Pacjenci i metody
Przeglądaliśmy retrospektywnie dane 24 pacjentek cierpiących na obrzęk limfatyczny po leczeniu raka piersi, u których jeden z nas (C.B.) wykonał przeszczep węzłów chłonnych w Cavell Institution w Brukseli w latach 1991-1997. Średni wiek chorych wynosił 58,7 lat (zakres 37-80 lat), a średni czas obserwacji 8,3 lat (zakres 5-11 lat). Obrzęk limfatyczny kończyny górnej był prawostronny u 14 pacjentów i lewostronny u 10 pacjentów. Wszystkie chore były wcześniej konsultowane przez onkologa i uważane za będące w remisji raka piersi. Leczenie raka piersi obejmowało mastektomię (n = 3), mastektomię i radioterapię (n = 11) oraz mastektomię, radioterapię i chemioterapię (n = 10). We wszystkich przypadkach wykonano limfadenektomię pachową. U 18 chorych obrzęk limfatyczny kończyny górnej występował od co najmniej 1 roku lub dłużej (średnia 5,6 roku; zakres 1-15 lat). U 6 chorych występował on jedynie przez kilka miesięcy (średnia, 5 miesięcy; zakres, 3-8 miesięcy). Z badania wykluczono pacjentów skarżących się na ból i/lub prezentujących porażenie i/lub słoniowaciznę. Wszyscy pacjenci byli poddawani fizjoterapii i uznani za opornych na nią.
Obrzęk limfatyczny oceniano na podstawie pomiarów, epizodów infekcyjnych i limfangiografii izotopowej.
Pomiary były cotygodniowe w miesiącu poprzedzającym operację i były wykonywane przed i po fizjoterapii. Miejsca mierzone były na nadgarstku, 10 cm powyżej nadgarstka, na łokciu i 10 cm powyżej łokcia. Wyniki porównywano z pomiarami na kończynie przeciwnej.
Zanotowano liczbę wcześniejszych epizodów infekcyjnych (erysipela, lymphangitis…) oraz aspekt tegumentów w momencie prezentacji (elastyczność skóry i choroba infekcyjna). W przypadku choroby zakaźnej zastosowano antybiotykoterapię i leczenie miejscowe.
Izotopową limfangiografię wykonano u 20 pacjentów. U 15 chorych limfoscyntygrafia wykazała brak zarówno węzłów chłonnych, jak i drenażu, a u 3 chorych drenaż był upośledzony bez wyraźnego wykazania braku węzłów. U 2 chorych limfoscyntygrafia była prawidłowa.
Pacjentów podzielono na 2 etapy: etap I – wczesny obrzęk, bez lub z mniej niż 2 epizodami infekcyjnymi, zachowana elastyczność skóry, obwód nie większy o 30% od ramienia przeciwnego (n = 6); etap II – starszy obrzęk, najczęściej trwający ponad rok, z ponad 2 epizodami infekcyjnymi, upośledzoną elastycznością skóry, obwód mierzony od 30 do 50% większy od ramienia przeciwnego (n = 18).
Zdjęcie chirurgiczne okolicy pachowej kończyny obrzękniętej limfatycznie wykonywano w poszukiwaniu naczyń odbierających: zwłókniałą tkankę mięśniową i oparzeniową rozcinano i uwalniano zrosty. Odcinano naczynia pachowe i izolowano szypułę okołostawową. Gałęzie okalające tylne zostały zindywidualizowane i przygotowane do mikrotomozy.
Następnie wykonano nacięcie w okolicy pachwinowej. Dysekcję rozpoczynano od uwidocznienia żyły biodrowej powierzchownej (superficialis circumflex). Na tym poziomie zlokalizowane są węzły chłonne nawadniane przez naczynia biodrowe okalające i nie mające bezpośredniego połączenia z drenażem limfatycznym kończyny dolnej. Węzły te zostały wypreparowane, uwolnione i uniesione od zewnątrz do wewnątrz na poziomie aponeurozy mięśniowej. Węzły były następnie pobierane z dużą ilością otaczającej tkanki tłuszczowej.
Węzły chłonne były następnie przeszczepiane w pachowym miejscu pobrania. Tętnicę i żyłę zespolono z wcześniej przygotowanymi naczyniami, stosując techniki mikrochirurgiczne. Zarówno dojście pachowe, jak i pachwinowe zamykano na drenażu ssącym.
W 7 przypadkach, z powodu niepełnego wyniku na poziomie przedramienia, wykonano drugi zabieg. Węzły chłonne pobierano w ten sam sposób w kontralateralnym miejscu pachwinowym i przeszczepiano na poziomie łokcia.
Po zabiegu drenaż ręczny (fizjoterapia) wykonywano w pierwszej dobie pooperacyjnej i codziennie przez pierwsze 3 miesiące. Następnie drenaż ręczny wykonywano 2 razy w tygodniu przez kolejne 3 miesiące, po czym zaprzestano jego stosowania. Po operacji nie stosowano elastycznego opatrunku uciskowego, aby uniknąć ucisku na przeszczepione węzły chłonne i na zespolenie mikrochirurgiczne. W okresie pooperacyjnym stosowano leczenie przeciwzapalne, głównie acetylosalicylany.
Długoterminowe wyniki oceniano na podstawie elastyczności skóry i istnienia choroby zakaźnej, zmniejszenia lub zaniku obrzęku limfatycznego ocenianego pomiarami, efektów obserwowanych w limfangiografii izotopowej oraz zdolności do zaprzestania lub przerwania fizjoterapii po 6 miesiącach. Wyniki długoterminowe były również oceniane w zależności od czasu trwania obrzęku limfatycznego przed operacją i występowania downstaging po operacji.