Dyskusja
Dr R. Scott Jones (Charlottesville, Wirginia): Wszyscy zdajemy sobie sprawę, że rak trzustki pozostaje jednym z największych zabójców, z jakimi się zmagamy. Zdaję sobie sprawę, że w tym badaniu było wielu chorych, którzy nie mieli raka trzustki, ale większość pacjentów miała albo raka trzustki, albo raka okołotrzustkowego.
Jeszcze 15 czy 20 lat temu niektórzy liderzy w dziedzinie chirurgii przyjmowali dość nihilistyczny pogląd na temat raka, gruczolakoraka głowy trzustki, mówiąc, że większość pacjentów najlepiej ominąć z powodu bezcelowości wykonywania resekcji. Wszyscy jednak wiemy, że od tamtego czasu nastąpiła dramatyczna poprawa śmiertelności operacyjnej – lub powinienem powiedzieć, przeżywalności operacyjnej. Nastąpiła znaczna poprawa w stosowaniu terapii adjuwantowej. I chociaż nowotwory złośliwe okołotrzustkowe nadal są dość śmiertelne, obserwujemy w całym kraju i na świecie rosnącą liczbę osób, które przeżyły i długo przeżywają.
Powód, dla którego omawiam to wszystko i poświęcam temu czas, jest taki, że teraz jesteśmy tu dzisiaj i analizujemy wyniki i jakość życia po resekcji raka trzustki i innych nowotworów złośliwych okołotrzustkowych. Myślę, że możliwość przedstawienia nam dzisiaj tej pracy przez dr Yeo zależy po prostu od pracy, pracowitości i wytrwałości ludzi, którzy przyszli wcześniej.
Myślę, że jest wysoce prawdopodobne, że w następnym tysiącleciu będziemy mieli jeszcze więcej chorych, którzy przeżyją dzięki ulepszonym technikom, leczeniu, rozpoznaniu i zrozumieniu choroby. Więc to jest ważne teraz , że zaczynamy skupiać uwagę na jakości życia, jak on i jego koledzy robią.
Chciałem zadać pytanie i zrobić inny komentarz. Pytanie to dotyczy dr Yeo, aby nieco rozwinął – wspomniał o tym w odniesieniu do pacjentów z zapaleniem trzustki, ale chciałbym, aby rozwinął, jeśli może – do jakiego stopnia progresja i nawrót choroby w grupie chorych na raka trzustki i w grupie chorych na raka okołotrzustkowego przyczyniły się do obniżenia jakości życia, które zaobserwowano u tych pacjentów w czasie.
Inną uwagą, którą chciałem poczynić, jest to, że niektóre z rzeczy rozpoznanych w tym badaniu, takie jak jakość stolca, na przykład, i cukrzyca, są uleczalne i ważne jest, abyśmy to rozpoznali. Myślę, że w naszej własnej praktyce staliśmy się bardziej wrażliwi na słuchanie pacjentów i rozmawianie z nimi, a wielu z tych pacjentów może uzyskać dalszą poprawę jakości życia dzięki leczeniu stłuszczenia wątroby, które jest łatwo dostępne. Niektóre z konsekwencji cukrzycy można kontrolować. Nawet jeśli mają cukrzycę, jakość życia może być kontrolowana dalej z ostrożnym zarządzaniem tego problemu.
Chcę zamknąć dziękując Dr Yeo i jego kolegom za to badanie. Myślę, że fakt, że mieli tak dużą liczbę pacjentów, którzy przeżyli przez długi czas, jest naprawdę rodzajem premii do informacji, które są dostarczane w tym wykładzie.
Dr John H. Pemberton (Rochester, Minnesota): Zabieram głos, nie jako ekspert w tej operacji, ale raczej jako osoba zainteresowana wskaźnikami jakości życia, szczególnie w naszym obszarze raka odbytnicy, raka okrężnicy i zespolenia krętniczo-kątniczego. Bardzo podobała mi się ta prezentacja; to wspaniałe doświadczenie. Interesujące jest to, że pański zespół zadaje teraz pytania o to, jak radzą sobie pacjenci, a nie tylko o to, czy żyją.
