących higieny jamy ustnej. Jednak w badaniu Putt i wsp. uczestnicy byli otwarci na używanie odpowiednio dopasowanych tacek, zwłaszcza po zaobserwowaniu szybkiej poprawy stanu ich jamy ustnej.4 Ze stosowaniem miejscowych środków do podawania nadtlenku wodoru w leczeniu chorób przyzębia wiąże się kilka ograniczeń, takich jak ograniczenia w pielęgnacji domowej wokół miejsc stosowania, przerost drobnoustrojów, oporność bakterii na antybiotyki, alergie i uczulenia na leki u pacjentów oraz problemy z utrzymaniem produktu. System tacek recepturowych, takich jak Perio Tray, pozwala przezwyciężyć większość tych problemów i oferuje pewne potencjalne korzyści:
- Pacjenci mogą korzystać z systemu w domu pomiędzy wizytami w gabinecie
- Jest on nieinwazyjny
- Nie ma ograniczeń w szczotkowaniu lub nitkowaniu zębów wokół miejsc leczenia
- Leczenie na pełnym łuku jest korzystne dla pacjentów ze znaczną liczbą głębokich kieszonek
- Interwencja wspomagająca jest możliwa wcześniej niż w przypadku innych środków uwalnianych w czasie
- Podanie środka do leczenia zębów jest możliwe w przypadku, gdy pacjent ma do czynienia z głębokimi kieszonkami.uwalnianych w czasie
- Może on wprowadzić lek do kieszonek przyzębnych o każdej głębokości, teoretycznie umożliwiając leczenie wspomagające na najwcześniejszych etapach progresji choroby, kiedy choroba jest łatwiejsza do opanowania
- Może dostarczać żel nadtlenku wodoru o niskim stężeniu, który jest bezpiecznym, dobrze znanym środkiem do oczyszczania jamy ustnej i ran.4
Jako higienistki, jesteśmy dość dobrze świadome zastosowania nadtlenku wodoru w wybielaniu zębów. Jako środek do leczenia chorób przyzębia, jednak większość z nas może nie wiedzieć, nadtlenek wodoru, aby być opcja. Leczymy wielu pacjentów regularnie z różnym stopniem zaawansowania choroby przyzębia, a wielu z nich nie czuje się komfortowo lub nawet odmawia leczenia, takiego jak SRP lub chirurgia.
Podawanie nadtlenku wodoru na receptę jest świetną opcją, aby pomóc tym pacjentom, którzy niechętnie akceptują SRP lub chirurgię. Podawanie leku przez tacę jest nieinwazyjne i podobno wygodne. Chociaż najlepiej stosować je jako uzupełnienie konwencjonalnych metod leczenia, wykazano, że same w sobie mają korzystne działanie. Zmniejszenie obciążenia bakteryjnego biofilmu w kieszonkach spowoduje, że tkanka będzie zdrowsza, zmniejszy się krwawienie, a pacjent będzie zdrowszy nawet wtedy, gdy odmówi SRP lub zabiegu chirurgicznego.
Gdy pacjenci, u których choroby dziąseł nie są tak zaawansowane, aby wymagały zabiegu chirurgicznego, podawanie nadtlenku wodoru na tacę na receptę może być stosowane na najwcześniejszym etapie jako terapia wspomagająca. Nie ma ograniczeń co do głębokości kieszonek, więc zainfekowane tkanki w kieszonkach 3-5 mm mogą być skutecznie leczone zanim choroba się pogłębi, a ponadto nie ma obawy, że lek zostanie usunięty z kieszonki. Może to być ważny krok w leczeniu zapobiegawczym, szczególnie dla tych pacjentów, którzy mają długą historię walki z chorobą lub z uogólnionymi 4-5 mm zainfekowanymi kieszonkami, na których chcemy mieć oko.
