Heading

Chris Mallac bada przyczyny urazu płyty plantarnej u sportowców oraz przedstawia diagnozę i możliwości leczenia.

2014 Jack Wilshere otrzymuje leczenie po doznaniu kontuzji; Credit: Action Images / Carl RecineLivepic

Ból pod stawem śródstopno-paliczkowym (MTP) jest powszechny u sportowców, a rozdarcie lub zerwanie płytki podbicia może być odpowiedzialne za ból w tym obszarze. Uszkodzenie płytki podeszwowej może wystąpić pod każdym ze stawów śródstopia, jednak najczęściej dochodzi do niego w okolicy 2. stawu MTP, ponieważ jest to najdłuższa kość śródstopia, która nie posiada przeciwstawnych kłykci i wstawek międzykostnych. Stan ten znany jest również jako zespół przed zwichnięciem, deformacja palucha koślawego i zespół palucha koślawego(1).

Anatomia i biomechanika

Płytka podeszwowa stawu MTP jest szerokim, prostokątnym do trapezowatego, wstęgowatym dyskiem, który jest włóknistym zgrubieniem stawu MTP. Jej długość wynosi średnio 16 mm, szerokość 9 mm, a grubość 1,8 mm(2,3). Płytka rozpoczyna się na okostnej trzonu kości śródstopia i łączy się z paliczkiem bliższym, stanowiąc silne połączenie. Środkowa część płytki jest najgrubsza – odpowiada obszarowi, w którym staw MTP ulega zgięciu grzbietowemu – i w tym miejscu stanowi punkt zaczepienia dla więzadeł pobocznych, głębokich więzadeł poprzecznych śródstopia oraz włókien z aponeurosis plantar(2). Pochewki ścięgien zginaczy przylegają do granic płytki podeszwowej i razem działają jak system bloczków zginaczy(4). Dodatkowo, płytka podbarkowa pierwszego stawu MTP posiada kości sesamoidalne jako część kompleksu (patrz rysunek 1).

Rysunek 1: Anatomia płytki podbarkowej

Płytka podbarkowa musi być zarówno stabilna jak i elastyczna. Elastyczność umożliwia zgięcie grzbietowe stawu MTP, a także zapewnia twardą, mocną strukturę, która może wytrzymać obciążenia rozciągające. Ponadto, powierzchnia podeszwowa pozwala na płynny ruch ślizgowy kompleksu ścięgien zginaczy(2). Podstawowe funkcje płytki podeszwowej to(2-4):

• Stabilizacja stawu MTP i odporność na nadmierne wyprostowanie (zgięcie grzbietowe) stawu.
• Wspomaganie mechanizmu krętarzowego poprzez połączenie z powięzią podeszwową.
• Absorbuje obciążenia ściskające wraz z poduszką tłuszczową głów kości śródstopia.

Urazy płytki podbicia

Zdarcia płytki podbicia mogą wystąpić w 1 stawie MTP i są określane jako „paluch koślawy”. Ostre rozerwanie płytki podeszwowej w 1. stawie MTP jest stosunkowo częste u sportowców, którzy noszą elastyczne obuwie i rywalizują na sztucznych nawierzchniach(4). Nagły, agresywny ruch zgięcia grzbietowego w stawie MTP prowadzi do zerwania płytki podeszwowej.

Urazy płytki podeszwowej występują częściej w 2. stawie MTP, który ma najdłuższą kość śródstopia, nieobstawione kość śródstopia i nie ma wstawek międzykostnych podeszwowych. Rozdarcia te powstają u podstawy paliczka bliższego i są spowodowane powtarzającymi się przeciążeniami wynikającymi z nieprawidłowego obciążenia przodostopia. Hallux valgus, nadmierna pronacja, krótka pierwsza kość śródstopia lub długa druga kość śródstopia mogą powodować przeciążenia w tym obszarze.

Po zerwaniu, paliczek bliższy przyjmuje grzbietową pozycję podwichniętą z powodu przerwania biernych struktur stabilizujących, w połączeniu z ciągnięciem systemu ścięgien zginaczy pod MTP(4). Może to powodować migrację palca II nad palcem I i powstawanie objawu „palucha koślawego”(6,7). Inne patologie mogą również powodować ból pod MTP, imitując rozerwanie lub pęknięcie płytki podbarkowej(8). Należą do nich:

• Neuroma
• Zanik opuszki tłuszczowej
• Metatarsalgia
• Przeciążenie głowy kości śródstopia
• Zapalenie kaletki i zapalenie błony maziowej
• Złamania stresowe mniejszych
  

  Diagnostyka

  Atleta, który cierpi na rozerwanie płytki podeszwowej może opowiedzieć o ostrym mechanizmie urazu typu dorsiflexion, lub może pojawić się ból pod MTP przez dłuższy okres czasu. Niektóre z cech rozerwania płytki podeszwowej mogą obejmować:

