Heading

Wprowadzenie

Aczkolwiek nie jest to bezpośrednim skutkiem procesu starzenia się (Harari, 2004), zaparcie jest najbardziej rozpowszechnionym problemem związanym z obsługą jelit u starszych dorosłych (Mauk, 2005). Często zdarza się, że u osób starszych dolegliwości te pojawiają się podczas przyjęcia do szpitala (Kyle, 2008), co może opóźnić wypisanie pacjenta (Lim et al, 2006). Poza cierpieniem pacjentów, ma to również wpływ na koszty, które prawdopodobnie będą rosły wraz ze wzrostem liczby osób starszych.

Wyróżnia się trzy rodzaje zaparć (Tabela 1, w załączeniu). Przyczyny tego stanu są wieloczynnikowe i zwykle wiążą się z:

• wolnym przechodzeniem kału przez okrężnicę;
• trudnościami w wypróżnianiu (defekacja obstrukcyjna) (Emmanuel, 2004).Czynniki psychologiczne (np. odbytnica, szczelina odbytu, zwężenie jelita), fizjologiczne (np. stres, depresja) i środowiskowe (np. zmiana nawyków żywieniowych, unieruchomienie) mogą odgrywać pewną rolę. W ramce 1 wymieniono czynniki ryzyka, które są specyficzne dla osób starszych.

  Box 1. Czynniki ryzyka zaparć u osób starszych

  • Wcześniej istniejąca choroba (zaburzenia neurologiczne i miopatyczne oraz choroby zwyrodnieniowe, które wpływają na mobilność i stan funkcjonalny)
  • Polifarmacja
  • Trudny dostęp do toalet
  • Zmiany w odżywianiu i przyjmowaniu płynów

  Źródło: Norton i Chelvanayagam (2004)

  Osoby starsze przebywające w szpitalu są szczególnie narażone na ryzyko zaparć, zwłaszcza po zabiegach chirurgicznych, kiedy zmiany w diecie, unieruchomienie i nieznane otoczenie, a także niektóre leki przeciwbólowe, takie jak leki opioidowe, mogą prowadzić do zaparć. Jeśli objawy (ramka 2) nie zostaną wykryte, może dojść do zalegania stolca, powodującego nietrzymanie stolca z przepełnienia, cierpienie pacjentów i zwiększoną zachorowalność.

  Bramka 2. Objawy

  Symptomy zaparcia występujące u osób starszych:

  • Zamęt
  • Przelewowa biegunka
  • Nudności i utrata apetytu
  • Zatrzymanie moczu
  • Ból brzucha

  Źródło: National Institute of Health and Care Excellence (2013)

  Definiowanie zaparcia

  Zaparcie jest subiektywnym doświadczeniem i nie istnieje jego powszechnie akceptowana definicja. Niepowodzenie w ocenie i skutecznym leczeniu może wynikać z tego, że pracownicy służby zdrowia i pacjenci mają trudności z omówieniem nawyków jelitowych i mogą nie podzielać wspólnej definicji swoich objawów (Kyle, 2008).

  Podjęto kilka prób stworzenia obiektywnej definicji (National Institute for Health and Care Excellence, 2015), ale trudno jest uwzględnić wszystkie indywidualne różnice w nawykach jelitowych. Vargas (2009) sugeruje, że dla większości ludzi wypróżnienia występują zwykle od trzech razy dziennie do trzech razy w tygodniu.

  Z powodu braku definicji istnieje niewielka zgoda co do częstości występowania zaparć i brak najnowszych danych dotyczących ich występowania u pacjentów przebywających w szpitalu. Jednak szacunki dotyczące częstości występowania zaparć w populacji ogólnej w Wielkiej Brytanii wahają się drastycznie, od 2% do 51% (Speed i inni, 2010). Ten szeroki zakres odzwierciedla problem braku uniwersalnej definicji tego schorzenia i podkreśla znaczenie ustalenia, w jaki sposób pacjenci definiują swoje własne objawy (Norton, 2006).

