Heading

Statystyczna i dynamiczna ocena struktur biorących udział w połykaniu

Wideoendoskopowa ocena połykania jest wykonywana za pomocą rynofaryngoskopu światłowodowego w celu zbadania fizjologii i fizjopatologii niektórych etapów połykania, w szczególności etapu gardłowego. Badanie to dostarcza szczegółowych informacji o połykaniu oraz o względnych funkcjach górnych dróg oddechowych i górnego odcinka przewodu pokarmowego. Endoskopowa ocena połykania może być również osiągnięta poprzez badanie wrażliwości krtani; jest to osiągane poprzez bezpośrednią stymulację różnych obszarów gardłowo-gardłowych końcówką rynolaryngoskopu. Ocena ta może być zakończona rytmicznym podawaniem powietrza w sekwencji ciśnień, w celu wywołania addukcji krtani i w konsekwencji ustalenia progu wrażliwości (FEESST).

Podczas badania FEES mogą być utrzymywane pozycje kompensacyjne w celu poprawy skuteczności połykania oraz mogą być wykonywane manewry terapeutyczne, które mogą pomóc w ustaleniu odpowiedniego podejścia rehabilitacyjnego do zarządzania technikami karmienia i połykania. Badanie FEES daje zatem możliwość badania fizjologii połykania, oceny obecności, stopnia i rodzaju dysfagii, a także jest dobrą metodą ustalania najlepszych sposobów żywienia (doustnie, doustnie z ograniczeniami dietetycznymi, przez zgłębnik), wskazywania i przestrzegania odpowiednich programów rehabilitacyjnych, doradzania diet oraz planowania wszelkich innych badań diagnostycznych.

Do wykonania badania FEES wymagane są szczególne kompetencje: w szczególności zaangażowany otorynolaryngolog i/lub foniatra musi znać fizjologię i fizjopatologię połykania, podstawowe zaburzenia powodujące dysfagię, a także manewry, ćwiczenia i techniki stosowane w rehabilitacji. Ponadto specjalista wykonujący FEES musi nie tylko być w stanie poradzić sobie z pacjentem z zaburzeniami połykania, ale także powinien być dobrze wyszkolony w stosowaniu endoskopii giętkiej – zwłaszcza FEES – u pacjentów z dysfagią 19.

Wideowideoskopia pozwala na statyczną i dynamiczną ocenę struktur w górnych drogach oddechowych i górnym odcinku przewodu pokarmowego. Jeśli chodzi o badanie statyczne, zalecane są trzy główne pozycje końcówki endoskopu 1 2 20: pozycja nosowo-gardłowa, górna i dolna. W pozycji górnej (z endoskopem przy velum palati) możliwe jest wykrycie zastoju wydzieliny w dolince głośniowo-nagłośniowej, zagłębieniach piramidowych, okolicy międzygłośniowej i przedsionku krtani.

Pozycja dolna (endoskop umieszczony jest na wysokości przylgni krtaniowej) jest najbardziej odpowiednia do badania funkcji zwieracza krtani, którą można sprawdzić, zachęcając pacjenta do kaszlu, przełknięcia śliny i wykonania manewru Valsalvy 7.

Po statycznej ocenie morfologii i funkcji górnych dróg oddechowych i górnego odcinka przewodu pokarmowego następuje dynamiczna ocena połykania, polegająca na podaniu pacjentowi bolusa. Obecność obfitej wydzieliny w przedsionku krtani lub nieprotekcyjny kaszel mogą być przeciwwskazaniem do badania z bolusem.

W przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem inhalacji bolusa, wskazane jest podanie małego bolusa wody zabarwionej błękitem metylenowym (pokarm barwiony na niebiesko), dzięki czemu łatwiej dostrzec ewentualny płyn przenikający do dolnych dróg oddechowych 17. Jeśli wynik testu jest pozytywny, bez wywoływania odruchów obronnych, takich jak kaszel, lepiej nie kontynuować oceny dynamicznej z bolusami o innej konsystencji. Z drugiej strony, jeśli wynik jest negatywny lub pozytywny, ale ze skutecznym odruchem ochronnym, zaleca się kontynuowanie testu dynamicznego poprzez podawanie substancji o konsystencji dobrze tolerowanej przez pacjenta i o kolorze kontrastującym z kolorem błony śluzowej (np.: mleko, jogurt, dżem, galaretka, chleb, herbatniki itp.).

Jeśli chodzi o stosowanie żywności barwionej błękitem metylenowym, nie należy zapominać, że przedawkowanie tej substancji może powodować poważne działania niepożądane (hiperbilirubinemia, niedokrwistość hemolityczna typu Heinza, łuszczenie skóry) 21. Nie istnieją spójne wytyczne dotyczące ilości barwnika, jaką należy dodać do pokarmu; różnią się one znacznie w zależności od klinicysty, a ilość dodawanego barwnika jest zazwyczaj „na oko” dobierana do pożądanego odcienia niebieskiego 22 23.

Niektórzy autorzy sugerują rozpoczęcie oceny dynamicznej od pokarmu stałego, stopniowo zmniejszając konsystencję bolusa, ponieważ istnieje mniejsze prawdopodobieństwo inhalacji pokarmu o większej konsystencji 24. Ponadto, płyny podawane w końcowej fazie oceny pomogłyby usunąć pozostałości bolusa w zastawkach głośniowo-nagłośniowych, u podstawy języka lub w zagłębieniach pyriform, zmniejszając w ten sposób ryzyko inhalacji po połknięciu 24.