Mam kilka pytań. Stwierdziliśmy, że bardzo ważne w ankietach dotyczących jakości życia jest to, aby operujący chirurg nie był zaangażowany w żadnym momencie zadawania pytań, ponieważ pacjenci czują, że muszą odpowiadać pozytywnie. Zainwestowali oni wiele czasu i wysiłku, obserwowali, jak chirurg robi to samo, i istnieje tendencja, aby zawsze starać się zadowolić chirurga. Czy operujący chirurg był w jakikolwiek sposób zaangażowany w określanie tych wyników jakości życia?
Ważne jest również, jak sądzę, scharakteryzowanie grupy pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na kwestionariusz. 60% odsetek odpowiedzi w grupie chorych po pankreatoduodenektomii jest naprawdę całkiem niezły, ale 37% odsetek w grupie lap/chole i 31% w grupie kontrolnej jest dość niski. Może istnieć pewien stopień błędnej interpretacji danych z tymi słabymi wskaźnikami odpowiedzi.
Pytam o charakterystykę pacjentów, którzy nie odpowiedzieli, ponieważ naprawdę nie powinni się różnić od pacjentów, którzy odpowiedzieli, pod względem diagnozy, wyniku i wyników funkcjonalnych. Jeśli się różnią, to można założyć, że wybrał Pan albo najlepszych, albo najgorszych pacjentów, którzy odpowiedzieli na Pana kwestionariusz, a więc dane byłyby podejrzane.
Wreszcie, zwrócił Pan uwagę, że wynik wydaje się być oparty na diagnozie. Co ciekawe, wszyscy pacjenci po pankreatoduodenektomii mieli wątpliwą funkcję po operacji, ale ci z przewlekłym rakiem trzustki i gruczolakorakiem mieli gorsze wyniki jakości życia niż ci z łagodną chorobą lub rakiem o dobrym rokowaniu. Czy w tym środowisku różnych typów podgrup, ocena MMPI lub indeksu osobowości grup pacjentów pomogłaby w dalszej interpretacji danych?
Dr Dana K. Andersen (New Haven, Connecticut): Chociaż operację Whipple’a można uznać za bezpieczną, a jej wyniki za dobre, wczesna i późna zachorowalność towarzysząca operacji, a w szczególności występowanie nowych przypadków cukrzycy, skłoniły mnie do zbadania alternatywnych metod leczenia łagodnych chorób głowy trzustki. Przez ostatnie 2 lata stosowałem resekcję głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy, czyli procedurę Begera, oraz rozszerzoną boczną pankreatykojejunostomię z wycięciem głowy trzustki, czyli procedurę Freya, u 16 pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki lub łagodnymi guzami. Porównałem moje wyniki z 11 operacjami Whipple’a, sześcioma resekcjami dystalnej części trzustki i pięcioma plastykami zwieraczy przewodu trzustkowego wykonanymi w tym samym okresie czasu.
Koszty operacyjne i ryzyko związane z zabiegami są tu zdefiniowane jako średni czas operacji, średnia śródoperacyjna utrata krwi, długość pobytu w szpitalu i główne powikłania. Wyniki to częstość występowania nowych zachorowań na cukrzycę w okresie pooperacyjnym, niewydolność zewnątrzwydzielnicza, utrzymująca się potrzeba analgezji i pełny powrót do zdrowia.
Moje wstępne doświadczenia wskazują, że procedury Begera i Freya wymagają mniejszych nakładów operacyjnych i szpitalnych pod względem czasu operacji, śródoperacyjnej utraty krwi i długości pobytu w szpitalu.