  Skutki zaparć

  Zaparcia wpływają na ogólne samopoczucie osób starszych. Stwierdzono, że nasilenie objawów negatywnie koreluje z postrzeganą jakością życia (Spinzi i inni, 2009), a stan ten wiąże się również z lękiem, depresją i niską percepcją zdrowia w tej grupie (Norton i Chelvanayagam, 2004).

  Ocena

  Przy przyjęciu pacjenta do szpitala należy ocenić czynność jelit; wszelkie obawy dotyczące zaparć należy omówić i opracować plan opieki, aby poradzić sobie z tymi obawami. Jeśli pacjent skarży się na zaparcia:

  • Należy zebrać dokładny wywiad dotyczący objawów;
  • Należy rozważyć pożądany wynik leczenia.

  Wymaga to zindywidualizowanej ścieżki opieki z odpowiednim leczeniem i może stanowić istotne wyzwanie dla pielęgniarek, ponieważ stan ten może nie wynikać z jednej przyczyny.

  Norton (2005) zasugerował, że przepisywanie leków na zaparcia jest w dużej mierze oparte na zwyczaju i tradycji, a nie na zasadach opartych na dowodach, ponieważ dowody są nieliczne. U starszych pacjentów, którzy zgłaszają zaparcia, należy zebrać dokładny wywiad fizyczny, psychologiczny i dotyczący jelit. Nie należy automatycznie zakładać, że pacjent potrzebuje środków przeczyszczających – niewłaściwe ich stosowanie może prowadzić do dalszych powikłań, takich jak kataralne uszkodzenie jelita grubego przy długotrwałym stosowaniu i zmniejszenie czynności jelit.

  W celu oceny obciążenia odbytnicy lub zalegania kału może być konieczne wykonanie cyfrowego badania per rectum (Royal College of Nursing, 2012), ale może być ono wykonane wyłącznie przez pracownika służby zdrowia posiadającego odpowiednie przeszkolenie.

  Postępowanie niefarmakologiczne

  Niefarmakologiczne metody zarządzania zaparciami są często niedostatecznie wykorzystywane w ostrych warunkach szpitalnych, gdzie leczenie farmakologiczne jest często podawane z myślą o „załatwieniu natychmiastowego problemu” (Somes i Stephens Donatelli, 2013). Jednak proste środki niefarmakologiczne mogą wspomóc defekację.

  Środowisko powinno być ocenione pod kątem braku prywatności, ponieważ zaparcie może wystąpić, jeśli pacjenci ignorują lub opóźniają decyzję o otwarciu jelit (Rogers, 2012). Może się to zdarzyć, jeśli pacjenci otrzymują basen lub komodę za zasłoną, z powodu fizycznego dyskomfortu lub strachu przed zapachem i hałasem powodującym zakłopotanie. Problem ten można rozwiązać poprzez:

  • Prowadzenie starszych, unieruchomionych pacjentów do toalety, jeśli to możliwe;
  • Upewnienie się, że siedzą prawidłowo na toalecie, aby podnieść ich ciśnienie wewnątrzbrzuszne podczas defekacji (Sikirov, 2003).Bliskość toalety jest również ważna dla osób starszych o ograniczonej mobilności, ponieważ mogą one czuć się zakłopotane prosząc o pomoc w przejściu do toalety.
    

    Przyjmowanie płynów

    Rola zwiększonego przyjmowania płynów w zarządzaniu zaparciami jest dyskusyjna. Chung i wsp. (1999) nie stwierdzili znaczących zmian w oddawaniu stolca, jeśli zwiększyli spożycie płynów, ale ich próba składała się ze zdrowych ochotników o średniej wieku 30 lat. Müller-Lissner i wsp. (2005) zasugerowali, że zwiększenie spożycia płynów u osób starszych może złagodzić przewlekłe zaparcia, jeśli występują objawy odwodnienia, ale wyniki te nie mogą być uogólnione na ostre objawy u pacjentów przebywających w szpitalu.

