Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SRI) są uważane za najskuteczniejsze i najlepiej poznane leczenie OCD, co potwierdza rolę układu serotoninergicznego (5-HT) w patofizjologii tego zaburzenia. W ciągu ostatnich 2 dekad w wielu badaniach kontrolowanych potwierdzono skuteczność terapeutyczną klomipraminy jako SRI oraz SSRI: citalopramu, escitalopramu, fluoksetyny, fluwoksaminy, paroksetyny i sertraliny u pacjentów z OCD.
Ale metaanalizy badań kontrolowanych placebo sugerują większą skuteczność klomipraminy w porównaniu z SSRI, wyniki badań bezpośrednich nie potwierdzają tego założenia.4 Co więcej, opublikowane niedawno wytyczne dotyczące leczenia pacjentów z OCD sugerują, aby w leczeniu pierwszego rzutu stosować SSRI, a nie klomipraminę, ponieważ SSRI mają mniej działań niepożądanych5. Ponieważ wszystkie SSRI wydają się równie skuteczne, wybór konkretnego leku powinien być uzależniony od tolerancji pacjenta na działania niepożądane, jego wcześniejszej odpowiedzi na leczenie, interakcji lek-lek oraz farmakogenetycznych podstaw odpowiedzi.
Ale wprowadzenie SRI niewątpliwie poprawiło wyniki kliniczne u znacznej części pacjentów z OCD, około 40% do 60% nie odpowiada odpowiednio na terapię SRI. Nawet pacjenci, u których stwierdzono odpowiedź na leczenie (tj. spadek punktacji w skali Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale o 25% do 35%6), nadal doświadczają znacznego upośledzenia z powodu objawów rezydualnych.7,8 Co więcej, aż u 25% pacjentów nie stwierdza się poprawy po wstępnej terapii SRI.7,8 Do stwierdzenia oporności na leczenie w OCD wymagane są dłuższe okresy prób (co najmniej 10-12 tygodni) i większe dawki leków w porównaniu z dużymi zaburzeniami depresyjnymi.9
W wielu nawracających lub przewlekłych zaburzeniach medycznych leczenie skojarzone jest szeroko stosowane. W przypadku niektórych zaburzeń leczenie skojarzone jest wręcz standardem postępowania (np. potrójna terapia antyretrowirusowa w AIDS i protokoły wielolekowe w chorobach nowotworowych, sercowo-naczyniowych, reumatoidalnym zapaleniu stawów). W psychiatrii polifarmacja u pacjentów z chorobą dwubiegunową lub schizofrenią nie jest niekonwencjonalna i często przynosi wiele korzyści. W chorobie dwubiegunowej, na przykład, racjonalna polifarmacja pozwala klinicyście na zajęcie się podtypami zaburzenia, które odpowiadają na specyficzne leczenie farmakologiczne (np. pozytywny efekt terapeutyczny litu u pacjentów z manią euforyczną, ale nie dysforyczną). Taka praktyka pozwala również na uzyskanie dodatkowych pozytywnych efektów terapeutycznych poprzez ukierunkowanie na wiele układów neurobiologicznych.
Terapie multimodalne są stosowane nie tylko w celu uzyskania odpowiedzi na leczenie i remisji, ale również w celu zapobiegania oporności na leczenie. Pojawia się przekonanie, że stosowanie polifarmakoterapii w OCD prowadzi do uzyskania korzystnej odpowiedzi na leczenie i zapobiegania oporności na leczenie. Wyodrębnienie odrębnych pod względem klinicznym i patofizjologicznym podgrup pacjentów z OCD powinno ułatwić opracowanie skutecznej polifarmacji.
