Objawy ze strony łożyska paznokcia
Onycholiza występuje w wyniku odwarstwienia płytki paznokciowej i gromadzenia się powietrza pod płytką, co powoduje charakterystyczny białawy odcień18 (ryc. 2.4). Nieprawidłowe rogowacenie w okolicy hyponychium powoduje nagromadzenie keratyny, która zmniejsza przyczepność płytki paznokciowej do łożyska.18,20 Onycholiza początkowo rozwija się dystalnie lub bocznie i stopniowo postępuje proksymalnie w kierunku macierzy paznokcia.26,27 Rumieniowa obwódka wokół obszaru onycholizy na paznokciach u rąk jest czynnikiem diagnostycznym łuszczycy.28 W przypadku paznokci u stóp onycholiza jest często związana z hiperkeratozą podpaznokciową.28 Uraz i podrażnienie nasilają onycholizę częściowo z powodu zjawiska Koebnera. Wtórne zakażenia bakteryjne i drożdżakowe mogą powikłać paznokieć onycholityczny, nadając mu charakterystyczne zielone zabarwienie w przypadku zakażenia Pseudomonas lub zielono-brązowe w przypadku zakażenia Candida spp.19,27
Krwotoki rozpryskowe powstają w wyniku pęknięcia naczyń włosowatych łożyska paznokcia, wtórnie do znacznego stanu zapalnego lub zakrzepu i podążania wynaczynionej krwi w dół podłużnych bruzd pod płytką paznokciową29 (ryc. 2.5). Są one niespecyficznym objawem łuszczycy paznokci i występują jako małe, linijne struktury o długości około 2-3 mm, rozmieszczone na dystalnym końcu płytki paznokciowej.
Podpaznokciowa hiperkeratoza jest wynikiem gromadzenia się keratyny pod płytką paznokciową, głównie na dystalnym łożysku paznokcia, w wyniku odkładania się komórek, które nie uległy złuszczeniu30 (ryc. 2.6). Obejmuje dystalne łożysko paznokcia i hyponychium.
Podpaznokciowa hiperkeratoza częściej dotyczy paznokci stóp niż paznokci.31 Podpaznokciowa hiperkeratoza w łuszczycy jest zwykle srebrzystobiała z powodu powietrza, które dostaje się do uniesionego dystalnego końca płytki paznokciowej. Kolor ten może ulec zmianie, jeśli dojdzie do wtórnej infekcji.26 Szerokość hiperkeratozy podpaznokciowej jest związana z ciężkością łuszczycy paznokci i została zaproponowana do oceny w indeksie ciężkości łuszczycy paznokci Barana.21
Olejowe łososiowe przebarwienie plamiste jest żółtą/czerwonobrązową plamą o nieregularnym rozmiarze i kształcie, która występuje w łożysku paznokcia.32 Może być widoczna w centralnej części łożyska paznokcia lub wokół onycholizy, w pobliżu wolnego brzegu paznokcia.33 Do powstania plam łososiowych przyczynia się naciek limfocytów, komórek parakeratotycznych i neutrofilów oraz gromadzenie glikoproteiny.20,32
Zaias stwierdza, że najczęstszą zmianą paznokciową jest wżer, następnie odbarwienie łożyska paznokcia, onycholiza, hiperkeratoza podpaznokciowa, nieprawidłowości płytki paznokciowej i wylewy odłamkowe.34
Jednakże jedno z badań przeprowadzone przez Tham i wsp. wykazało nieco inną kolejność występowania zmian. Podczas gdy badanie wykazało, że wżery były najczęstszym objawem łuszczycy (u 68% pacjentów), drugą najczęściej występującą nieprawidłowością paznokci była onycholiza (67%), a nie przebarwienia łożyska paznokcia. Hiperkeratoza podpaznokciowa, obserwowana u 25% pacjentów, nadal była rzadsza niż onycholiza, natomiast odbarwienie łożyska paznokcia było najrzadziej spotykaną nieprawidłowością paznokciową, występującą jedynie u 18% osób.35