    Aktywność fizyczna

    Müller-Lissner i wsp. (2005) zasugerowali korelację między zmniejszoną aktywnością a zaparciami u osób starszych. Hsieh (2005) zasugerował, że starsi pacjenci w ostrych stanach będą doświadczać upośledzonej mobilności lub przedłużonego leżenia w łóżku, co przyczyni się do ryzyka zaparć. Podstawa dowodowa tej tezy jest jednak słaba.

    Dieta

    Uważa się, że spożywanie diety bogatej w błonnik odgrywa ważną rolę w zapobieganiu zaparciom i radzeniu sobie z nimi. Denby (2006) zalecił spożywanie 18 g błonnika dziennie, ponieważ wykazano, że poprawia on częstotliwość wypróżnień i czas pasażu jelita grubego.

    Jednakże większość badań dotyczących tej interwencji przeprowadzono ponad 20 lat temu i nie przyniosły one ani mocnych, ani spójnych wniosków dotyczących skuteczności spożywania błonnika u osób starszych. Przegląd dokonany przez Kenny’ego i Skelly’ego (2001) wykazał, że błonnik nie był skuteczny u starszych pacjentów, którzy byli zinstytucjonalizowani.

    Postępowanie farmakologiczne

    Jeśli zaparcie jest wywołane lekami, sama zmiana stylu życia będzie niewystarczająca; należy rozważyć alternatywne leki nie powodujące zaparć (Spinzi i inni, 2009).

    Nie ma opartych na dowodach wytycznych dotyczących preferowanej kolejności stosowania różnych rodzajów środków przeczyszczających (Hsieh, 2005), chociaż szpitale często przepisują kombinację stymulującego środka przeczyszczającego (senna) i środka osmotycznego (laktuloza). Środki osmotyczne powinny być stosowane ostrożnie, ponieważ wymagają zwiększenia ilości przyjmowanych płynów (NICE, 2015); wiele osób starszych samo narzuca sobie ograniczenie płynów, aby kontrolować częstotliwość oddawania moczu lub nie jest zachęcanych czy wspomaganych w przyjmowaniu odpowiedniej ilości płynów przez personel pielęgniarski. Środki osmotyczne również potrzebują dwóch lub trzech dni, aby zadziałać i mogą mieć nieprzyjemne skutki uboczne, takie jak wzdęcia, gazy i skurcze.

    Laktuloza jest nieskuteczna, jeśli występuje upośledzona motoryka jelit, ponieważ działa poprzez zatrzymanie płynu w okrężnicy na drodze osmozy. Chociaż można dodać środek pobudzający, taki jak senna, który stymuluje wzrost perystaltyki, czas jest ważny, zwłaszcza w przypadku osób starszych, ponieważ będą one potrzebowały czasu, aby dotrzeć do toalety. NICE (2015) podkreśla potrzebę regularnych przeglądów środków przeczyszczających, aby zapewnić, że są one przepisywane rutynowo tylko do krótkoterminowego leczenia zaparć, gdy istnieje natychmiastowa potrzeba kliniczna.

    Toner i Claros (2012) zasugerowali, że lewatywy z fosforanem sodu są powszechnie stosowane w przypadku wypróżnień u osób starszych. Jeśli leczenie doustne przyniosło niewielki efekt lub nie przyniosło żadnego efektu, lewatywy są często następną linią leczenia; jest to zgodne z wytycznymi NICE (2015), chociaż wytyczne te nie wspominają o potencjalnych problemach związanych z lewatywami fosforanowymi.