Fenotyp OCD związany z tikami
Około 30% pacjentów z OCD cierpi również na zespół Tourette’a lub przewlekłe tiki.10 Badania rodzinne wykazały znaczną kumulację zaburzeń tikowych nie tylko u pacjentów z OCD, ale również u ich krewnych pierwszego stopnia, co sugeruje, że zaburzenia te są powiązane etiologicznie i mogą być wariantami ekspresji tych samych genów.10 Charakterystyczne cechy fenotypów OCD związanych z tikami obejmują obecność zjawisk sensorycznych, natrętnych obrazów lub myśli o charakterze agresywnym i seksualnym, gromadzenie i rytuały liczenia, kompulsje podobne do tików oraz większą współchorobowość z trichotillomanią, zaburzeniem dysmorficznym ciała, zaburzeniem dwubiegunowym, zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi i nadużywaniem substancji.11
McDougle i współpracownicy12 jako pierwsi zauważyli, że pacjenci z OCD i tikami odnosili korzyści z połączenia fluwoksaminy z typowym lekiem przeciwpsychotycznym haloperidolem (6,2 ± 3,0 mg), podczas gdy pacjenci bez tików nie odnosili korzyści z takiego połączenia. Podkreśla to rolę układu dopaminergicznego w OCD związanym z tikami. Głównymi wadami typowego połączenia leków przeciwpsychotycznych i SSRI jest występowanie zespołu pozapiramidowego (EPS), zespołu prolaktynowego oraz zwiększone ryzyko dyskinez tardywnych. Atypowe leki przeciwpsychotyczne, z przewagą antagonizmu receptora 5-HT2A nad antagonizmem receptora dopaminowego D2, mogą stanowić bezpieczniejszą opcję augmentacji. Stosunkowo małe dawki risperidonu (średnia, 2,3 ± 0,9 mg),12,13 olanzapiny (średnia, 6,1 ± 2,1 mg),14 i kwetiapiny (średnia, 169 ± 121 mg)15 dołączano do SSRI w kontrolowanych badaniach pacjentów z tikami i bez tików oraz z OCD opornym na leczenie.
W żadnym z tych badań nie wykazano przewagi dodanych atypowych leków przeciwpsychotycznych nad placebo w OCD związanym z tikami w porównaniu z OCD niezwiązanym z tikami, prawdopodobnie z powodu małej liczebności próby. Jednak metaanaliza połączonych danych wykazała ogólnie korzystną odpowiedź na leczenie augmentacją atypowych leków przeciwpsychotycznych w OCD związanym z tikami.16 Liczba osób potrzebnych do leczenia w tej subpopulacji OCD wynosiła 2,3 (95% przedział ufności , 1,5 do 5,2) w porównaniu z 5,9 (95% CI, 0,07 do 0,27) w OCD niezwiązanym z tikami, co wskazuje na istotną względną skuteczność tej strategii w OCD związanym z tikami.16
Ogółem, obecne dowody przemawiają za stosowaniem risperidonu lub haloperidolu u pacjentów z OCD i tikami, ponieważ leki te mają udowodnioną skuteczność zarówno w zespole Tourette’a, jak i w opornym na leczenie OCD.16 Sedacja, zwiększony apetyt i przyrost masy ciała to najczęściej zgłaszane działania niepożądane związane z przyjmowaniem atypowych leków przeciwpsychotycznych. Ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego i kwasicy ketonowej należy uznać za podobne jak w innych populacjach pacjentów leczonych atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi.
Podkreślanie fenotypu OCD
Zastosując analizę czynnikową, badacze starali się zredukować szeroki zakres objawów obsesyjno-kompulsyjnych do mniejszej liczby kategorii. Do tej pory w 11 badaniach analizy czynnikowej, w których oceniano ponad 2000 pacjentów, konsekwentnie zidentyfikowano 4 główne wymiary objawów OCD, które odpowiadają za prawie 70% wariancji.17
- Faktor 1: obsesje agresywne i seksualne oraz związane z nimi kompulsje.
- Faktor 2: obsesje i kompulsje związane z symetrią, porządkowaniem i liczeniem.
- Faktor 3: obsesje związane z zanieczyszczeniem i kompulsje związane z czyszczeniem.Czynnik 4: natręctwa i kompulsje związane z przetrzymywaniem rzeczy.
