Heading

Kontekst: Niedokrwienny ból kończyn (ILP) jest niebezpiecznym stanem, najczęściej spowodowanym zmniejszoną perfuzją tkanek. Często objawia się jako ból dystalnej części kończyny dolnej wywołany wysiłkiem i ustępujący po odpoczynku – znany jako klaudynacja przerywana (IC); lub jako cięższa postać niedokrwienia kończyn trwająca > 2 tygodnie, która prowadzi do nie gojących się owrzodzeń lub zgorzeli – znana jako krytyczne niedokrwienie kończyn (CLI).

Tło choroby: Chociaż inne stany medyczne, takie jak zapalenie naczyń lub zakrzepica żył głębokich, mogą powodować ILP, choroba tętnic obwodowych (PAD) jest najczęstszą przyczyną ILP. PAD zazwyczaj nie jest izolowanym problemem naczyniowym. Zamiast tego, często wskazuje na systemową chorobę naczyniową. W konsekwencji, PAD jest często związana z chorobą wieńcową, przewlekłą chorobą nerek, delirium, otępieniem naczyniowym i innymi przewlekłymi schorzeniami (3,5). ILP często ma charakter postępujący: u 20% pacjentów z IC rozwija się CLI, 20% pacjentów z CLI umiera w ciągu 6 miesięcy, a 50% umiera w ciągu 5 lat (1,4).

Diagnostyka: Wskaźnik kostkowo-ramienny (ABI) pomiędzy 0,4 a 0,9 potwierdza rozpoznanie IC; CLI wiąże się z ABI ≤ 0,4. U pacjentów z cukrzycą, chorobami nerek lub w zaawansowanym wieku wyniki ABI mogą być mniej dokładne ze względu na upośledzoną ściśliwość naczyń (3,6). U tych pacjentów ciśnienie skurczowe w kostce ≤ 50-70 mmHg lub ciśnienie w palcach stóp ≤ 30-50 może być użyte do rozpoznania CLI (2,3,7).

Kwalifikacja do hospicjum: Hospicjum należy rozważyć u pacjentów z postępującym niedokrwieniem pomimo amputacji; znaczącymi chorobami współistniejącymi (CHF, OB, rak lub POChP); oraz nieuleczalnymi infekcjami.

Paliatywna rola rewaskularyzacji: Ważne powiedzenie w medycynie naczyniowej brzmi: poprawa przepływu naczyniowego do niedokrwionych tkanek często poprawia ból. Dlatego, jeśli istnieje odpowiedni cel naczyniowy, rewaskularyzacja może być warta wykonania nawet u pacjentów z ograniczonym rokowaniem, ponieważ badania sugerują, że może ona zapobiec utracie kończyny, promować gojenie się ran i poprawić jakość życia poprzez szybką poprawę opornego bólu (5,9). Rewaskularyzacja jest zwykle wykonywana przez chirurga naczyniowego i często wymaga hospitalizacji (5,9). Stenty uwalniające leki i angioplastyka balonowa są dwoma przykładami minimalnie inwazyjnych procedur rewaskularyzacyjnych, które mogą być opcją dla pacjentów z przewidywaną długością życia <2 lat. Operacja pomostowania naczyń wymaga dłuższego czasu gojenia i dlatego jest rozważana tylko u pacjentów z przewidywaną długością życia > 2 lata (4,6). Nawet jeśli rewaskularyzacja nie jest możliwa, postępowanie medyczne z zastosowaniem leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych może spowolnić postęp choroby i odegrać rolę w analgezji (4).

Paliatywna rola amputacji: Pacjenci z CLI, którzy nie są kandydatami do rewaskularyzacji lub u których doszło do martwicy tkanek, mogą odnieść korzyści z amputacji jako interwencji paliatywnej. Amputacja wiąże się z lepszymi wynikami funkcjonalnymi, ale także z istotnymi kompromisami, w tym bólem fantomowym kończyny, stosunkowo wysoką śmiertelnością okołooperacyjną i możliwością kolejnych amputacji (3,12,16). Przy podejmowaniu decyzji o tym, które interwencje należy polecić, konieczne jest współdecydowanie oparte na wartości.