    Kilka badań przejrzanych przez Daviesa (2004) ostrzegało, że lewatywy fosforanowe powinny być stosowane z ostrożnością u osób wrażliwych, takich jak osoby starsze, które mają tendencję do zmniejszonego klirensu nerkowego i są narażone na ryzyko złego wchłaniania podawanego roztworu lub urazu mechanicznego podczas procedury (Davies, 2004). Ori i wsp. (2012) sugerowali, że ich stosowanie może prowadzić do poważnych zaburzeń metabolicznych związanych z wysoką śmiertelnością i zachorowalnością, a ich stosowanie powinno być ograniczone wyłącznie do pacjentów niskiego ryzyka.

    Rola pracowników służby zdrowia

    Odpowiedzialność za zarządzanie jelitami jest zazwyczaj delegowana do personelu pielęgniarskiego, ale korzystne byłoby wspólne ponoszenie odpowiedzialności przez personel pielęgniarski i medyczny. Wielodyscyplinarne podejście z udziałem pielęgniarek, fizjoterapeutów, dietetyków i lekarzy znacznie poprawiłoby wyniki leczenia (Smith, 2010).

    Pracownicy służby zdrowia powinni przyjąć proaktywne podejście do postępowania z jelitami (NICE, 2007). Ryzyko wystąpienia zaparć u każdego pacjenta powinno być oceniane przy przyjęciu do szpitala w celu ustalenia sytuacji wyjściowej, która obejmuje historię choroby i wygląd pacjenta. Narzędzia oceny ryzyka zostały opisane jako podstawa prewencji i serce promocji zdrowia (Thompson, 2005); niestety, takie narzędzia dla zaparć są nieliczne. Narzędzie do oceny ryzyka zaparć Norgine wydaje się wszechstronne i mogłoby być stosowane w sektorze ostrych dyżurów.

    Pacjentom należy również zaoferować edukację i porady dotyczące radzenia sobie z zaparciami. Proste zmiany stylu życia, takie jak zwiększenie ilości przyjmowanych płynów, regularne ćwiczenia fizyczne i jedzenie bogate w błonnik mogą być skuteczne w leczeniu zaparć, podczas gdy kierowanie do specjalistycznych usług i nawiązywanie relacji między społecznością a szpitalem są również ważnymi aspektami zapewnienia zintegrowanej opieki skoncentrowanej na pacjencie.

    Wyzwania w opiece szpitalnej

    Piśmiennictwo dostarcza dowodów na to, że pomimo dużej częstości występowania zaparć u starszych pacjentów, schorzenie to jest często niedostatecznie diagnozowane i niedoleczone (Kyle, 2010; Grieve, 2006; Norton, 2006). Istnieje wyraźny brak literatury na temat oceny zaparć i wielu czynników ryzyka związanych z tym schorzeniem w warunkach ostrego szpitala. Brak powszechnie akceptowanej definicji tego stanu stanowi wyzwanie w ocenie i zapewnieniu odpowiedniego leczenia, ale zaparcie jest objawem i może być skutecznie leczone, jeśli przyjmie się właściwy plan postępowania.

    Wnioski

    Pielęgniarki są w idealnej pozycji do identyfikacji pacjentów zagrożonych zaparciem i oceny oznak i objawów. Promowanie dobrych nawyków jelitowych jest ważnym aspektem holistycznego zarządzania opieką nad pacjentem. Dobra znajomość i zrozumienie czynników ryzyka zaparć pomaga w ich zapobieganiu.

