DISCUSSION
Accidentally ingested foreign bodies are a common problem. Większość IFB przechodzi przez przewód pokarmowy w sposób niezakłócony i jest wydalana z kałem w ciągu 1 tyg. Do połknięcia ciała obcego dochodzi zazwyczaj w dzieciństwie, ale może być również obserwowane u dorosłych. U dorosłych, IFB są zazwyczaj obserwowane u alkoholików, osób starszych z protezami zębowymi, osób nadużywających narkotyków, więźniów, osób z zaburzeniami psychicznymi lub trudnościami w nauce, osób szybko jedzących oraz pracowników takich jak stolarze i krawcowe, którzy mają tendencję do trzymania małych ostrych przedmiotów w ustach. Osoby starsze mogą mieć problemy z używaniem protez zębowych, a ponieważ zmysł czucia w podniebieniu jest zmniejszony, mogą być podatne na połknięcie FB. Zazwyczaj pacjenci nie pamiętają, że połknęli ciało obce, a jego obecność jest zwykle wykrywana w badaniach radiologicznych, podczas zabiegu operacyjnego lub w badaniu patologicznym materiału operacyjnego. Obydwaj prezentowani pacjenci nie przypominali sobie, aby połknęli FB. W pierwszym przypadku była to osoba starsza, nosząca protezy zębowe i obciążona chorobami współistniejącymi, natomiast w drugim przypadku była to młoda kobieta bez wcześniejszych zaburzeń psychicznych lub fizycznych. Jednak ostatecznie przyznała się do szybkiego jedzenia.
Amerykańskie Towarzystwo Endoskopii Żołądkowo-Jelitowej klasyfikuje IFB jako: (1) uderzenia bolusa pokarmowego, zwykle mięsnego; (2) przedmioty tępe, takie jak monety; (3) przedmioty długie, dłuższe niż 6-10 cm, takie jak wykałaczki; (4) przedmioty o ostrych zakończeniach, takie jak ości ryb lub małe kości; (5) baterie dyskowe; oraz (6) pakiety narkotyków, owinięte w plastik lub lateks. Rodzaje IFB różnią się w zależności od różnic regionalnych i zwyczajów żywieniowych. Na przykład, połknięcie ości ryb jest bardziej powszechne w krajach wschodnich, podczas gdy uderzenia bolusa mięsnego są najczęściej spotykane w krajach zachodnich. Najbardziej powszechnymi IFB są produkty żywnościowe lub ich części, takie jak ości ryb, fragmenty kości lub bezoary i wykałaczki. Mimo, że na ogół połknięte kości ulegają strawieniu lub przechodzą przez przewód pokarmowy w sposób niezakłócony w ciągu 1 tyg, rzadko mogą wystąpić powikłania, takie jak ucisk, perforacja lub niedrożność. Perforacja przewodu pokarmowego występuje u mniej niż 1% wszystkich pacjentów. Możliwość perforacji jest związana z długością i ostrością połkniętego przedmiotu. Połknięte ostre kości, ości ryb i kurczaka mogą prowadzić do perforacji jelita i zapalenia otrzewnej. Goh i wsp. stwierdzają, że większość ciał obcych powodujących perforację przewodu pokarmowego było pochodzenia pokarmowego, takich jak ości ryb, ości kurczaka, fragmenty kości lub muszle. Inne badanie nad IFB wykazało, że ość rybia była najczęściej spotykanym ciałem obcym powodującym perforację przewodu pokarmowego. W niektórych kulturach lub religiach ludzie preferują spożywanie wszystkich części ryby, dlatego też spożycie ości rybich i związane z tym powikłania są powszechne w tych populacjach. Perforacje przewodu pokarmowego spowodowane przez kość kurczaka są rzadziej opisywane. W piśmiennictwie opisywano również różne powikłania żołądkowo-jelitowe spowodowane kośćmi drobiowymi, kaczymi, króliczymi i fragmentami kości mięsnych.
Pomimo, że perforacja jelita może wystąpić w każdej części przewodu pokarmowego, najczęstszym miejscem perforacji jest ostre zagięcie lub fizjologiczne zwężenie, takie jak okolica krętniczo-kątnicza i połączenie odbytniczo-żołądkowe. Odnotowano, że jelito kręte było miejscem perforacji w 83% przypadków. Goh i wsp. odnotowali, że najczęstszym miejscem perforacji wewnątrzbrzusznej było końcowe jelito kręte w 38,6% przypadków. Perforacja jelita czczego występuje rzadziej i jej częstość wynosi około 14,3%. Czynnikami predysponującymi do perforacji lub innych powikłań są: choroby jelit, zrosty, choroba uchyłkowa, choroby zapalne jelit, guzy jelit, przepukliny ściany brzucha i ślepa pętla jelita. Glasson i wsp. opisali przypadek perforacji uchyłka esicy spowodowanej przez kość kurczaka. Akhtar i wsp. opisali 3 przypadki perforacji jelita spowodowanej przez kości kurczaka, w dwóch przypadkach była to przepuklina, a w drugim zapalenie uchyłka. W swoim opisie przypadku i przeglądzie literatury McGregor i wsp. przedstawili przypadek, w którym kliniczne rozpoznanie wcześniej niezdiagnozowanego raka zostało ustalone na podstawie perforacji jelita grubego spowodowanej spożyciem kości kurczaka/drobiu, a także opisali 3 takie przypadki w literaturze.