Te wymiary objawów są stosunkowo stabilne w czasie i wykazują różne wzorce dziedziczenia genetycznego, wieku wystąpienia, współchorobowości i odpowiedzi na leczenie.11 W porównaniu z innymi pacjentami z OCD, osoby kompulsywnie gromadzące przedmioty mają wcześniejszy wiek pojawienia się objawów, częstsze występowanie symetrii, kompulsji porządkowania i liczenia, niższy wgląd i starszy wiek w momencie zgłaszania się na leczenie.18 Co ciekawe, w badaniu Collaborative Genetic Study fenotyp hoardingu wykazywał najsilniejszy związek rodzinny spośród czynników objawowych OCD, z silną korelacją między parami rodzeństwa.19
Wcześniejsze badania nad wpływem czynników objawowych OCD na odpowiedź na leczenie wykazały, że objawy hoardingu wiązały się ze słabą odpowiedzią na SRI. W niedawno przeprowadzonym prospektywnym badaniu z zastosowaniem paroksetyny nie stwierdzono jednak różnicy między pacjentami z OCD z chomikowaniem a pacjentami z OCD bez chomikowania.20 Chomikowanie konsekwentnie wiąże się ze słabą odpowiedzią na terapię poznawczo-behawioralną (CBT).18 Leczenie multimodalne, łączące farmakoterapię, w tym połączenie SRI z lekami przeciwpsychotycznymi, intensywną codzienną CBT i rehabilitację psychospołeczną, pozwala uzyskać znaczącą poprawę w zakresie objawów chomikowania.21 Jednak odpowiedź chorych na chomikowanie na intensywną interwencję była mniej zdecydowana niż u osób, które się nie chomikują, co znalazło odzwierciedlenie w istotnie mniejszym zmniejszeniu punktacji w skali Y-BOCS (P = .02). U znacznego odsetka pacjentów z OCD, u których dominował fenotyp hoardingu, występował słaby wgląd, co wiąże się ze schizotypowym zaburzeniem osobowości (SPD).22 Zespół hoardingu obserwowano również u pacjentów ze schizofrenią. Jednoznaczna ocena roli augmentacji leków przeciwpsychotycznych w podtypie hoarding OCD nie została jeszcze przeprowadzona.
Fenotyp OCD związany ze schizotypią
SPD ma wspólne cechy fenomenologiczne i neurobiologiczne ze schizofrenią i agreguje u pacjentów z OCD w tempie, które rozszerza przypadkową epidemiologiczną współchorobowość.23 Badania konsekwentnie wykazują, że pacjenci z OCD i towarzyszącym schizotypowym zaburzeniem osobowości mają bardziej pogarszający się przebieg i gorsze rokowanie niż pacjenci z „czystym” OCD.23 Ponadto, wczesny wiek zachorowania, płeć męska, liczenie kompulsji i historia fobii specyficznej znacznie zwiększały prawdopodobieństwo wystąpienia schizotypii u pacjentów z OCD w ciągu całego życia. Wstępne dane wskazują, że obecność schizotypowych zaburzeń osobowości przewiduje słabą odpowiedź na standardową interwencję farmakologiczną (np. SSRI) i behawioralną u pacjentów z OCD.23 W niektórych badaniach wykazano, że dodanie do SSRI leków przeciwpsychotycznych w małych dawkach (pimozyd i olanzapina) jest skuteczne.24,25
Wyniki niedawno zakończonego badania, w którym porównywano pacjentów z DSM-IV OCD i SPD z tymi, którzy mieli tylko OCD, wykazały, że pacjenci z OCD-SPD mieli gorszy wgląd, więcej objawów negatywnych, gorsze funkcjonowanie i więcej krewnych pierwszego stopnia z zaburzeniami ze spektrum schizofrenii.26 Ponadto znacznie więcej pacjentów z grupy OCD związanego ze schizotypią (11 z 15) niż z grupy bez OCD (8 z 31) było leczonych kombinacją leków przeciwpsychotycznych i SSRI; lekarze klinicyści ocenili, że więcej pacjentów z grupy OCD-SPD wymagało rozszerzenia leczenia o małe dawki leków przeciwpsychotycznych (risperidon, 0,5 do 1.5 mg/d; olanzapina, 5-10 mg/d; haloperidol, 2,5 mg/d), aby uzyskać zadowalającą odpowiedź na leczenie.
