Łagodne lub nieobecne objawy.
Minimalne objawy, takie jak trudności z koncentracją, drażliwość, zmieniony nastrój, depresja i niewyjaśnione bóle głowy lub całkowity brak uchwytnych objawów wskazują, że pacjent może mieć przewlekłą lub powoli rozwijającą się hiponatremię. Objawy te wymagają ostrożnego podejścia, zwłaszcza gdy u pacjentów występują współistniejące schorzenia.
Pacjenci z ciężkimi objawami powinni być leczeni hipertonicznym (3%) NaCl jako leczeniem pierwszego rzutu, a następnie ograniczeniem płynów z lub bez terapii vaptanem. Ponieważ zbyt szybka korekcja stężenia surowicy występuje u ponad 10% pacjentów leczonych hipertonicznym NaCl,360 tacy pacjenci są narażeni na ryzyko wystąpienia ODS, jeśli nie będą starannie monitorowani. Z tego powodu niektórzy autorzy proponują jednoczesne leczenie desmopresyną w celu zmniejszenia szybkości korekcji tylko do tej, która jest wytwarzana przez sam hipertoniczny wlew NaCl.361,362 Nie wiadomo jeszcze, czy wystarczające dane kliniczne ostatecznie potwierdzą, że takie podejście jest zarówno skuteczne, jak i bezpieczne u większej liczby pacjentów. Zgłoszono tylko jeden przypadek ODS u pacjenta otrzymującego waptan w monoterapii, a w dwóch streszczeniach opisano ODS, gdy waptany stosowano bezpośrednio po podaniu soli hipertonicznej w tym samym 24-godzinnym okresie. W związku z tym nie należy stosować aktywnego leczenia hiponatremii do co najmniej 24 godzin po skutecznym zwiększeniu stężenia NaCl.
Wybór leczenia dla pacjentów z umiarkowanymi objawami będzie zależał od stanu objętości ECF. Pacjenci hipowolemiczni powinni być leczeni poprzez uzupełnianie niedoborów soli, albo poprzez wlew izotonicznego NaCl, albo doustne uzupełnianie sodu.327 Pacjenci euwolemiczni, zwykle z SIADH, odniosą korzyści z terapii vaptanem, ograniczonego podawania hipertonicznego roztworu soli lub w niektórych przypadkach mocznika, jeśli jest dostępny. Leczenie to można następnie uzupełnić ograniczeniem płynów lub długotrwałą terapią waptanami, jeśli oczekuje się, że przyczyna SIADH jest przewlekła.327 U pacjentów z hiperwolemią z niewydolnością serca najlepszym wyborem są zazwyczaj waptany, ponieważ ograniczenie płynów jest rzadko skuteczne w tej grupie chorych, podawanie soli fizjologicznej może powodować retencję płynów z nasileniem obrzęków, a mocznik może prowadzić do gromadzenia się amoniaku w przewodzie pokarmowym, jeśli czynność wątroby jest upośledzona. Chociaż umiarkowane objawy neurologiczne mogą wskazywać, że pacjent jest we wczesnej fazie ostrej hiponatremii, częściej wskazują na przewlekły stan hiponatremiczny z wystarczającą adaptacją objętości mózgu, aby zapobiec wyraźnym objawom obrzęku mózgu. Ponieważ większość pacjentów z umiarkowanymi objawami hiponatremii ma bardziej przewlekłą postać hiponatremii, należy ściśle przestrzegać wytycznych dotyczących celów i granic korekcji (patrz ryc. 10-8), a ścisłe monitorowanie tych pacjentów w warunkach szpitalnych jest uzasadnione do czasu poprawy lub ustabilizowania się objawów.
Pacjenci z łagodnymi lub nieobecnymi objawami powinni być początkowo leczeni za pomocą ograniczenia ilości płynów, chociaż leczenie farmakologiczne, takie jak waptany lub mocznik, może być właściwe w wielu specyficznych warunkach klinicznych, z których najważniejszym jest brak poprawy w zakresie surowicy pomimo rozsądnych prób ograniczenia ilości płynów lub obecność cech klinicznych związanych ze słabą odpowiedzią na ograniczenie ilości płynów (patrz tabela 10-4).
Szczególny przypadek stanowi sytuacja, w której spontaniczna korekta hiponatremii następuje w niepożądanym tempie w wyniku wystąpienia diurezy wodnej lub akwarezy. Sytuacja taka może wystąpić po zaprzestaniu terapii desmopresyną u pacjenta, u którego wystąpiła hiponatremia, po substytucji glikokortykoidami u pacjenta z niedoczynnością kory nadnerczy, po substytucji solami u pacjenta z hiponatremią wywołaną diuretykami lub po samoistnym ustąpieniu przejściowego SIADH. Uszkodzenie mózgu w wyniku ODS może w tym przypadku nastąpić, jeśli poprzedzający okres hiponatremii był wystarczająco długi (zwykle ≥48 godzin), aby umożliwić regulację objętości mózgu. Jeżeli omówione wcześniej parametry korekcji zostały przekroczone, a korekcja przebiega szybciej niż planowano (zwykle z powodu stałego wydalania hipotonicznego moczu), ryzyko następowej demielinizacji można zmniejszyć, podając płyny hipotoniczne z desmopresyną lub bez niej. Skuteczność tego podejścia sugerują zarówno badania na zwierzętach363 , jak i opisy przypadków u ludzi358,364 , nawet jeśli pacjenci mają jawne objawy.365 Jednak ponowne obniżenie stężenia surowicy po początkowej, zbyt szybkiej korekcie jest zdecydowanie zalecane tylko u pacjentów, u których występuje duże ryzyko ODS, jest uważane za opcjonalne u pacjentów z małym lub umiarkowanym ryzykiem ODS i jest niepotrzebne u pacjentów z ostrym zatruciem wodnym (patrz ryc. 10-8).
Chociaż klasyfikacja ta opiera się na objawach występujących w momencie początkowej oceny, należy pamiętać, że w niektórych przypadkach pacjenci początkowo wykazują bardziej umiarkowane objawy, ponieważ są we wczesnym stadium hiponatremii. Ponadto, niektórzy pacjenci z minimalnymi objawami są skłonni do rozwoju bardziej objawowej hiponatremii w okresach zwiększonego spożycia płynów. Potwierdza to fakt, że około 70% z 31 pacjentów zgłaszających się do szpitala uniwersyteckiego z objawową hiponatremią i średnią surowicą 119 mmol/l miało wcześniej istniejącą bezobjawową hiponatremię jako najczęstszy zidentyfikowany czynnik ryzyka.366 W związku z tym należy również rozważyć leczenie hiponatremii, aby zapobiec progresji z niższych do wyższych poziomów objawowej hiponatremii, szczególnie u pacjentów z historią powtarzających się zgłoszeń z powodu objawowej hiponatremii.