W naszych przypadkach nie było żadnych zaburzeń jelitowych ani brzusznych, ale powiedzieli, że doświadczali zaparć od czasu do czasu. Perforacje jelit mogą dawać różne objawy kliniczne, takie jak ropnie wewnątrzbrzuszne, przetoka odbytu lub ropień odbytnicy, przetoki jelitowe, okrężnicze lub odbytniczo-skórne oraz ostry brzuch. Bardzo ciekawą prezentacją kliniczną opisywaną w literaturze jest przetoka aortalno-odbytnicza. Mimo, że zazwyczaj FB odbytu lub odbytnicy angażuje się przezodbytniczo i jest możliwą przyczyną bólu odbytu, spożycie ości rybiej prowadzi do powstania ropni okołoodbytniczych, przetok odbytu i silnego bólu odbytu. Adufull donosił, że połknięte kości kurczaka i fragmenty kości mięsnych mogą również powodować ból odbytu, tworzenie się ropni i przetoki odbytu. Cash i wsp. również donosili o ropniu odbytu i przetoce odbytniczej spowodowanych połknięciem kości kurczaka; stwierdzili, że częściowo zamknięty zwieracz odbytu przed skurczami odbytnicy może prowadzić do tych zaburzeń.
IFB zwykle przebiega z niespecyficznymi objawami, a u pacjentów mogą wystąpić różne objawy kliniczne. Najczęstszą dolegliwością jest ból brzucha (95%), następnie gorączka (81%) i zlokalizowane zapalenie otrzewnej (39%). Inne objawy, które mogą wystąpić to nudności, wymioty, krwiomocz i melena. Perforacja jelita i ostry brzuch chirurgiczny mogą prowadzić do błędnego rozpoznania innych schorzeń powodujących chirurgiczne choroby jamy brzusznej, takich jak ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków czy perforacja wrzodu trawiennego. Najczęstszym rozpoznaniem przedoperacyjnym jest ostry brzuch niewiadomego pochodzenia. Perforacje żołądka, dwunastnicy lub okrężnicy mogą mieć bardziej przewlekły przebieg, taki jak masa brzuszna lub ropień. Zazwyczaj lekarze nie są w stanie ustalić rozpoznania przedoperacyjnego, ponieważ pacjent nie pamięta, że połknął ciało obce.
Nasz pierwszy przypadek prezentował się z ostrym bólem brzucha, a drugi z silnym bólem odbytu, szczególnie podczas defekacji. Ogólnie rzecz biorąc, metody obrazowania nie wykrywają żadnego specyficznego obrazu. Wolny gaz w jamie brzusznej spowodowany pneumoperitoneum, zbieranie się płynu w jamie brzusznej, poziom gazu w płynie spowodowany niedrożnością jelit lub obraz kości kurczaka ułatwiają rozpoznanie przedoperacyjne.
Bezwodny gaz jest rzadko wykrywany na zdjęciach rentgenowskich jamy brzusznej; był obecny tylko w 20% przypadków z perforacją. Jak wynika z badań, stopień promienistości połkniętych ości rybich różni się w zależności od gatunku ryby. Prospektywne badanie 358 pacjentów z połknięciem ości rybich wykazało, że czułość zwykłej radiografii wynosiła tylko 32%. Połknięte ości ryb są przeoczone na zwykłych zdjęciach, ponieważ są minimalnie radioprzezroczyste, a przylegająca tkanka zapalna lub płyny zakłócają obraz ości rybiej.
Ultrasonografia może wykryć nawet nieradioprzezroczyste ości, takie jak ości ryb i wykałaczki, dzięki ich wysokiemu współczynnikowi odbicia i zmiennemu tylnemu cieniowaniu. Istnieją doniesienia o przypadkach połknięcia ości, które zostały zidentyfikowane za pomocą USG. Płyn w jamie brzusznej i zmiany w sąsiadujących tkankach mogą być widoczne przy użyciu USG.
Tomografia komputerowa jamy brzusznej może wykryć jeszcze więcej szczegółów, takich jak niedrożność jelit, pneumoperitoneum, pogrubienie ściany jelita lub ciało obce. Goh i wsp. w swoim badaniu siedmiu pacjentów z perforacją rybiej ości stwierdzili, że prawidłowa diagnoza została postawiona w pięciu z siedmiu oryginalnych raportów radiologicznych. Jednak po retrospektywnym przejrzeniu skanów we wszystkich przypadkach można było zidentyfikować rybie ości, zwykle pojawiające się jako linijna zwapniała zmiana otoczona obszarem zapalenia.