Strategie analgetyczne: Początkowo ILP jest klasycznie opisywana jako ból wywołany aktywnością, zgodny z IC. Z czasem ból często zwiększa swoją intensywność i pojawia się w spoczynku lub podczas snu, kiedy niewielkie zmiany pozycji powodują nasilenie bólu (17). Często wymagane jest wielomodalne podejście do leczenia przeciwbólowego, obejmujące opisane powyżej interwencje ukierunkowane na chorobę oraz opisane poniżej interwencje oparte na objawach.

• Ćwiczenia fizyczne pod nadzorem: programy składające się z 30-45 minut ćwiczeń trzy razy w tygodniu były związane z poprawą działania przeciwbólowego, jak również z wydłużeniem dystansu chodzenia (5,6,8,9).
• Terapia przerywanego ucisku pneumatycznego: Małe badania wykazały, że te urządzenia, które zwykle obejmują całą nogę aż do uda, mogą poprawić gojenie się ran i kontrolę bólu (10,11).
• Zależne ułożenie nogi: ILP często pogarsza się, gdy kończyna dystalna jest uniesiona lub płaska. Dążenie do konsekwentnego pozycjonowania poniżej kończyny proksymalnej może promować przepływ krwi i zmniejszyć ból.
• Leki przeciwbólowe stosowane miejscowo: morfina, azotany, antagoniści receptora alfa-2 lub leki rozszerzające naczynia krwionośne (patrz Fast Fact #327) są często wymieniane przez ekspertów jako potencjalne środki w analgezji CLI (2); jednak takie terapie często wymagają zatrudnienia farmaceuty i dlatego brakuje rzetelnych danych z badań klinicznych.
• Gabapentyna może pomóc, jeśli ból ma charakter piekący lub neuropatyczny (7). Dawkowanie nerkowe jest często konieczne ze względu na dużą częstość współistniejącej choroby nerek (patrz Fast Fact #49). Inne środki neuropatyczne mogą być również skuteczne, ale dowody potwierdzające są skąpe.

• Opioidy: opioidy o szybkim początku dożylne lub podskórne, takie jak fentanyl, mogą być wymagane przez urządzenie do analgezji kontrolowanej przez pacjenta, aby rozwiązać problem bólu związanego z incydentem CLI w sposób efektywny czasowo. W przypadku IC, klinicyści mogą starać się zminimalizować użycie opioidów. W przypadku CLI, biorąc pod uwagę jego złożony charakter i ciężkość, długotrwałe stosowanie opioidów nie powinno być stosowane jako jedyny środek przeciwbólowy, ale raczej w połączeniu z adiuwantami i terapiami niefarmakologicznymi.
• Jednorazowy wlew dożylny ketaminy wykazał skuteczność w analgezji CLI w jednym badaniu klinicznym (14).

• Cilostazol i pentoksyfilina są zatwierdzone przez FDA do leczenia IC. Cilostazol w dawce 100 mg dwa razy dziennie jest prawdopodobnie bardziej skuteczny niż pentoksyfilina w zmniejszaniu bólu i wydłużaniu dystansu marszu; jednak cilostazol wiąże się z większą liczbą działań niepożądanych, takich jak ból głowy, biegunka i kołatanie serca (6,8,9,15).
• Znieczulenie regionalne: Podczas gdy interwencyjne strategie analgetyczne, które blokują odpowiednie nerwy lub wiązki nerwów mogą wydawać się ukierunkowanym mechanizmem analgetycznym w CLI, nawet gęsta blokada nerwów może być niewystarczająca dla tego typu bólu (17). Do tej pory nie przeprowadzono dużych badań wykazujących skuteczność, jednak współpraca z interwencyjnym centrum leczenia bólu może być uzasadniona w opornych przypadkach.
• Różne terapie: Wstępne badania nad angiogennymi czynnikami wzrostu, tlenem hiperbarycznym, l-argininą i stymulacją rdzenia kręgowego wykazały korzyści w łagodzeniu niedokrwienia kończyn (1,3-6). U chorych z krótkim rokowaniem i nie ustępującym bólem spowodowanym CLI pomimo agresywnego, multimodalnego leczenia przeciwbólowego należy rozważyć zastosowanie sedacji paliatywnej (patrz Fast Fact #107).

