Patient compliance remains a challenge, but new agents on horizon are offering hope in the field of glaucoma.
This article was reviewed by Joseph F. Panarelli, MDJaskra, główna przyczyna nieodwracalnej ślepoty w Stanach Zjednoczonych, jest spowodowana nadciśnieniem ocznym, które uszkadza nerw wzrokowy i powoduje utratę pola widzenia.
Nie ma lekarstwa, ale choroba może być zarządzana za pomocą terapii farmakologicznych, wśród innych bardziej inwazyjnych metod leczenia, które obniżają i stabilizują ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP).
Joseph F. Panarelli, MD, profesor nadzwyczajny w Departamencie Okulistyki w NYU Langone Medical Center, Nowy Jork, i Sahar Bedrood, MD, PhD, specjalista od jaskry w Acuity Eye Group i asystent profesora okulistyki klinicznej w USC Roski Eye Institute, Los Angeles, niedawno mówili o obecnym stanie i przyszłości terapii jaskry oraz o tym, jak zgodność może nie być problemem w nadchodzących latach.
Powiązane: Ostatnio zatwierdzone terapie w leczeniu jaskry z otwartym kątem
IOP i progresja jaskry
Obniżenie IOP jest jedynym znanym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka dla jaskry z otwartym kątem. Jednak badania wykazały, że progresja choroby i ślepota są nadal możliwe, nawet u pacjentów otrzymujących maksymalną terapię medyczną.1-3
Jak ciśnienie wewnątrzgałkowe wpływa na utratę pola widzenia, nie jest do końca jasne. Według dr Bedrooda, jedna z teorii – znana jako model stresu/napięcia – mówi, że IOP obciąża twardówkę i nerw wzrokowy, powodując apoptozę i utratę komórek zwojowych siatkówki.
Inna teoria – teoria naczyniowa – mówi o tym, że naczynia krwionośne w nerwie wzrokowym nie otrzymują wystarczającej ilości tlenu, co prowadzi do apoptozy, utraty warstwy włókien nerwowych, a w końcu do utraty pola widzenia.
Żadne dwa przypadki jaskry nie są do siebie podobne, a wskaźniki progresji różnią się w zależności od osoby.
Powiązane: Stent oferuje stabilność IOP więcej niż trzy lata po operacji
„Niektórzy pacjenci, którzy mają bardzo silny komponent genetyczny będą postępować bardzo szybko, a niektórzy nie tak bardzo,” Dr Bedrood powiedział.
Współistniejące choroby, takie jak bezdech senny i wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego są innymi czynnikami ryzyka progresji pola widzenia i większej utraty pola widzenia u niektórych pacjentów.
Przyczyny wahań ciśnienia wewnątrzgałkowego są wieloczynnikowe i mogą wynikać ze słabego przestrzegania zaleceń terapeutycznych, uwarunkowań genetycznych i spadku skuteczności leczenia w miarę upływu czasu.4
„Po ponad 10 latach leczenia niektóre z tych metod, które początkowo działały, mogą nie działać już tak dobrze” – powiedział dr Bedrood. „Czasami pacjenci reagują naprawdę dobrze na początku, a następnie w ciągu kilku miesięcy lub lat nie reagują i wtedy ich ciśnienie wewnątrzgałkowe ulega wahaniom.”
Po upływie dekady selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT) przestaje działać, co wymaga od pacjentów powtórzenia lub drugiej rundy leczenia. U pacjentów może również wystąpić alergia lub nietolerancja na krople przeciwjaskrowe.
„W ciągu 10 lat, wiele może się zmienić,” Dr Bedrood powiedział. „Ich tempo progresji może się zmieniać. Ich tolerancja na leki może się zmieniać. Często po 10, 15 lub 20 latach, patrzymy na inne metody leczenia, takie jak chirurgia lub coś, co może regulować ich ciśnienie trochę lepiej – inne dodatkowe leki, na przykład.”
Powiązane: Sustained release implant offers long-term IOP stability, preserved vision control
Personalized treatment plan
Analgaminy prostaglandyn – takie jak bimatoprost, latanoprost, tafluprost i travoprost – są powszechnymi lekami pierwszego rzutu u pacjentów z nowo zdiagnozowaną jaskrą. Są one nieinwazyjne i mogą obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe o 25% do 30% przy dawkowaniu raz dziennie,5 co może być atrakcyjne dla pacjentów.