W niniejszym raporcie zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej w pierwszym przypadku oceniono jako prawidłowe, badanie ultrasonograficzne i tomografia komputerowa wykazały jedynie płyn w jamie brzusznej, a zatem ocena przedoperacyjna była niediagnostyczna. Jednak w pooperacyjnej ocenie tomografii komputerowej radiolodzy wykryli zmianę radioprotekcyjną w końcowym odcinku jelita krętego. W drugim przypadku nie wykonano badania RTG, ponieważ badanie RTG było niewystarczające do ujawnienia nieradioplastycznych FB i innych powikłań wewnątrzbrzusznych. Jako metody obrazowania preferowaliśmy wyłącznie tomografię komputerową. Tomografia komputerowa nie wykazała żadnych zmian patologicznych z wyjątkiem zmiany gęstości kości w odbytnicy.
Tylko 1% powikłanych połknięć FB w przewodzie pokarmowym wymaga operacji chirurgicznej; 10% do 20% z nich jest skutecznie usuwanych metodami nieoperacyjnymi, takimi jak endoskopia. Jeśli ciało obce znajduje się w okolicy odbytu, można je łatwo usunąć za pomocą proktosigmoidoskopii lub cyfrowo. Watanabe i wsp. wykryli rybią ość tkwiącą w ścianie okrężnicy esowatej podczas sigmoidoskopii i usunęli ją za pomocą pętli sigmoidoskopowej.
W ostatnich latach laparoskopia jest z powodzeniem stosowana do wewnątrzotrzewnowego i wewnątrzoskrzelowego usuwania ciał obcych. Laparoskopia jest mniej inwazyjna niż laparotomia i dlatego może być dobrym wyborem do usunięcia FB. Hur i wsp. opisali dwa przypadki zapalenia otrzewnej spowodowanego ostrymi kośćmi, które przedziurawiły jelito, a kości zostały skutecznie usunięte za pomocą laparoskopii. Leczenie chirurgiczne opiera się na usunięciu FB i płukaniu jamy otrzewnej. Właściwa interwencja chirurgiczna jest podejmowana w zależności od anatomicznej lokalizacji perforacji lub innych klinicznych wyników badań patologicznych, takich jak pierwotne zszycie perforowanego odcinka jelita, resekcja jelita i procedura Hartmana. Leczenie chirurgiczne powinno być uzupełnione o antybiotykoterapię. Generalnie chirurdzy preferują resekcję; stosowanie szwów pierwotnych jest rzadkie w literaturze. W przypadku obecności jakichkolwiek towarzyszących zaburzeń chirurgicznych, takich jak przepukliny ściany brzucha, zapalenie uchyłków lub guz esicy, przeprowadza się odpowiednie leczenie.
Gdy przetoka okołoodbytnicza, ropień lub przetoka okrężnicza są spowodowane przez FB, po usunięciu FB można zdrenować ropień i zoperować przetokę. Aduful opisał również dwa przypadki połknięcia kości, które spowodowały ból odbytu i przetokę odbytu.
Nasz pierwszy przypadek dotyczył ostrego brzucha operacyjnego; była to starsza pacjentka z zaburzeniami pracy serca, układu oddechowego i nerek. Anestezjolodzy ocenili pacjentkę według klasyfikacji American Society of Anesthesiologists (ASA), ASA-4, i dlatego preferowano laparotomię, która była szybką operacją i dobrze znaną metodą. Laparoskopia nie była preferowana z uwagi na warunki techniczne. Podczas operacji stwierdzono perforację jelita krętego przez fragment kostny oraz rozlany płyn ropny wewnątrz jamy brzusznej. Przypadek ten nie nadawał się do pierwotnej naprawy, uznaliśmy, że zespolenie może stanowić ryzyko, dlatego wykonano resekcję i ileostomię końcową. W drugim przypadku, gdy podejrzewano FB i wykonano dokładne badanie rektoskopowe w sedacji, zauważono i usunięto fragment kości.
Powikłania spowodowane połknięciem fragmentów kości nie są częste, a diagnostyka przedoperacyjna pozostaje wyzwaniem. Wywiad chorobowy może być mylący, a objawy kliniczne nie są specyficzne. Mogą one przebiegać z różnymi objawami klinicznymi w jelitach. Połknięty fragment kostny może spowodować perforację jelita w dowolnym miejscu od jelita czczego do brzegu odbytu, niedrożność i powstanie przetoki. Doświadczony klinicysta powinien podejrzewać takie stany w obecności pewnych czynników predysponujących, takich jak szybkie jedzenie i używanie protez zębowych u osób starszych, i powinien rozważyć różne opcje chirurgiczne.