Japoński system ubezpieczeń medycznych posiada unikalną kombinację cech, która doprowadziła do nadużywania badań i leków, nieograniczonego popytu ze strony pacjentów oraz eksplozji kosztów. Jeśli nie zmieni się system ubezpieczeń medycznych i refundacji kosztów usług medycznych, połączenie rosnącego postępu technologicznego, starzejącego się społeczeństwa i niepohamowanego popytu doprowadzi do kryzysu w japońskiej służbie zdrowia. Japonia dopiero z opóźnieniem budzi się do tego kryzysu.
Japoński system ubezpieczeń medycznych ma cztery cechy, które leżą u podstaw problemu. Po pierwsze, obywatele Japonii są objęci kompleksowym i wyłącznym ubezpieczeniem medycznym (dla osób pracujących na własny rachunek) lub ubezpieczeniem społecznym (dla pracowników). Po drugie, zabronione są mieszane płatności prywatne i ubezpieczeniowe – to znaczy, że beneficjenci nie mogą płacić prywatnie za usługi medyczne, które są objęte ich ubezpieczeniem medycznym. Po trzecie, świadczeniobiorcy mają zagwarantowany dostęp do wszystkich świadczeniodawców, od lekarzy pierwszego kontaktu po specjalistów, bez konieczności uiszczania opłat. Wreszcie, świadczeniodawcy i instytucje opieki zdrowotnej otrzymują zwrot kosztów poprzez opłaty za usługi.
Napędzana przez wzrost gospodarczy po drugiej wojnie światowej i ułatwiona przez system opieki zdrowotnej, Japonia stała się jednym z najbardziej zaawansowanych medycznie narodów na świecie, zwłaszcza pod względem ilości usług. W porównaniu z innymi krajami rozwiniętymi należącymi do Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) Japonia jest zdecydowanym liderem pod względem liczby urządzeń do obrazowania metodą rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej na głowę mieszkańca.2 Ponieważ płacą oni za każdą receptę lub badanie, a nie za czas spędzony z pacjentem, pracownicy służby zdrowia, zarówno prywatni, jak i publiczni, są zachęcani do przepisywania większej ilości leków oraz zlecania większej ilości badań obrazowych i testów.
Japońscy pacjenci częściej odwiedzają przychodnie i przebywają w szpitalach dłużej niż pacjenci w innych krajach OECD.2 Zyski uzyskane z konsultacji typu „trzy godziny oczekiwania, trzy minuty kontaktu” (z naciskiem na zlecanie badań i przepisywanie leków w ciągu tych trzech minut) przynoszą korzyści przede wszystkim firmom farmaceutycznym i produkującym sprzęt medyczny. Wydatki na opiekę zdrowotną, zarówno w przeliczeniu na jednego mieszkańca, jak i jako procent produktu krajowego brutto, nadal rosną, pomimo niskiego tempa wzrostu gospodarczego utrzymującego się przez ostatnie 10 lat. W starzejącym się społeczeństwie japońskim ciężar ekonomiczny spoczywa na ubezpieczycielach, którzy ostatecznie pozyskują środki od osób pracujących i ich pracodawców.
Japońska opieka zdrowotna jest zatem typowym przypadkiem „tragedii wspólnego pastwiska „3 . Nazwa ta odnosi się do pastwisk: wolny dostęp do wspólnego pastwiska skłania każdego pasterza do maksymalizacji własnego poboru ze wspólnego pastwiska, nawet gdy staje się ono przepełnione wypasanymi zwierzętami. Ostatecznie takie zachowanie rujnuje wspólną ziemię, jak również tych, którzy są od niej zależni, aby przetrwać. W systemie japońskim pacjenci są pasterzami, a specjaliści, zasoby medyczne i ubezpieczenie zdrowotne stanowią wspólny zasób. Bardziej cyniczny pogląd głosi, że lekarze oraz firmy farmaceutyczne i produkujące sprzęt medyczny są pasterzami, a pacjenci i refundacja ubezpieczeń zdrowotnych stanowią dobro wspólne. Co można zrobić, aby uniknąć ruiny? Wielu różnych graczy przedstawiło propozycje reform.
W grudniu 2002 roku rada doradców przy Gabinecie Ministrów, złożona z liderów biznesu i ekonomistów akademickich, zaleciła zniesienie zakazu płatności mieszanych. Prywatne płatności powinny być dozwolone za wszelkie usługi medyczne nieobjęte ubezpieczeniem medycznym w każdej placówce medycznej spełniającej określone warunki.4,5 Rada argumentowała, że zakaz ten pozbawiał japońskich pacjentów szansy na otrzymanie wyższego lub bardziej zaawansowanego poziomu usług medycznych. Pozbawił on również japoński przemysł medyczny szans na wprowadzenie na rynek nowych technologii i leków, ograniczając tym samym jego międzynarodową konkurencyjność. W istocie, trzy duże szpitale uniwersyteckie, znane ze swojej działalności badawczej, jak również Japońskie Towarzystwo Chirurgiczne wyraziły swoją zgodę na tę propozycję.