Tylko dlatego, że są one najczęstszym leczeniem pierwszego rzutu, nie oznaczają, że są najlepsze. Badania kliniczne wykazały, że SLT są tak samo bezpieczne i skuteczne jak krople, z 20% obniżeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego, które utrzymuje się do trzech lat bez konieczności codziennego przyjmowania leków.6Powiązane: Przewidywanie progresji jaskry: More than meets the eye
Jednakże pacjenci często początkowo czują się nieswojo na myśl o zabiegu i nie doceniają obciążenia związanego z codziennym przyjmowaniem leków.
Dr Panarelli uważa, że warto porozmawiać z pacjentami na temat zalet i wad SLT w porównaniu z codziennymi kroplami na wczesnym etapie procesu leczenia.
„Myślę, że warto z nimi przedyskutować, czy wolą rozpocząć terapię miejscową, czy też chcieliby kontynuować trabekuloplastykę laserową, zwłaszcza teraz, kiedy dysponujemy danymi z badania LiGHT” – powiedział.
Niezależnie od początkowego podejścia, u niektórych pacjentów dochodzi do progresji choroby. Kiedy konieczne jest rozszerzenie leczenia, pacjenci ci mogą potrzebować bardziej agresywnego podejścia.
„To dla mnie poważna decyzja, aby dodać kolejny lek” – powiedział, dodając, że jeśli drugi lek jest konieczny, jego preferencją jest przejście od razu na środek o stałej kombinacji dla tych, u których podejrzewa „szybką progresję”.
Wybierając metodę leczenia, klinicyści muszą brać pod uwagę preferencje pacjentów, koszty i inne czynniki wpływające na przestrzeganie zaleceń. Na przykład, pacjenci z zaawansowaną jaskrą mogą przyjmować od 6 do 10 kropli dziennie.
Powiązane: Eye-opener: Trzymanie się schematów leczenia jaskry jest niezwykle istotne.
Krople zawierające konserwanty mogą powodować choroby powierzchni oka, takie jak suche oko, prowadzące do dyskomfortu pacjenta i obniżenia jakości życia. Obciążenie kroplami i niepożądane efekty uboczne wpływają na wskaźniki przestrzegania zaleceń.
„Wielu z nas stara się zmniejszyć liczbę kropli i być może nawet przejść na środki niezawierające konserwantów dla wielu naszych pacjentów,” powiedział dr Panarelli. „Myślę, że krajobraz leków się zmienia, ale myślę, że największą rzeczą, o której musimy pamiętać jest koszt i zgodność z przepisami wszystkich naszych pacjentów. staramy się znaleźć najbardziej skuteczny lek w jak najmniejszej liczbie butelek.”
Nowo zatwierdzone środki
Po raz pierwszy od dziesięcioleci wprowadzono dwie nowe klasy leków do leczenia jaskry z otwartym kątem przesączania: latanoprosten bunod i netarsudil. Środki te mają różne mechanizmy działania i mogą modyfikować przebieg choroby.
Netarsudil jest inhibitorem kinazy Rho, który celuje w szlak odpływu.7, 8Related: Inhibitory kinazy Rho: Filling a gap in glaucoma treatment
Netarsudil jest lekiem stosowanym w leczeniu jaskry. W Stanach Zjednoczonych w 2017 roku FDA zatwierdziła 0,02% roztwór okulistyczny do obniżania podwyższonego IOP u pacjentów z jaskrą z otwartym kątem przesączania lub nadciśnieniem ocznym, celując bezpośrednio w siatkówkę trabekularną.
Netarsudil jest wyjątkowy, ponieważ „żaden z innych leków dostępnych na rynku nie działa na poziomie siatki trabekularnej” – powiedział dr Panarelli. „Hamując kinazę Rho, jesteśmy w stanie rozluźnić niektóre skurcze aktyny i miozyny. Poprzez rozluźnienie tych skurczów, jesteśmy w stanie zwiększyć odpływ przez fizjologiczną drogę odpływu.”
Ma on również inne mechanizmy działania i ma potencjał do obniżenia episcleral venous pressure (EVP). „Coś, czego nie widzimy w przypadku innych klas leków” – powiedział dr Panarelli.
Related: The Magnificent 7: How many glaucoma medications are too many?
Latanoprostene bunod jest nową wersją prostaglandyny, która posiada również cząsteczkę donorową tlenku azotu.9, 10
Dokładny mechanizm działania jest nieco złożony, według dr Panarelli, ale uważa się, że ma on wiele zalet, w tym rozluźnienie mięśni gładkich/zwiększony odpływ przez drogę beleczkowania, jak również zwiększony odpływ pęcherzykowy.