    Kluczowe zagadnienia

    • Zaparcie u hospitalizowanych osób starszych jest źle leczone
    • Nie istnieje powszechnie akceptowana definicja zaparcia
    • Nieleczenie tego stanu może zwiększyć chorobowość i wydłużyć pobyt w szpitalu
    • Brak jest dowodów na poparcie oceny i postępowania w przypadku zaparć u osób starszych. dowodów na poparcie oceny i postępowania w ostrym okresie szpitalnym
    • Zaparcie można skutecznie leczyć, stosując zindywidualizowany plan działania
    Chung BD et al (1999) Effect of increased fluid intake on stool output in normal healthy volunteers. Journal of Clinical Gastroenterology; 28: 1, 29-32.
    Davies C (2004) The use of phosphate enemas in the treatment of constipation. Nursing Times; 100: 18, 32-35.
    Denby N (2006) The role of diet and lifestyle changes in the management of constipation. Journal of Community Nursing; 20: 9, 20-24.
    Emmanuel A (2004) The physiology of defecation and continence. In: Norton C, Chelvanayagam (eds) Bowel Continence Nursing. Beaconsfield: Beaconsfield Publishers.
    Grieve J (2006) The prevention and management of constipation in older adults in a residential aged care facility. International Journal of Evidence Based Healthcare; 4: 1, 46-53.
    Harari D (2004) Opieka nad jelitami w podeszłym wieku. In: Norton C, Chelvanayagam (eds) Bowel Continence Nursing. Beaconsfield: Beaconsfield Publishers.
    Hsieh C (2005) Treatment of constipation in older adults. American Family Physician; 72: 11, 2277-2284.
    Kenny KA, Skelly JM (2001). Dietary fiber for constipation in older adults: a systematic review. Clinical Effectiveness in Nursing; 5: 3, 120-128.
    Kyle G (2010) The older person: management of constipation. British Journal of Community Nursing; 15: 2, 58-64.
    Kyle G (2008) Constipation: an examination of the current evidence. Continence UK; 2: 3, 61-67.
    Lim SC et al (2006) Factors causing delay in discharge of elderly patients in an acute care hospital. Annals of the Academy of Medicine; 35: 1, 27-32.
    Mauk KL (2005) Zapobieganie zaparciom u starszych dorosłych. Nursing; 35: 6, 22-23.
    Müller-Lissner SA et al (2005) Myths and misconceptions about chronic constipation. American Journal of Gastroenterology; 100: 1, 232-242.
    National Institute for Health and Care Excellence (2015) Constipation.
    National Institute for Health and Care Excellence (2007) Faecal Incontinence: The Management of Faecal incontinence in Adults.
    Norton C (2006) Constipation in older patients: effects on quality of life. British Journal of Nursing; 15: 4, 188-192.
    Norton C (2005) Niezależna pielęgniarka: przepisywanie leków na zaparcia. GP: General Practitioner; lipiec: 83.
    Norton C, Chelvanayagam S (2004) Bowel Continence Nursing. Beaconsfield: Beaconsfield Publishers.
    Ori Y et al (2012) Fatalities and severe metabolic disorders associated with the use of sodium phosphate enemas: a single center’s experience. Archives of Internal Medicine; 172: 3, 263-265.
    Rogers J (2012) How to manage chronic constipation in adults. Nursing Times; 108: 41, 12-18.
    Royal College of Nursing (2012) Management of Lower Bowel Dysfunction, Including DRE and DRF
    Sikirov D (2003) Comparison of straining during defecation in three positions: results and implications for human health. Digestive Diseases and Sciences; 48: 1201-1205.
    Smith BJ (2010) Faecal Incontinence in older people: delivering effective dignified care. British Journal of Community Nursing; 15: 8, 370-374.
    Somes J, Stephens Donatelli N (2013) Constipation and the geriatric patient: treatment in the emergency department. Journal of Emergency Nursing; 39: 4, 372-375.
    Speed C et al (2010) LIFELAX – dieta i LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people: randomised controlled trial. Health Technology Assessment;14: 52, 1-22.
    Spinzi G et al (2009) Constipation in the elderly – management strategies. Drugs & Aging; 26: 6, 469-474.
    Thompson WG (2005) An evaluation of the Waterlow pressure ulcer risk-assessment tool. British Journal of Nursing; 14: 8, 455-459.
    Toner F, Claros E (2012) Preventing, assessing, and managing constipation in older adults. Nursing; 42: 12, 32-39.
    Vargas HD (2009) Constipation. Arlington heights, IL: American Society of Colon and Rectal Surgeons.