  1. Lokalizację bólu pod stawem MTP.
  2. Obrzęk rozciągający się na grzbietowy aspekt stawu.
  3. Objawy imitujące zespoły uciskowe nerwów strzałkowych (z powodu kompresji płynu na nerwy).
  4. Ból nasilający się przy biernym i/lub czynnym zgięciu grzbietowym MTP.
  5. Ból, który jest zazwyczaj stały i konsekwentny, nie zmienia się zbytnio w zależności od aktywności.
  6. Test rozciągania przednio-tylnego (zmodyfikowany test Lachmana) wykazujący wiotkość 2 mm lub większą niż 50%.
  7. Drugi palec u nogi, który porusza się przyśrodkowo, z większą rozpiętością pomiędzy drugim i trzecim.
  8. Dodatni test chwytu plantarnego. Ocenia się to za pomocą paska papieru o wymiarach 8cm x 1cm umieszczonego pod drugim palcem u stojącego pacjenta, aby ocenić, czy pacjent jest w stanie „chwycić” papier(9).

  Obrazy

  Skanowanie ultradźwiękowe może wykazać hipoechogeniczne defekty w płytce, zazwyczaj w dystalnym punkcie zaczepienia. Artrogram może wykazać przerost błony maziowej i przesączanie się barwnika do pochewki ścięgna zginacza. Rezonans magnetyczny zazwyczaj wykazuje płyn w blaszce i utratę ciągłości tkanki i jest bardziej czuły w diagnozowaniu rozcięgna podeszwowego niż badanie ultrasonograficzne (10). Artrografia MR jest złotym standardem obrazowania tego urazu. Badanie to wykrywa wynaczynienie barwnika ze stawu MTP do pochewki ścięgna zginacza, sugerując pęknięcie, które tworzy otwór(11). Zdjęcie rentgenowskie nie jest zwykle metodą obrazowania z wyboru, ale może wykazać migrację paliczka bliższego.

  Klasyfikacja urazów

  Nery i wsp. zaproponowali system klasyfikacji, który przypisuje stopień urazu w zależności od patofizjologii urazu, istotnych oznak i objawów oraz wyników badań obrazowych (patrz tabela 1)(12).

  Tabela 1: Grading System based on Nery et al (2015)(12)

  Grade	Signs and symptoms	Signs i objawy	Cechy anatomiczne
  0 – MTP wyrównane, faza prodromalna z bólem bez deformacji	– Ból stawu w MTP – Pogrubienie i obrzęk MTP – Słaby chwyt plantarny – Negatywny test szuflady	– Attenuacja i/lub przebarwienie płytki plantarnej
  1 – Łagodne przemieszczenie MTP, poszerzenie przestrzeni między palcami, przemieszczenie przyśrodkowe	– Ból w MTP – Obrzęk w MTP – Zmniejszona przyczepność podeszwowa – Mniej niż 50% podwichnięcia w teście szufladkowym	– Dystalna zmiana poprzeczna (przylegająca do wstawki). – Paliczek bliższy (- Może być przyśrodkowa, boczna lub centralna zmiana
  2 – Umiarkowane przemieszczenie i deformacja (boczna, grzbietowa lub grzbietowo-przyśrodkowa), Nadmierne wyprostowanie dużego palca u nogi	– Ból stawu – Minimalny obrzęk – Brak chwytu podporowego – Mniej niż 50% w teście szufladkowym	– Dystalna poprzeczna uszkodzenie (>50%) – Obszar przyśrodkowy/centralny/boczny i/lub uszkodzenie śródszpikowe
  3 – Poważne przemieszczenie, deformacja grzbietowa lub grzbietowo-przyśrodkowa, drugi palec może zachodzić na siebie, może być obecne elastyczne szponiaste ustawienie palców	– Ból stawów i stóp – Niewielki obrzęk – Brak przyczepności podeszwowej – MTP zwichnięty w teście szufladkowym – Elastyczne szponiaste ustawienie palców	– Zmiana poprzeczna i/lub rozległe zmiany podłużne (mogą obejmować więzadła poboczne)
  4 – Przemieszczenie grzbietowe lub grzbietowo-dolne, ciężka deformacja z przemieszczeniem, utrwalony paluch szponiasty	– Ból stawów i stóp – Minimalny obrzęk – Brak chwytu plantarnego – MTP przemieszczone w teście szufladkowym – Utrwalony paluch szponiasty	– Rozległa zmiana w kształcie „dziurki od guzika” – Połączenie – Kombinacja uszkodzeń płytki poprzecznej i podłużnej

  Zarządzanie urazem

  W zależności od stopnia urazu, płytka podbarkowa może być uznana za stabilną lub niestabilną. Podobnie jak w przypadku wielu schorzeń ortopedycznych, stabilne stany mogą być leczone zachowawczo, podczas gdy niestabilne urazy wymagają interwencji chirurgicznej w celu uzyskania pozytywnego wyniku (patrz tabela 2).