Fixed-combination netarsudil/latanoprost to kolejny nowy lek na rynku, który został zatwierdzony przez U.S. Food and Drug Administration w 2019 r.11 Ten lek podawany raz dziennie również zmniejsza IOP poprzez zwiększenie odpływu cieczy wodnistej zarówno przez drogę beleczkową, jak i uveoscleral.
„To, co jest wyjątkowe w kombinacji netarsudil/latanoprost, to fakt, że jest to jeden z pierwszych przypadków, w których lek jest w stanie zmierzyć się z samym latanoprostem” – powiedział dr Panarelli. „Latanoprost jest jednym z naszych większych pistoletów, więc jest to zachęcające, aby zobaczyć, że mamy te nowe leki i miło jest zobaczyć dane, które wspierają dobrą skuteczność z tych różnych środków.”
Powiązane: Gel stent proves value in refractory OAG
Although clinical trial data support the efficacy of these agents, how exactly to use them in the real world and in whom are clinicians are currently wrestling with questions.
„Miło jest mieć kilka nowych leków, które są dostępne na rynku, ponieważ myślę, że wszystkie one pasują gdzieś do naszego arsenału” – wyjaśnia dr Panarelli. „Myślę, że jako klinicyści wciąż dowiadujemy się, jak dokładnie stosować te leki i jak łączyć je z innymi dostępnymi środkami.”
Jeśli pacjent nie reaguje na analog prostaglandyny, dr Panarelli zmieni go z latanoprostu na latanoprosten bunod lub z latanoprostu na kombinację latanoprostu i netarsudilu. Wierzy on również, że jest miejsce dla tych leków u pacjentów z jaskrą z niskim napięciem, którzy są tradycyjnie jednymi z najtrudniejszych pacjentów do leczenia.
Dr Panarelli stwierdził, że netarsudil jest szczególnie przydatny u tych pacjentów, ponieważ obniża EVP.
„Niektórzy z moich pacjentów mogą zejść do tego jednocyfrowego zakresu, co jest liczbą, której często nie mogę uzyskać stosując tradycyjne inhibitory anhydrazy węglowej, agonistów alfa-2 lub nawet beta-blokery” – powiedział.
Powiązane: Reshaping medical treatment of glaucoma
Istnieją pewne sytuacje, w których dr Panarelli zastosuje netarsudil jako lek pierwszego rzutu.
Na przykład, jeśli pacjent nie czuje się komfortowo z potencjalnymi skutkami ubocznymi w postaci zwiększonej pigmentacji tęczówki i zaniku tkanki tłuszczowej w okolicach oczu, które występują po zastosowaniu analogu prostaglandyny, może on zalecić netarsudil.
Może on również zalecić netarsudil, jeśli pacjent przyjmuje już doustny beta-bloker lub jest niezdecydowany, czy rozpocząć leczenie beta-blokerem w ogóle.
„Miałem kilku pacjentów, z którymi rozmawiałem o operacji”, powiedział. „Zaczęliśmy podawać netarsudil, i to było naprawdę świetne, że doszli do swojego docelowego ciśnienia wewnątrzgałkowego bez konieczności wykonywania trabekulektomii, co jest bardzo ważne dla moich pacjentów.”
Powiązane: Naukowcy odkryli, że długotrwałe stosowanie statyn jest związane z niższym ryzykiem POAG
Wyłaniające się terapie
Liczba metod leczenia jaskry nie została jeszcze zatwierdzona, ale jest obecnie w fazie rozwoju. Na przykład, bimatoprost o przedłużonym uwalnianiu (bimatoprost SR) jest pierwszym w swojej klasie, badanym, biodegradowalnym implantem o przedłużonym uwalnianiu, przeznaczonym do leczenia jaskry z otwartym kątem przesączania.
Jeżeli bimatoprost SR zostanie zatwierdzony, Dr. Panarelli powiedział, że wierzy, iż bimatoprost SR może być „przełomem w grze”, ponieważ całkowicie eliminuje konieczność stosowania się pacjenta do zaleceń i znacząco zmniejsza całkowite obciążenie pacjentów z jaskrą.