Porozmawiaj z higienistkami, które korzystały z dostawy tacek recepturowych, to po prostu ma sens, że ta technika sprawia, że nasza praca jako higienistek jest łatwiejsza i lepsza. Uwielbiamy, gdy nasza praca jest łatwiejsza i lepsza. Korzyść z tego, że pacjent jest zdrowszy sprawia, że jest to sytuacja korzystna dla wszystkich. RDH
1. Marshall MV, Cancoro LP, Fischman SL. Hydrogen Peroxide. A Review of its uses in dentistry. J. Periodontol. 1995; 66:786-96.
2. Dunlap T, Keller DC, Marshall MV, Coserton JW, Schaudinn C, Sindelar B, Cotton JR. Subclinical Delivery of Oral Debriding Agents: A proof of Concept. J. Clin Dent. 2011;22:149-58.
3. Gaggl AJ, Rainer H, Grund E, Chiari FM. Local Oxygen Therapy for treating Acute Necrotizing Periodontal Disease in Smokers. J. Periodontol. 2006; 77:31-38.
4. Putt MS, Proskin HM. Custom Tray Application of Peroxide Gel as an Adjunct to Scaling and Root Planing in the Treatment of Periodontitis: A Randomized, Controlled Three-Month Clinical Trial. J. Clin Dent. 2012; 23:48-56.
5. Schaudinn C, et al. Manipulation of the Microbial Ecology of the Periodontal Pocket. World Dental. 2010 Feb-Mar; 2(1): 14-18.
6. Schaudinn C, et al. Periodontitis: An Archetypical Biofilm Disease. J. Am Dent Assoc. 2009 Aug; 140(8): 978-86.
Jeanne Bosecker, BSN, RDH, jest zarejestrowaną higienistką stomatologiczną mieszkającą na północno-zachodnich przedmieściach Chicago. Ukończyła studia licencjackie z pielęgniarstwa, ale swoją pasję do stomatologii odnalazła pracując jako asystentka stomatologiczna. Uwielbia codzienny kontakt z pacjentami i korzysta z każdej okazji, aby ich edukować. Obecnie pracuje w dwóch ogólnych gabinetach stomatologicznych sześć dni w tygodniu. Jest trzykrotną absolwentką CareerFusion, jednokrotną uczestniczką RDH Under One Roof, oraz dwukrotną delegatką do Illinois Dental Hygiene Association poprzez swój składnik West Suburban Dental Hygiene Society. Można się z nią skontaktować pod adresem [email protected].
Nadtlenek wodoru
Tlenoterapia hiperbaryczna była stosowana w medycynie w celu leczenia słabo gojących się ran tkanek miękkich i kości.3 Środowisko bogate w tlen zawsze hamuje wzrost mikroorganizmów beztlenowych, skutecznie wspomagając antybiotykoterapię i terapię chirurgiczną.3 Ponadto, środowisko bogate w tlen poprawia funkcje leukocytów, aktywując lub wspierając lokalne mechanizmy obronne organizmu w obszarach, które już często są słabo perfundowane, co z kolei przyspiesza proces gojenia.3
Nadtlenek wodoru jest naturalnie występującą substancją wytwarzaną w ludzkiej wątrobie, mleku matki i białych krwinkach jako część systemu odpowiedzi immunologicznej organizmu. Jest on oficjalnie wymieniony na liście dostępnych bez recepty środków do oczyszczania jamy ustnej i ran. Dostępne bez recepty stężenia nadtlenku wodoru (≤3%) występują w postaci płynnej i żelowej. 10% nadtlenek karbamidu (mocznika) rozkłada się na około 3% nadtlenku wodoru i mocznik.
Pacjentka miała 100% BOP i 74% kieszonek o wymiarach 4-7 mm. Rozpoczęto podawanie na tacce Perio Tray 1,7% żelu z nadtlenkiem wodoru, a miesiąc później przeprowadzono pełną debridementację jamy ustnej. Dzięki uprzejmości Dr. Craiga Buntemeyera.
