Rozpoznanie
Chociaż objawy, oznaki i przebieg kliniczny naszej pacjentki były początkowo niepokojące z punktu widzenia infekcji, jej stan szybko się poprawił, a przyczyny infekcyjne zostały wykluczone. W związku z tym jej obraz kliniczny uznano za zgodny z rozpoznaniem gorączki bawełnianej. Gorączka bawełniana jest rozpoznaniem z wykluczenia i charakteryzuje się ostrym początkiem gorączki i leukocytozy bezpośrednio po dożylnym wstrzyknięciu leku, gdy jest on filtrowany przez bawełnę. Objawy zaczynają się 15-30 minut po wstrzyknięciu i często towarzyszą im duszności, dreszcze, ból głowy, bóle mięśniowe, bóle brzucha, nudności, wymioty i tachykardia. Chociaż gorączka bawełniana jest samoograniczająca się i zwykle trwa od 6 do 12 godzin, może utrzymywać się do 24 do 48 godzin.
Choć najczęściej jest związana z wstrzykiwaniem heroiny,6,7 gorączkę bawełnianą opisywano również w przypadku wstrzykiwania hydromofonu8 lub połączenia pentazocyny i metylofenidatu.9 Patofizjologia jest słabo poznana, ale zaproponowano trzy teorie patogenetyczne.9 Teoria farmakologiczna zakłada, że wyciągi z bawełny zawierają rozpuszczalne w wodzie, wiążące się z parą wodną substancje o aktywności pirogennej. Teoria immunologiczna zakłada, że ludzie mogą mieć przeciwciała przeciwko samej bawełnie. Nie znaleziono jednak dowodów potwierdzających teorię immunologiczną lub farmakologiczną. Wreszcie, teoria endotoksyn sugeruje, że gorączka bawełniana może być wynikiem uwalniania endotoksyn przez Gram ujemne pałeczki, takie jak Enterobacter agglomerans, które, jak wykazano, regularnie kolonizują bawełnę.10 Na poparcie tej teorii endotoksyn opisano przypadek gorączki bawełnianej w połączeniu z bakteriemią E. agglomerans.6
Ten aktualny przypadek stanowi pokorne przypomnienie o znacznych różnicach w wiedzy medycznej i świadomości kulturowej między świadczeniodawcami a ich pacjentami. Po szeroko zakrojonej ocenie w warunkach szpitalnych w kierunku utajonego zakażenia u gorączkującego użytkownika narkotyków w iniekcjach, tylko spontaniczny wgląd pacjenta doprowadził ostatecznie do rozpoznania gorączki bawełnianej. Istnieje niewiele publikacji poświęconych gorączce bawełnianej6-9,11; nie ma zatem danych epidemiologicznych dotyczących częstości występowania gorączki bawełnianej, co podkreśla ogólny brak świadomości istnienia tej jednostki klinicznej w obecnej praktyce medycznej. Istnieje jednak wiele źródeł informacji dla osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji na stronach „drugs forum”, „opiophile” i „Heroin Helper”, co prowadzi do większej świadomości gorączki bawełnianej wśród osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji w porównaniu ze społecznością medyczną. Jeden z lekarzy medycyny ratunkowej szacuje, że przyjmuje około jednego takiego pacjenta miesięcznie.7 Jednak osoby przyjmujące narkotyki drogą iniekcji szacują częstość występowania gorączki bawełnianej na około 5% w ciągu roku przyjmowania narkotyków.12 Ponieważ jest to choroba słabo scharakteryzowana i stanowi rozpoznanie z wykluczenia, rzeczywista częstość występowania jest prawdopodobnie znacznie większa niż uznawana przez społeczność medyczną.
Ocena gorączki u osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji nadal stanowi wyzwanie diagnostyczne dla świadczeniodawców. Podczas gdy u większości osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji można łatwo zidentyfikować źródło gorączki, takie jak zapalenie płuc lub zapalenie tkanki łącznej, istnieje podgrupa pacjentów, u których przyczyna gorączki nie jest łatwa do zidentyfikowania, a u około 8-11% stwierdza się poważne zakażenia, takie jak zapalenie wsierdzia.3,13,14 Ponieważ objawy gorączki wywołanej przez bawełnę i zapalenia wsierdzia są podobne, ważne jest, aby przed postawieniem rozpoznania gorączki wywołanej przez bawełnę wziąć pod uwagę zapalenie wsierdzia. Częstość występowania zapalenia wsierdzia u osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji szacuje się na 1,5-3,3 przypadków na 1000 osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji rocznie.15-17 Ryzyko to zwiększa się jeszcze bardziej w przypadku współistnienia zakażenia HIV, którego obecność szacuje się rocznie na 6,6 na 1000 osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji; liczba ta odzwierciedla radykalne zmniejszenie od czasu wprowadzenia wysoce aktywnych terapii antyretrowirusowych.18 Innym rzadkim powikłaniem iniekcyjnego używania narkotyków jest zapalenie kości i szpiku kostnego, które należy rozważać w odpowiednim kontekście klinicznym.3
Mimo znanego obciążenia chorobą, ocena gorączki u osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach może być kosztowna i trudna. Próby opracowania algorytmów triage’u i diagnostyki dla gorączkujących osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji nie powiodły się w dokładnym przewidywaniu, kto będzie, a kto nie będzie miał zapalenia wsierdzia.2,3 Dlatego też nadal zalecamy obserwację gorączkujących osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji, które często nie są w stanie lub nie chcą kontynuować obserwacji, do czasu uzyskania ujemnych wyników posiewów krwi.13
W przypadku naszego pacjenta, u którego ostatecznie choroba miała charakter samoograniczający się, początkowo niepokojąca interpretacja MRI odcinka lędźwiowego w zestawieniu z gorączką, leukocytozą i niedawnym przyjmowaniem narkotyków dożylnie, skłoniła do obszernej, ale właściwej oceny diagnostycznej. Chociaż gorączka bawełniana jest rozpoznaniem z wykluczenia, zwiększona świadomość tego stanu prawdopodobnie poprawiłaby zdolność świadczeniodawców do zapewnienia opieki wspomagającej przy jednoczesnym wykluczeniu chorób o zwiększonej zachorowalności, takich jak zapalenie wsierdzia i zapalenie kości i szpiku kostnego.