Dzięki bimatoprostowi SR „wszystko, o co prosimy, to przychodzenie raz na kilka miesięcy na leczenie”, powiedział Dr. Panarelli. „To może mieć znaczący wpływ dla naszych pacjentów. Jedną rzeczą jest rozmowa z pacjentem i powiedzenie mu, że będzie miał zastrzyk raz na cztery do sześciu miesięcy do końca życia, ale jeśli możemy dać pacjentowi dawkę załadunkową leku i nie trzeba ponownie wstrzykiwać go od jednego do (być może) trzech lat, to będzie rezonować dobrze.”
Powiązane: Definiowanie alternatywnych metod leczenia jaskry
Dużą niewiadomą w przypadku implantu jest bezpieczeństwo. Czy wystąpią jakiekolwiek komplikacje lub działania niepożądane związane ze wstrzykiwaną formą leku dostarczanego do oka co sześć miesięcy?
Ale dane są ograniczone do abstraktów prezentowanych na konferencjach takich jak Academy of Ophthalmology i American Glaucoma Society, dr Panarelli uważa, że bezpieczeństwo i skuteczność bimatoprostu SR są jak dotąd pozytywne.12
„Mamy pytania dotyczące problemów z rogówką i mamy obawy dotyczące infekcji” – powiedział dr Panarelli. „Jedną z rzeczy, która zrobiła na mnie największe wrażenie, jest fakt, że wielu pacjentów (do 80%), którzy otrzymali trzy dawki w ciągu pierwszego roku, nie potrzebowało ratunku w ciągu kolejnego roku, w którym byli obserwowani.”
Początkowo dr Panarelli widzi miejsce dla bimatoprostu SR jako leku drugiego rzutu, gdy u pacjenta następuje progresja lub gdy nie osiąga on wymaganej redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego na prostaglandynie lub po SLT.
Powiązane: Greater IOP-lowering potential with iStent inject
Once clinicians become more comfortable with the injection and have less concerns about the safety profile, clinicians may start with the injection rather than topical therapy.
„Jeśli uda nam się wykazać bardzo dobre profile bezpieczeństwa dla tych leków, myślę, że zobaczymy wielu lekarzy stosujących tę terapię na wczesnym etapie algorytmu leczenia” – powiedział.
Poprawa przestrzegania zaleceń
Jednym z podstawowych problemów w jaskrze jest przestrzeganie zaleceń przez pacjentów. Nawet 60% pacjentów z jaskrą nie stosuje się do codziennych kropli.13 Przyczyny tego są wielorakie.
Po pierwsze, pacjenci z jaskrą są zazwyczaj starsi (osoby powyżej 60 roku życia są w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania). Po drugie, jaskra jest chorobą trwającą całe życie. Pacjenci mogą być zmęczeni codziennym stosowaniem kropli i z wiekiem mogą zmagać się z otwieraniem butelki lub nawet z prawidłowym umieszczaniem kropli w oku.
„Oni fizycznie muszą otworzyć butelki i umieścić go w ich oczach każdego dnia,” Dr Bedrood powiedział. „Ten akt bardzo różni się od przyjmowania pigułek i często jest trudniejszy dla pacjentów.”
Koszt jest częstym problemem, ponieważ krople do oczu są często droższe niż leki generyczne dla innych warunków. Aby rozwiązać ten problem, dr Bedrood sugeruje dostarczanie pacjentom kuponów i zapisywanie ich do specjalnych programów, w których mogą uzyskać niższe ceny.
Related: Reimbursement remains a hurdle for teleglaucoma
Jaskra jest również bezobjawowa, co powoduje, że pacjenci są mniej świadomi swojej choroby.
” myślą: 'Och, nic mi nie jest. Nic nie czuję, nie widzę inaczej i pominę dzisiaj moją dawkę” – zauważył dr Bedrood.
Dr Panarelli powiedział, że okuliści mówią o jaskrze jako o cichym złodzieju. Jednakże, może to być problem dla pacjentów.
„To jest duży problem dla naszych pacjentów”, wyjaśnił. „Nie widzą oni fizycznej potrzeby przychodzenia na te wizyty lub nie widzą potrzeby przyjmowania kropli, tak jak w przypadku innych schorzeń, które mogą mieć na nich wpływ.”
Dr Bedrood podkreśla znaczenie szczerych rozmów z pacjentami na temat znaczenia przestrzegania zaleceń, a jeśli przestrzeganie zaleceń stanowi problem, mówienia im wprost, że mogą być narażeni na operację. Prosi nawet o zademonstrowanie, w jaki sposób podają krople do oczu, aby upewnić się, że stosują właściwą technikę.