1. Teraa, M., et al. Critical Limb Ischemia: Current Trends and Future Directions. J Am Heart Assoc. 2016; 5(2).
2. Kinlay, S. Management of Critical Limb Ischemia. Circ Cardiovasc Interv. 2016; 9 (2): e001946.
3. Farber, A., and R. T. Eberhardt. The Current State of Critical Limb Ischemia: A Systematic Review. JAMA Surg. 2016; 151 (11): 1070-77.
4. Schanzer, A., and M. S. Conte. Critical Limb Ischemia. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2010; 12(3): 214-29.
5. Hess, Connie N., et al. A Structured Review of Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease with a Focus on Revascularization. Circulation.2017; 135 (25): 2534-55.
6. Anderson, J. L., et al. Management of Patients with Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 Accf/Aha Guideline Recommendations): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. „Circulation. 2013; 127 (13): 1425-43.
7. Morris-Stiff, G., and M. H. Lewis. Gabapentin (Neurontin) Improves Pain Scores of Patients with Critical Limb Ischaemia: An Observational Study. Int J Surg. 2010 ;8 (3): 212-5.
8. McDermott, M. M., and M. R. Kibbe. Improving Lower Extremity Functioning in Peripheral Artery Disease: Exercise, Endovascular Revascularization, or Both? JAMA. 2017; 31 (7): 689-90.
9. Gerhard-Herman, M. D., et al. 2016 Aha/Acc Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary. Vasc Med. 2017; 22(3): NP1-NP43.
10. Alvarez, O. M., et al. Effect of High-Pressure, Intermittent Pneumatic Compression for the Treatment of Peripheral Arterial Disease and Critical Limb Ischemia in Patients without a Surgical Option. Wounds. 2015; 27 (11): 293-301.
11. Kavros, S. J., et al. Improving Limb Salvage in Critical Ischemia with Intermittent Pneumatic Compression: A Controlled Study with 18-Month Follow-Up. J Vasc Surg. 2000; 47 (3): 543-9.
12. Slovut DP, Sullivan TM. Critical limb ischemia: medical and surgical management. Vasc Med. 2008; 13: 281-91.
13. Campbell, W. B., et al. Non-Operative Treatment of Advanced Limb Ischaemia: The Decision for Palliative Care. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000; 19 (3): 246-9.
14. Mitchell, A. C., and M. T. Fallon. A Single Infusion of Intravenous Ketamine Improves Pain Relief in Patients with Critical Limb Ischaemia: Results of a Double Blind Randomised Controlled Trial. Pain. 2002; 97(3): 275-81.
15. Bedenis, R., et al. Cilostazol for Intermittent Claudication. Cochrane Database Syst Rev.10 (2014): CD003748.
16. Jones WS et al. High Mortality Risks After Major Lower Extremity Amputation in Medicare Patients with Peripheral Artery Disease. Am Heart J. 2013; 165: 809-815
17. Frolich MA et al. Quantitative Changes in Regional Cerebral Blood Flow Induced by Cold, Heat and Ischemic Pain: a Continuous Arterial Spin Labeling Study. Anesth 2012; 174(4): 857-867.

Authors' Affiliations: University of Michigan, Ann Arbor, MI

Konflikt interesów: Brak zgłoszony

Historia wersji: Po raz pierwszy opublikowana elektronicznie w marcu 2018 r.; pierwotnie zredagowana przez Seana Marksa MD