Przypadkowo napotkałem jeden przeciek trzustkowy w procedurze Begera i jeden przeciek trzustkowy w operacji Whipple’a, w obu przypadkach udało się zastosować drenaż przezskórny. Wystąpienie nowej cukrzycy zaobserwowano u jednego pacjenta po operacji Whipple’a, a u jednego dodatkowego pacjenta po operacji Whipple’a nastąpiło pogorszenie cukrzycy z cukrzycy nieinsulinozależnej na insulinozależną. Natomiast wśród 12 chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki, u których wykonano zabieg Begera lub Freya, nie stwierdzono pooperacyjnie nowych przypadków cukrzycy. A u dwóch z pięciu chorych z cukrzycą przedoperacyjną stopień nietolerancji glukozy uległ poprawie, co wiązało się z uwolnieniem od insuliny lub leczeniem farmakologicznym.
Niewydolność trzustki i konieczność substytucji enzymów trzustkowych wystąpiła u połowy chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki, a utrzymująca się potrzeba analgezji i brak możliwości powrotu do pełnej aktywności zawodowej wystąpiły tylko u chorych z ciężkim lub rodzinnym zapaleniem trzustki.
Na podstawie tych doświadczeń uważam, że resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy i procedura Freya stanowią lepszą alternatywę niż operacja Whipple’a u pacjentów z łagodną chorobą. Dlatego moje pytania do dr Yeo są następujące: czy zaczął Pan oferować te nowsze alternatywne operacje pacjentom z łagodną chorobą, a jeśli tak, to co decyduje o tym, którą operację Pan wykonuje?
Dr J. Bradley Aust (San Antonio, Texas): Myślę, że są to świetne badania i będzie zapotrzebowanie na więcej takich badań. Kiedy oceniamy wszystkie formy leczenia chirurgicznego, pojawia się pytanie: czy zrobiliśmy coś dobrego?
Chciałbym zasugerować, że powinniście przeprowadzić przedoperacyjną ocenę tych pacjentów, aby udowodnić, że zmieniliście ich sytuację na lepsze. Przypomina mi to starą historię o pacjencie, który poszedł do lekarza i zadał mu pytanie: „Czy będę mógł grać na pianinie, kiedy skończymy z tą operacją?”. A lekarz na to: „Oczywiście, że będzie pan mógł”. On mówi: „To wspaniale; nigdy wcześniej nie umiałem grać.”
Dr Charles J. Yeo (Zakończenie dyskusji): Dziękuję wszystkim dyskutantom za doskonałe pytania i przyznaję, że nie jestem pianistą. Naprawdę chciałbym podziękować Southern za umieszczenie tego referatu w programie i poruszenie tego tematu. Myślę, że bardzo ważne jest, abyśmy ocenili te wyniki teraz, kiedy mamy już pokaźną kohortę.
Uwagi dr Jones były trafione w samo sedno. Myślę, że nie ma wątpliwości, że to, co tu dostarczamy, jest migawką grupy ludzi, którym udało się przeżyć poważną operację i teraz żyją. Najwyraźniej ludzie, którzy do nas odpowiedzieli, mają się całkiem dobrze. Czują się dość mocno związani z Hopkinsem i są skłonni odpowiedzieć na kwestionariusz, który został do nich wysłany pocztą, więc mają wewnętrzną motywację i podziękowania. I myślę, że to dlatego grupa PD, wracając do pytania dr Pembertona, odpowiedziała nam tak wysoko.
Myślę, że to również bardzo prawdziwe, że mogą być niektórzy pacjenci, którzy otrzymali ten kwestionariusz, ale nie odpowiedzieli, ponieważ słabo sobie radzili. Nie ma wątpliwości, że niektórzy ludzie nie odpowiadają, ponieważ są chorzy, chorują i podupadają na zdrowiu.