Według Drt. Bedrood, klinicyści mogą również zaangażować członków rodziny i / lub opiekunów do pomocy, jak również.
„Jeśli członek rodziny jest obecny, zazwyczaj lubię go zapytać, 'Kto podaje krople i jak często?' To nakłada rodzaj odpowiedzialności na kogokolwiek, kto jest w pokoju, aby pomóc z tym całym reżimem,” powiedziała.
Powiązane: Practical tips, pearls to help ease patients' financial burdens
Kłopoty z przestrzeganiem zaleceń
Jeśli problemy z przestrzeganiem zaleceń dotyczących kropli utrzymują się pomimo tych strategii poprawy, pacjentowi pozostaje SLT lub chirurgia minimalnie inwazyjna. Klinicyści muszą to wyjaśnić.
„Rozmawiam z pacjentami o chirurgii, ponieważ to pobudza ich uszy, a oni mówią: 'Och, czekaj, nie chcę operacji'” – powiedział dr Bedrood. „A czasami przypomina im to, że może lepiej dla nich jest używać kropli.”
Mimo tych potencjalnych wyzwań, obaj lekarze zgadzają się, że z wszystkimi nowymi środkami na horyzoncie, jest to ekscytujący czas w dziedzinie jaskry.
„Preparaty o przedłużonym uwalnianiu, implanty, wkładki oczne, wszystkie te rzeczy obiecują sposób na dostarczanie leków bez konieczności robienia tego przez pacjentów” – powiedział dr Bedrood. „Posiadanie leku w bardzo trwały, stabilny sposób jest naprawdę ekscytującą częścią naszej przyszłości w jaskrze. Myślę, że to naprawdę pomoże naszym pacjentom w dłuższej perspektywie.”
Czytaj więcej o jaskrze
Joseph F. Panarelli
P: 212/614-8234
Dr Panarelli nie ujawnił żadnych informacji finansowych związanych z tą treścią.
1. Leske MC, Heijl A, Hussein M, et al. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol 2003;121(1):48-56.
2. Musch DC, Gillespie BW, Niziol LM, et al. Intraocular pressure control and long-term visual field loss in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. Ophthalmology 2011;118(9):1766-73.
3. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000;130(4):429-40.
4. Kim JH, Caprioli J. Intraocular Pressure Fluctuation: Is It Important? J Ophthalmic Vis Res 2018;13(2):170-4.
5. Tang W, Zhang F, Liu K, Duan X. Efficacy and safety of prostaglandin analogues in primary open-angle glaucoma or ocular hypertension patients: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2019;98(30):e16597.
6. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2019;393(10180):1505-16.
7. Wang SK, Chang RT. Wyłaniająca się opcja leczenia jaskry: Inhibitory kinazy Rho. Clin Ophthalmol 2014;8:883-90.
8. Khouri AS, Serle JB, Bacharach J, et al. Once-Daily Netarsudil Versus Twice-Daily Timolol in Patients With Elevated Intraocular Pressure: The Randomized Phase 3 ROCKET-4 Study. Am J Ophthalmol 2019;204:97-104.
9. Weinreb RN, Liebmann JM, Martin KR, et al. Latanoprostene Bunod 0,024% in Subjects With Open-angle Glaucoma or Ocular Hypertension: Pooled Phase 3 Study Findings. J Glaucoma 2018;27(1):7-15.
11. Fingeret M, Gaddie IB, Bloomenstein M. Latanoprostene bunod ophthalmic solution 0,024%: a new treatment option for open-angle glaucoma and ocular hypertension. Clin Exp Optom 2019;102(6):541-50.
12. Walters TR, Ahmed IIK, Lewis RA, et al. Once-Daily Netarsudil/Latanoprost Fixed-Dose Combination for Elevated Intraocular Pressure in the Randomized Phase 3 MERCURY-2 Study. Ophthalmology Glaucoma 2019;2(5):280-9.
13. Allergan. Allergan Announces Positive Topline Phase 3 Clinical Data for Bimatoprost SR (Sustained-Release) Implant for IOP Lowering in Patients with Open-Angle Glaucoma or Ocular Hypertension. 2018.
14. Nordstrom BL, Friedman DS, Mozaffari E, et al. Persistence and adherence with topical glaucoma therapy. Am J Ophthalmol 2005;140(4):598-606.
.