Japońskie Stowarzyszenie Medyczne, powszechnie uważane za grupę interesu dla lekarzy prowadzących prywatne gabinety, prowadziło kampanię przeciwko tej propozycji, twierdząc, że pozbawi ona ludzi o niskich dochodach niezbędnych usług medycznych. Ministerstwo Zdrowia, Pracy i Opieki Społecznej sprzeciwiło się rekomendacji z tych samych powodów, twierdząc również, że bezpieczeństwo pacjentów będzie zagrożone, jeśli nowe technologie medyczne i leki będą stosowane przedwcześnie.
W grudniu ubiegłego roku premier Junichiro Koizumi zgodził się nie przyjmować rekomendacji rady, ale zamiast tego postanowił rozszerzyć istniejący system wyjątkowych aprobat dla wysoce zaawansowanych technologii medycznych.6 W ramach tego systemu prywatne płatności mają być dozwolone dla wybranych technologii medycznych, które nie są objęte ubezpieczeniem medycznym, w każdym szpitalu spełniającym określone warunki (około 2000). W przypadku nowych leków, które nie zostały jeszcze zatwierdzone, zwłaszcza tych zatwierdzonych w innych krajach rozwiniętych, podjęte zostaną działania mające na celu zapewnienie stałego wdrażania pomostowych krótko- i długoterminowych badań klinicznych. Nikt jednak nie wierzy, że liderzy biznesu, których misją jest ożywienie japońskiej gospodarki, zrezygnowali ze swojego celu.
Ministerstwo Zdrowia, Pracy i Opieki Społecznej wprowadza obecnie zmiany w systemie opieki zdrowotnej. W ramach programu, który rozpoczął się w 2003 r. i obejmował 82 szpitale zapewniające zaawansowane leczenie, coraz więcej szpitali ostrych przyjęło system zwrotu kosztów opieki stacjonarnej oparty na kombinacjach diagnoza-procedura (DPC).7 Szpitale otrzymują dzienne opłaty proporcjonalne do długości pobytu dla każdego stanu i leczenia, niezależnie od rzeczywistych interwencji.8 System ten stanowi zatem zachętę dla instytucji opieki zdrowotnej do świadczenia lepszych usług w krótszym czasie, przy jednoczesnym zlecaniu mniejszej liczby badań i przepisywaniu mniejszej liczby leków.
Ministerstwo promuje również medycynę opartą na protokołach. Od 1999 r. wspiera rozwój wytycznych praktyki klinicznej opartej na dowodach naukowych przez akademickie towarzystwa medyczne.9 Oczekuje się, że rozpowszechnianie i wdrażanie tych wytycznych poprawi jakość opieki medycznej i spowoduje, że ograniczone zasoby będą przeznaczane na skuteczne leczenie. Jednak, podobnie jak w innych krajach rozwiniętych, pozostaje to trudnym zadaniem. Próby rządu były często kwestionowane przez Japońskie Stowarzyszenie Medyczne, powołujące się na „autonomię zawodową”. Obecnie jednak stowarzyszenie odnawia swoje stanowisko w sprawie autonomii zawodowej10 na rzecz pozytywnego, samoregulującego się zaangażowania w dobro pacjenta w oparciu o solidne dowody kliniczne i wiedzę specjalistyczną.11
Problem polega na tym, że ani nowy system refundacji kosztów, ani medycyna oparta na protokołach nie zmienią zachowania pacjentów jako „pasterzy”. Wcześniej pacjenci i lekarze byli prowadzeni w tym samym kierunku: więcej badań, więcej leków. Nowy system refundacji kieruje tylko lekarzy w przeciwnym kierunku. W istocie, konflikt pomiędzy pacjentami i lekarzami może doprowadzić do osobnej tragedii. Aby zachęcić pacjentów i lekarzy do wspólnego podejmowania decyzji w oparciu o rzetelne dowody kliniczne, w tym zrozumienie potrzeby unikania niepotrzebnych badań i leków, ministerstwo powołało grupę zadaniową, której zadaniem jest zbadanie możliwości udziału pacjentów w opracowywaniu, rozpowszechnianiu i wdrażaniu wytycznych praktyki klinicznej. Zespół ten pracuje również nad strategiami popularyzacji koncepcji partnerstwa pacjent-lekarz.
Do tej pory nie znaleziono innych niż ograniczenie swobodnego dostępu do dóbr wspólnych środków zaradczych na tragedię dóbr wspólnych. Jeśli w najbliższym czasie nie zostaną podjęte skuteczne działania mające na celu zmianę zachowań zarówno pacjentów, jak i świadczeniodawców, pewne ograniczenia w swobodnym dostępie do opieki zdrowotnej w Japonii staną się nieuniknione. Wycofanie zakazu mieszanych płatności – i umożliwienie pacjentom płacenia prywatnie za dodatkowe zabiegi – jest równoznaczne z rezygnacją z ważnej części wspólnego dobra i może spowodować największą tragedię dla pacjentów.