Mamy pewne dane podłużne, które jeden z moich współautorów, JoAnn Coleman, przejrzał w bardzo wstępny sposób, wysyłając seryjne oceny jakości życia pacjentom z rakiem trzustki. Pokazują one, jak można się spodziewać, spadek jakości życia, ponieważ choroba pozostaje uciążliwa, a tylko około 15% do 20% chorych przeżywa 5 lat. Jeśli więc śledzi się ich wystarczająco długo, myślę, że zdecydowanie widać spadek, i to jest coś, nad czym musimy pracować – jak możemy poprawić nie tylko jakość życia, ale także jak możemy poprawić ogólną przeżywalność?
Dr Pemberton zapytał o zaangażowanie chirurgów. Nazwiska poszczególnych chirurgów prowadzących nie pojawiły się na formularzu, który trafił do pacjentów. Formularz został faktycznie wysłany jako list formalny z informacją, że jesteśmy zainteresowani uzyskaniem ich odpowiedzi na te dwa proste kwestionariusze.
Przywołuję tu słowo „proste”, ponieważ przeprowadzono wiele badań dotyczących jakości życia. Wiele osób na sali jest w tej kwestii większymi ekspertami niż ja, ale myślę, że można bezpiecznie powiedzieć, że ocena musi być prosta i nie może być czasochłonna. I wracając do pytania dr Pembertona, myślę, że zdecydowanie może być miejsce na dalsze analizy niektórych z tych podgrup, szczególnie z testami MMPI i innymi narzędziami oceny, ale musisz zważyć, jak uciążliwe jest to dla pacjentów i jak czasochłonne w porównaniu z prostotą wskaźników odpowiedzi.
Dr Andersen podnosi bardzo ważny punkt, i to jest łagodna choroba. Dziękuję tobie, Dana, dla dzielenia twoich danych z nami. Z pewnością istnieje wiele możliwości leczenia przewlekłego zapalenia trzustki. Rozszerzyły się one w ostatnich latach. Jest Whipple, jest procedura oszczędzająca dwunastnicę, wariant typu Puestow, resekcje dystalne. Zdecydowanie preferujemy opcje nieresekcyjne u pacjentów z poszerzonymi głównymi przewodami trzustkowymi. Zauważamy jednak, że kilka badań wskazuje, iż pacjenci ci nie są wolni od ostatecznej niewydolności egzokrynnej i endokrynnej. Tak więc, gdy pacjenci są obserwowani wystarczająco długo, z powodu charakteru ich przewlekłego zapalenia trzustki jako postępującego procesu włóknienia miąższu, ich stan faktycznie się pogarsza.
Przechodząc do pytania o jakość życia w tej łagodnej grupie, na spotkaniu SSAT w maju 1999 roku przedstawiliśmy ocenę jakości życia u ponad 200 chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki, dzieląc ich na Whipple’a, Puestowa i warianty typu Puestowa, w tym Freya, resekcje dystalne i zabiegi ampułkowe, i stwierdziliśmy, że jakość życia poprawiła się u wszystkich chorych we wszystkich podgrupach, gdy mianownikiem wyjściowym byli chorzy z przewlekłym zapaleniem trzustki. Tak więc operacja u odpowiednio dobranych pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki z pewnością poprawia jakość ich życia.
W odniesieniu do pytania dr Austa, myślę, że przedoperacyjne oceny są ważne. Nauczyliśmy się, że ważne jest, aby wiedzieć, od czego się zaczyna. W przypadku pacjentów z rakiem trzustki, myślę, że gdybyś miał im dać ocenę jakości życia na tydzień przed operacją Whipple’a, byłaby ona dość dramatyczna. Byliby absolutnie przerażeni na śmierć. Wielu z nich swędzi, mają straszne bóle brzucha i są absolutnie społecznie, psychicznie i fizycznie osłabieni i po prostu torturowani przez tę diagnozę. Myślę więc, że prawdopodobnie tylko bardziej jaskrawo pokazałoby to różnice w jakości życia, gdy porównamy pacjentów przerażonych śmiercią z guzem z pacjentami, którzy mieli udaną resekcję i przeżyli.