  *Leczenie zachowawcze

  Pacjenci powinni odpoczywać i używać pasów ochronnych z wyściółką w celu odciążenia płytki podbarkowej. Pacjent może czuć się wspierany przez wkładki ortopedyczne i buty ze sztywną podeszwą lub buty z podeszwą typu rocker-bottom. Często pacjent jest umieszczany w chodziku CAM (moon boot), w którym nie przenosi ciężaru ciała przez pierwsze dwa tygodnie, ze stopniowym przechodzeniem do częściowego, a następnie pełnego przenoszenia ciężaru ciała w okresie sześciu tygodni. Wstaw wkładkę z pianki z wyciętym miejscem na dotknięty MTP, aby odciążyć ten obszar. Aby dodatkowo zabezpieczyć MTP, zaklej go taśmą, aby zapobiec nadmiernemu zgięciu grzbietowemu.

  Tabela 2: Postępowanie zachowawcze w przypadku rozerwania blaszki podeszwowej

  Faza pierwsza
  Cel	Zmniejszenie bólu, zmniejszenie obrzęku i utrzymanie zakresu ruchu w powiązanych stawach.
  Timeline	0-2 tygodnie.
  Interwencje	Lód przeciwbólowy, paski ochronne, mobilizacje talocrurualne i śródstopia, delikatne ręczniki scrunchy.
  Faza druga
  Cel	Zwiększenie nośności, normalizacja chodu, poprawa ROM, wzmocnienie mięśni stopy i łydki.
  Timeline	2-6 tygodni.
  Interwencje	Stopniowe noszenie ciężaru ciała, indywidualne ortezy, ćwiczenia na ręczniku, utrzymanie mobilizacji talokruralnych i śródstopia, delikatne ruchy MTP stopnia 1-2, ćwiczenia stabilizacyjne palucha.
  Faza trzecia
  Cel	Zwiększenie siły, poprawa propriocepcji.
  Timeline	6-10 tygodni.
  Interwencje	Podnoszenie łydek, aktywacja mięśni wewnętrznych na wysokim poziomie, powrót do sportu.

  *Leczenie chirurgiczne

  Pacjenci, u których zawiodło leczenie zachowawcze, mogą wymagać chirurgicznej korekcji płytki podbarkowej z lub bez transferu ścięgna zginacza. Poza zakresem tego artykułu jest przedstawienie różnych opcji chirurgicznych dostępnych w celu skorygowania rozerwania płytki podbarkowej; jednakże, może to wymagać bezpośredniej naprawy płytki podbarkowej, operacji przeniesienia ścięgna lub obu tych operacji. Jeśli anatomia podłoża jest czynnikiem powodującym rozerwanie, pacjent może wymagać osteotomii drugiej kości śródstopia. Zainteresowanych czytelników odsyłamy do recenzji Baravariana i wsp. (2011)(8) w celu zapoznania się z kryteriami stosowanymi w celu określenia rodzaju koniecznej operacji korekcyjnej.

  Podsumowanie

  Rozerwanie/pęknięcie płytki podbarkowej stawu MTP może powodować ból i dysfunkcję w stawie MTP u sportowca. Chociaż może wystąpić w każdym stawie MTP, najczęściej kontuzjowany jest staw MTP 2. Jest to często spowodowane przeciążeniem stawu MTP spowodowanym powtarzającymi się siłami ściskającymi, ścinającymi i rozciągającymi. U osób z anatomicznymi wariantami kości śródstopia istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia tego typu urazów. Postępowanie zachowawcze w przypadku stabilnego urazu płytki podeszwowej może trwać do 10 tygodni, a niestabilne urazy z deformacją mogą wymagać operacji z przedłużającym się okresem rehabilitacji.

  1. Brukner i Khan (2017) Clinical Sports Medicine. McGraw Hill. Australia
  2. Foot and Ankle International. 1995; 16(8). 480-486
  3. Magn Res Imaging Clinics N Am. 2001; 9(3); 659-69
  4. Surg Radiol Anatomy. 2007, 29(2); 141-147
  5. Am J Sports Medicine. 1990. 18; 280-285
  6. Foot Ankle. 2000; 21(5). 375-378
  7. Foot Ankle. 1997. 8(1): 29-39
  8. Clinical Podiatry Med Surg. 2011; 28; 57-68
  9. J Foot and Ankle Surgery. 2013; S1067-2516(13); 00106-3
  10. J of Orthopaedic Surgery and Research. 2017; 12. 14
  11. J Foot and Ankle Surgery. 2004; 43(4): 266-270
  12. Rev Bras Orthop. 2015; 50(6); 720-728

  .