Dyskusja
W niniejszym opisie przypadku przedstawiamy pacjenta, u którego wystąpiła toksyczność plamki żółtej po zastosowaniu małej dawki HCQ o wczesnym początku.
Marmor i Melles wskazują, że najbardziej krytycznym czynnikiem ryzyka rozwoju toksyczności HCQ jest zbyt duża dawka dobowa w przeliczeniu na masę ciała oraz czas stosowania (który jest powiązany z dawkowaniem jako czynnikiem krytycznym). Autorzy ci wykazali również, że częstość występowania toksyczności siatkówkowej wynosi mniej niż 1% w ciągu pierwszych 5 lat i mniej niż 2% w ciągu pierwszych 10 lat stosowania HCQ u osób, którym przepisano dawki ≤5,0 mg/kg. Na podstawie tych danych Amerykańska Akademia Okulistyki (AAO) wydała w ostatnich wytycznych zalecenia dotyczące dawkowania HCQ w oparciu o masę ciała, to znaczy, że użytkownicy powinni pozostać poniżej dawki 5 mg/kg rzeczywistej masy ciała, aby zoptymalizować dawkę w stosunku do ryzyka.
Nasz pacjent miał jeden istotny czynnik ryzyka toksyczności przy krótkotrwałym stosowaniu. Zalecana dawka <5 mg/kg/dobę w oparciu o rzeczywistą masę ciała była przekroczona przez 1 miesiąc; idealna dawka powinna wynosić <350 mg/dobę.
Oprócz dawki, żaden z pozostałych czynników ryzyka (istniejąca wcześniej makulopatia, choroba nerek i stosowanie tamoksyfenu) nie występował u naszego pacjenta.
Ponadto sugeruje się, że niektórzy pacjenci mają genetyczną predyspozycję do toksyczności HCQ, a polimorfizmy w genie cytochromu P450 mogą wpływać na stężenie leku we krwi. Niestety, analiza genetyczna nie mogła być przeprowadzona w naszym przypadku.
Innym możliwym czynnikiem jest fakt, że u pacjentki jednocześnie z leczeniem HCQ rozpoczęto przyjmowanie trometamolu deksketoprofenu, niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NLPZ). Oba leki są metabolizowane w wątrobie przez enzymy cytochromu P450. Jest możliwe, że leki te zaburzały prawidłowy metabolizm cytochromu P450 i wydalanie HCQ, prowadząc do wczesnej toksyczności.
Jedyny prezentowany w literaturze opis przypadku podobny do naszego przypadku przyjmował dawkę HCQ 200 mg/dobę przez 2 miesiące, związaną ze sporadycznym stosowaniem NLPZ i jednoczesnym leczeniem metotreksatem, co może wiązać się z interakcją farmakologiczną spowodowaną metabolizowaniem przez wątrobę i nerki.
Jeśli badania przesiewowe są prowadzone prawidłowo, toksyczność może być wykryta, zanim widzenie zostanie znacząco zaburzone. AAO zaleciło, aby wszyscy pacjenci rozpoczynający terapię HCQ mieli wykonane podstawowe badanie okulistyczne w ciągu pierwszego roku od rozpoczęcia stosowania leku w celu udokumentowania wszelkich powikłań ocznych oraz zarejestrowania wyglądu dna oka i stanu czynnościowego. Jeśli początkowe ryzyko retinopatii wywołanej przez HCQ jest niskie przy odpowiedniej dawce i braku czynników ryzyka, coroczne badania przesiewowe mogą być odroczone do 5 lat ekspozycji. Wcześniejsze coroczne badania przesiewowe należy rozważyć, jeśli ryzyko jest wysokie, np. w przypadku stosowania dużych dawek i długiego czasu trwania, współistniejącej choroby nerek lub stosowania tamoksyfenu. Podstawowymi badaniami przesiewowymi są: automatyczne badanie pola widzenia, spektralna tomografia komputerowa (OCT), wieloogniskowy elektroretinogram i autofluorescencja dna oka. Retinopatia HCQ nie jest odwracalna, a uszkodzenie komórek może postępować przez wiele lat, nawet po odstawieniu leku. Z tego powodu konieczne jest dalsze odpowiednie monitorowanie pacjenta.
Rozwój toksyczności HCQ przy krótkotrwałym stosowaniu, jak w opisywanym przypadku, może wskazywać, że makulopatia jest spowodowana wieloczynnikową etiologią. Konieczne są dalsze badania w celu zrozumienia mechanizmów toksyczności.