W najnowszym piśmiennictwie pojawiają się różne wyniki dotyczące najczęstszego obrazu klinicznego łuszczycy paznokci. I tak, N. Palmou i wsp. podają, że w ich serii pacjentów najczęstszym objawem jest wżery (65,4%), następnie onycholiza (27,1%), krwotoki odłamkowe (21,2%), kruszenie (9,6%), hiperkeratoza podpaznokciowa i leukonychia (7,7%), natomiast nie zaobserwowano kropli oleju.15 N Puri i wsp. podają nieco inne wyniki. Po wżerach (70%) następują onycholiza (52%), hiperkeratoza podpaznokciowa (40%), krwotoki odłamkowe (12%) i krople oleju (10%).16 Wreszcie van der Velden i wsp. stwierdzili, że onycholiza i krwotoki odłamkowe są zdecydowanie najczęstszymi objawami klinicznymi (93.9%), a następnie wżery (73,5%), krople oleju (67,3%), hiperkeratozę podpaznokciową (46,9%), kruszenie (42,9%) i leukonychię (40,8%).14
Gdy skóra okołopaznokciowa jest dotknięta łuszczycą, zwykle rozwija się łuszczycowa paronychia. Przewlekły stan zapalny w obrębie przyłonicy powoduje pogrubienie wolnego brzegu proksymalnego fałdu paznokciowego z następową utratą naskórka i przyczepu powierzchni brzusznej fałdu paznokciowego do leżącej pod nim płytki paznokciowej.36 Umożliwia to przedostawanie się obcych materiałów, takich jak martwe komórki naskórka, brud i drobnoustroje, do przestrzeni pod fałdem paznokciowym, gdzie mogą one nasilać stan zapalny i zwiększać prawdopodobieństwo powstania pogrubiałej i dystroficznej płytki paznokciowej.
Krostki na jednostce paznokciowej mogą być częścią acrodermatitis continua Hallopeau i w tym przypadku ograniczają się tylko do jednego dotkniętego chorobą palca lub acropustulosis palmoplantar i w tym przypadku mogą dotyczyć większej liczby palców. Płytka paznokciowa jest zniszczona lub uniesiona przez krosty, a pacjenci skarżą się na dyskomfort i ból w niektórych przypadkach.
W przypadku dzieci z łuszczycą paznokci, wżery są zazwyczaj ograniczone do jednego lub kilku palców. Zajęcie kilku palców z widoczną dystrofią paznokci jest rzadkie. Onycholiza u dzieci jest zwykle związana z hiperkeratozą podpaznokciową i może być widoczna zarówno na paznokciach u rąk jak i u nóg. Zazwyczaj dotyczy kilku paznokci. Krwawienia odpryskowe i łososiowe plamy mogą być nieobecne lub ledwo widoczne w paznokciach u dzieci. Obgryzanie paznokci jest częstym nawykiem u dzieci i może nasilać onycholizę i hiperkeratozę podpaznokciową w łuszczycy paznokci.
Mniej typowe cechy łuszczycy paznokci u dzieci to pogrubienie płytek paznokciowych, parakeratosis pustulosa i trachyonychia. Pogrubienie płytek paznokciowych utrudniające ich obcinanie, obejmujące kilka paznokci, może być początkowym objawem łuszczycy paznokci w bardzo młodym wieku. Parakeratosis pustulosa jest zwykle ograniczona do jednego palca, najczęściej kciuka lub palca wskazującego, na którym widoczne są łagodne zmiany łuszczycowe, bardziej zaznaczone po jednej stronie paznokcia.37 U większości pacjentów objawy paznokciowe są związane lub poprzedzone rumieniem, łuszczeniem i pęcherzykami na opuszkach palców. Parakeratosis pustulosa albo ustępuje samoistnie, albo ewoluuje w łuszczycę paznokci. Trachyonychia, czyli dystrofia dwudziestu paznokci, jest nabytym łagodnym zapaleniem macierzy bliższego odcinka paznokcia.38 Na dotkniętym chorobą paznokciu widoczne są powierzchowne prążki ułożone w regularny, podłużny, równoległy wzór. Mogą być obecne drobne łuski. Częste jest ścieńczenie paznokci z koilonychią, jak również hiperkeratoza skórek. Trachyonychia może dotyczyć jednego, kilku lub wszystkich paznokci i może być spowodowana łysieniem plackowatym, łuszczycą, egzemą lub liszajcem płaskim.