DISCUSSION
Od czasu wprowadzenia przez Sachse’a w 1974 roku DVIU jest powszechnie stosowana jako metoda pierwszego rzutu w leczeniu zwężeń cewki moczowej krótkiego odcinka przedniego. Pomimo wyższego odsetka powodzeń, uretroplastyka była mniej popularna, ponieważ jest to kosztowna, bardziej wymagająca technicznie i czasochłonna procedura o większej zachorowalności niż DVIU.
Wcześniej opublikowane badania wykazały, że początkowy odsetek powodzeń uretrotomii waha się od 20% do 95%. W nowszych badaniach Santucci i Eisenberg stwierdzili znacznie niższy SFR po DVIU-1, DVIU-2 i DVIU-3 (odpowiednio 8%, 6% i 9%). W przypadku procedur 4 i 5 SFR wynosił 0%. Jest to jedyne badanie, w którym odnotowano tak niski odsetek powodzeń.
W obecnym badaniu stwierdzono, że SFR po pierwszej uretrotomii wynosił 29,66% z medianą czasu do nawrotu wynoszącą 8,5 miesiąca. SFR po drugiej uretrotomii wynosił 22,64% z medianą czasu do nawrotu wynoszącą 8 miesięcy. W przypadku trzeciej uretrotomii SFR wynosił 13,33%, a mediana czasu do nawrotu 6 miesięcy. Żaden pacjent nie chciał poddać się kolejnej uretrotomii po trzecim nieudanym DVIU. Pacjenci ci zostali poddani zabiegowi uretroplastyki lub zdecydowali się zachować cewnikowanie nadłonowe jako procedurę dywersyjną (z powodu wysokiego ryzyka związanego z poważnymi chorobami współistniejącymi). Nawet po DVIU-2 większość pacjentów zdecydowała się na inne postępowanie w przypadku nawrotu choroby, takie jak uretroplastyka, jedynie kilku starszych pacjentów lub pacjentów z chorobami współistniejącymi wysokiego ryzyka zdecydowało się na DVIU-3 po uzyskaniu świadomej zgody. W związku z tym w obecnym badaniu nie mieliśmy możliwości oceny wyników kolejnych uretrotomii.
Krzywe Kaplana-Meiera przewidujące odsetek wolnych od zwężeń po bezpośredniej wizualnej uretrotomii wewnętrznej
Jak wykazały wcześniejsze badania, odsetek powodzeń DVIU zmniejsza się z każdym kolejnym wykonanym DVIU oraz że pierwsza IU ma największe szanse na wyleczenie. W niniejszym badaniu również stwierdziliśmy ten fakt.
W niniejszym badaniu ocenialiśmy również możliwe czynniki ryzyka, które mogą mieć wpływ na SFR. Etiologia zwężenia cewki moczowej może być infekcyjna (głównie choroby przenoszone drogą płciową), urazowa, jatrogenna (zabiegi przezcewkowe i cewnikowanie cewki moczowej) lub idiopatyczna. W dotychczasowych badaniach uzyskano sprzeczne dowody dotyczące etiologii jako istotnego czynnika ryzyka wpływającego na SFR. Pansadoro i Emiliozzi stwierdzili wyższy SFR dla etiologii infekcyjnej (48%) i jatrogennej (42%) niż dla etiologii urazowej (16%). Albers i wsp. stwierdzili większą liczbę nawrotów w przypadku zwężeń infekcyjnych i jatrogennych. Podobnie Boccon Gibod i Le Portz wykazali, że SFR był mniejszy w zwężeniach o etiologii infekcyjnej niż w zwężeniach o etiologii jatrogennej lub urazowej. Natomiast w innych badaniach zwężenia o etiologii pourazowej i idiopatycznej wykazywały wyższy SFR niż zwężenia o etiologii jatrogennej i infekcyjnej. Nie ma więc zgodności co do tego, czy etiologia zwężenia ma wpływ na częstość nawrotów, ponieważ w różnych badaniach proponowano różne etiologie jako czynniki źle reagujące na DVIU. W obecnym badaniu nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy (P = 0,0606), gdy etiologia była uważana za czynnik predykcyjny nawrotu zwężenia.
Długość zwężenia była zawsze uważana za ważny czynnik predykcyjny nawrotu po uretrotomii wewnętrznej. Istnieją jednoznaczne dowody na to, że długość zwężenia determinuje SFR DVIU. Pansadoro i Emiliozzi stwierdzili nawrót w 71% zwężeń o długości >10 mm po pierwszej uretrotomii, podczas gdy 18% zwężeń <10 mm nawróciło po pierwszej uretrotomii. Albers i wsp. odnotowali nawrót w 51% zwężeń długości >10 mm po pierwszej uretrotomii, podczas gdy 28% zwężeń <10 mm nawróciło po pierwszej uretrotomii. obecne badanie również wzmocniło ten fakt, ponieważ statystycznie istotna różnica (P = 0.0003) stwierdzono, gdy długość zwężenia porównano z SFR.
Gdy lokalizacja zwężenia została uznana za czynnik predykcyjny nawrotu po uretrotomii wewnętrznej, większość badań twierdziła, że lepszy SFR występuje w przypadku zwężenia bulbarowego niż zwężenia proksymalnego i dystalnego. Pansadoro i Emiliozzi wykazali nawrót w 58% zwężeń bulbarnych po pierwszej uretrotomii, podczas gdy 84% zwężeń prącia nawróciło po pierwszej uretrotomii. W prezentowanym badaniu nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy (P = 0,1937), gdy lokalizacja zwężenia była brana pod uwagę jako czynnik predykcyjny nawrotu. Być może lokalizacja zwężenia nie miała wpływu na wynik, ponieważ ograniczamy nasze zabiegi do cewki opuszkowej.
Dowody z poprzednich badań również wykazały lepszy SFR dla pojedynczego zwężenia niż dla zwężeń mnogich. Pansadoro i Emiliozzi zauważyli, że pojedyncze zwężenia mogą odpowiadać lepiej niż zwężenia mnogie, z odsetkiem nawrotów wynoszącym odpowiednio 50% i 84%. W obecnym badaniu wykazano również istotne statystycznie (P = 0,0314) wyniki, gdy liczbę zwężeń uznano za czynnik predykcyjny nawrotu.
Wcześniejsze badania wykazały, że częsta i regularna kalibracja cewki moczowej może zmniejszyć częstość nawrotów zwężeń. W obecnym badaniu stwierdzono, że większość nawrotów wystąpiła, gdy pacjentki zmniejszyły częstotliwość samodzielnej kalibracji cewki moczowej (>6 miesięcy). Samodzielna kalibracja cewki moczowej, z częstotliwością co tydzień/biotygodniowo przez co najmniej rok, może być próbowana przez pacjentów w celu poprawy wskaźnika powodzenia.
W niniejszym badaniu stwierdziliśmy, że długoterminowe wyniki po wewnętrznej uretrotomii nie są wystarczająco dobre. Długoterminowe wskaźniki powodzenia po zespoleniu (86%-96%) i substytucji (42%-85%) uretroplastyki wydają się znacznie lepsze niż po uretrotomii wewnętrznej.