Wygląd po czterech miesiącach podczas wizyty kontrolnej po skalingu. Dzięki uprzejmości Dr. Craiga Buntemeyera.
Zdjęcie wykonane tydzień po pełnym oczyszczeniu jamy ustnej i czterech tygodniach podawania przez Perio Tray 1,7% nadtlenku wodoru. Na tym etapie nie wykonano skalingu. Dzięki uprzejmości Dr. Craiga Buntemeyera.
Wygląd po sześciu miesiącach. Pacjent kontynuował stosowanie żelu Perio Tray dostarczającego 1,7% nadtlenku wodoru (Perio Gel) na receptę. Dzięki uprzejmości Dr. Craiga Buntemeyera.
Skutki uboczne
Czarny owłosiony język jest rzadkim skutkiem ubocznym płukania zębów nadtlenkiem wodoru. Gdy stosowanie nadtlenku wodoru jest ograniczone do tacek do terapii periodontologicznej, czarny włochaty język jest rzadki. Niewiele jest dostępnych informacji na temat stosowania nadtlenku wodoru lub nadtlenku karbamidu do wybielania zębów jako powodującego to działanie niepożądane.
Stężenie nadtlenku w terapiach wspomagających leczenie periodontologiczne powinno być niskie. Wyższe stężenia mogą powodować efekt uboczny w postaci nadwrażliwości zębów. Z tego powodu środki do wybielania zębów, które mają znacznie wyższe stężenie nadtlenków, sięgające 35% w żelach z nadtlenkiem karbamidu, są stosowane w kasetach, które utrzymują środki z dala od tkanki dziąseł. Produkty te nie są zatem zalecane do leczenia periodontologicznego.1 Kiedy żele nadtlenkowe są stosowane w niższych stężeniach w specjalnie uformowanych tackach na receptę, które są przeznaczone do dostarczania i utrzymywania środków w bruzdach lub kieszonkach (na przykład Perio Tray z 1,7% stężeniem nadtlenku wodoru), doniesienia o nadwrażliwości są niewielkie4 i można je łatwo wyeliminować za pomocą produktu fluorkowego dostarczanego wraz ze specjalną tacką.
Jednym z dobrze znanych skutków ubocznych stosowania nadtlenku jest wybielanie zębów. Pacjenci korzystający z dostępnych na receptę nakładek dostarczających produkty o niskim stężeniu nadtlenku wodoru w celu leczenia zapalenia dziąseł lub przyzębia zgłaszają bielsze zęby. Chociaż wyniki te nie są tak głębokie, jak w przypadku zabiegów wybielających opartych na wyższych stężeniach nadtlenku, nie ma ograniczeń dotyczących jedzenia i picia przy stosowaniu żelu o stężeniu 1,7%, jak w przypadku ekspozycji na wysokie dawki, a niższe stężenie nie powoduje nadwrażliwości w takim stopniu, jak wyższe stężenia.1
Nadtlenek wodoru stosowany doustnie jest niezwykle bezpieczny. Toksyczne działanie nadtlenku wodoru odnotowuje się w przypadku połknięcia nadtlenku, a nie przy stosowaniu miejscowym. W przypadku nadtlenku karbamidu dostępnych jest niewiele danych. Nie zaobserwowano znaczących szkodliwych skutków genotoksycznych u zwierząt ani w komórkach ssaków.1 Ostra toksyczność została zaobserwowana u szczurów przy dawce 5mg/kg środka do wybielania zębów zawierającego 35% nadtlenek karbamidu przy podawaniu przez zgłębnik.1 Kolejne badania wykazały, że produkty zawierające nadtlenek karbamidu nie były genotoksyczne, ani bardziej toksyczne niż obecnie stosowane materiały stomatologiczne.1 W przypadku zastosowań doustnych nie wymagających połknięcia materiałów zawierających nadtlenek, toksyczność nie wydaje się być problemem.
Poprzednie wydania RDH