Po podaniu pokarmu chory musi go żuć lub rozłożyć w jamie ustnej i połykać tylko wtedy, gdy zostanie o to poproszony; w ten sposób, jeśli dojdzie do przedwczesnego upuszczenia bolusa, będzie to łatwo zauważalne. Często wiąże się to z penetracją resztek pokarmu w przedsionku krtani i w dolnych drogach oddechowych (wdech przed połknięciem). Etap ustno-gardłowy nie jest widoczny endoskopowo w momencie rozpoczęcia odruchu połykania, ponieważ endoskop będzie w kontakcie z podstawą języka, nagłośnią i samym bolusem (bielmo połykowe).

W trakcie tego etapu może dojść do penetracji lub wdechu pokarmu z powodu niewydolności głośni (wdech śródpołykowy). Inhalację należy podejrzewać, jeśli występują objawy pośrednie, takie jak kaszel lub pozostałości bolusa w przedsionku krtani. W przypadku podejrzenia wdechu z połykaniem zaleca się kilkakrotne wywołanie u pacjenta kaszlu, ponieważ w niektórych przypadkach może to spowodować wydalenie resztek bolusa z dolnych dróg oddechowych nawet kilka minut po przełknięciu pokarmu. Pod koniec każdego przełknięcia należy sprawdzić, czy i gdzie znajdują się resztki bolusa; jeśli jest ich dużo, mogą przedostać się do krtani i spowodować późniejszy wdech (wdech po przełknięciu), być może wtedy, gdy pacjent odwraca głowę lub gdy mówi.

Wdychanie bolusa może być zatem konsekwencją zaburzeń na którymkolwiek z etapów połykania, zwłaszcza jeśli wiąże się ze zmniejszoną skutecznością odruchu kaszlowego; stan ten nie zawsze jest podejrzewany podczas oceny wywiadu, a jeśli przebiega bez objawów lub wiąże się z nieefektywnym kaszlem, można go wykazać jedynie za pomocą badań instrumentalnych (FEES, wideofluoroskopia, scyntygrafia oro-faryngo-przełykowa).

Wdychanie bolusa podczas zabiegu FEES jest podwójnie ważne, ponieważ nie tylko stanowi podstawowy element wymagający zbadania, ale jest również powikłaniem, którego należy się obawiać. Dynamiczne badanie endoskopowe z użyciem bolusów o różnej konsystencji nie tylko ujawnia ewentualną inhalację, ale także pokazuje skuteczność różnych postaw i manewrów ułatwiających połykanie, które występują u pacjenta spontanicznie lub zostały nabyte po specyficznym leczeniu rehabilitacyjnym.

Nie należy jednak zapominać, że inhalacja bolusa jest czynnikiem ryzyka infekcyjnego odoskrzelowego zapalenia płuc, które u chorych osłabionych może znacznie pogorszyć ich ogólny stan zdrowia i wymagać leczenia ratunkowego.

W trakcie wykonywania badania FEES i FEESST konieczne jest przejście endoskopu przez jamę nosową, nosogardło i gardło. W rzadkich przypadkach możliwe jest wystąpienie działań niepożądanych, do których należą: dyskomfort, połykanie i/lub wymioty, przednie zapalenie nadtwardówki, tylne zapalenie nadtwardówki, uszkodzenie błony śluzowej, reakcje alergiczne/nadwrażliwość na znieczulenie miejscowe lub aerozol do nosa, niepożądane działanie błękitu metylenowego, reakcja wazowagalna i skurcz krtani.

Dyskomfort był zgłaszany jako najczęstsze działanie niepożądane, ale zastosowanie znieczulenia miejscowego może ograniczyć jego występowanie, choć prawdopodobnie wpływa na mechanizmy połykania 27. Niektóre działania niepożądane, takie jak zmiany rytmu serca, krwawienie z nosa, skurcz krtani i reakcja wazowagalna, mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia pacjenta, jednak badania wykazały, że zdarzenia te są rzadkie 28. Badanie 500 kolejnych ocen FEESST u pacjentów z różnymi rozpoznaniami, w tym z udarem mózgu i przewlekłą chorobą neurologiczną, wykazało, że niewielka epistaksja ze spontanicznym ustąpieniem krwawienia wystąpiła u 0,6% kohorty i nie było przypadków skurczu krtani ani reakcji wazowagalnych 29. Podobne wyniki uzyskano u 305 pacjentów badanych ambulatoryjnie w warunkach gabinetowych: udrożnienie dróg oddechowych 0%, a epistaksja 1,1% 27. Spośród 6000 badań FEES, Langmore i wsp. odnotowali 2 przypadki skurczu krtani (0,03%), 4 epizody wazowagalne (0,06%) i 20 przypadków epistaksji (0,3%) 30.

Możliwe powikłania wynikające z FEES przedstawiono w tabeli TableIIII.

Ogólne ryzyko związane z FEES i FEESST jest minimalne, ale zaleca się, aby klinicyści byli dobrze przeszkoleni w zakresie oznak i objawów działań niepożądanych i gotowi do podjęcia odpowiednich działań w przypadku ich wystąpienia 18 31.