Nasze doświadczenie kliniczne wskazuje, że znaczna część pacjentów z OCD może otrzymać błędne rozpoznanie schizofrenii i być stale leczona większymi dawkami leków przeciwpsychotycznych z lub bez SRI. Taka strategia leczenia może zwiększać ryzyko EPS i dyskinez tardywnych, na które pacjenci z OCD-SPD wydają się być szczególnie podatni.26 Schematy dawkowania, czas trwania leczenia, skuteczność i tolerancja leków przeciwpsychotycznych w połączeniu z SRI u pacjentów z OCD i SPD zasługują na dalsze badania.
OCD ze słabym wglądem
Pacjenci z OCD wykazują szeroki zakres wglądu; około 5% do 25% ma częściowy wgląd lub brak wglądu.27 Niektóre doniesienia wskazują, że pacjenci z OCD i słabym wglądem nie różnią się istotnie od tych z pełnym wglądem pod względem charakterystyki demograficznej i klinicznej ani pod względem odpowiedzi na SRI lub CBT.27 Wgląd w OCD może ulegać wahaniom pod wpływem czynników środowiskowych (np. stresu) lub może być równoległy z odpowiedzią na leczenie. W otwartym, 16-tygodniowym badaniu z sertraliną badacze stwierdzili, że zmniejszeniu nasilenia objawów OCD towarzyszyła poprawa wglądu.27 Podobnie 56% (14 z 25) pacjentów nie wykazywało już słabego wglądu, a poprawa ta wiązała się ze zmniejszeniem nasilenia objawów obsesyjno-kompulsyjnych i depresyjnych pod koniec 6-miesięcznego badania z zastosowaniem klomipraminy w połączeniu z CBT.28
Istnieją również doniesienia wskazujące, że OCD z gorszym wglądem wiąże się z wyższym wskaźnikiem braku odpowiedzi na leczenie i gorszym rokowaniem.29,30 Jednym z możliwych wyjaśnień tych rozbieżnych wyników jest istnienie podgrupy OCD z gorszym wglądem i gorszym rokowaniem, która jest częścią spektrum schizofrenii.23 Na poparcie tej hipotezy można stwierdzić, że pacjenci z ubogim wglądem i towarzyszącym schizotypowym zaburzeniem osobowości częściej utrzymywali ubogi wgląd po leczeniu SSRI niż pacjenci bez schizotypowego zaburzenia osobowości.28 Brak odpowiedzi na leczenie u pacjentów z ubogim wglądem był również związany z obecnością zaburzeń ze spektrum schizofrenii u ich krewnych pierwszego stopnia.29
Ogółem można przypuszczać, że OCD ze słabym wglądem i schizotypowym zaburzeniem osobowości stanowi podgrupę charakteryzującą się odrębnymi cechami klinicznymi, słabą odpowiedzią na leczenie i rokowaniem oraz związkiem ze spektrum schizofrenii. Potrzebne są kontrolowane badania farmakologiczne z zastosowaniem SRI, zarówno z, jak i bez dołączonych leków przeciwpsychotycznych, w celu dalszego potwierdzenia istnienia podtypu OCD ze słabym wglądem i współwystępującym schizotypowym zaburzeniem osobowości.
OCD współwystępujące ze schizofrenią
Niezbite dowody wskazują, że u pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem schizofrenii częstość występowania OCD jest znacznie wyższa niż w populacji ogólnej.31 Z ostatnich badań oceniających zjawiska obsesyjno-kompulsywne w schizofrenii wyłoniły się pewne cechy kliniczne.32Objawy obsesyjno-kompulsywne w schizofrenii były podobne pod względem treści, nasilenia i przebiegu do czystego OCD. U około połowy chorych na schizofrenię-OCD wystąpienie objawów obsesyjno-kompulsyjnych poprzedzało wystąpienie schizofrenii, komplikując w ten sposób pierwotne rozpoznanie schizofrenii. Objawy obsesyjno-kompulsyjne wydają się nasilać wraz z przebiegiem choroby, pogarszając rokowanie w schizofrenii.
Więcej dowodów wskazuje na heterogenność fenotypu klinicznego schizo-obsesji.32,33 Zidentyfikowano zarówno podprogowe objawy obsesyjno-kompulsyjne, jak i typowe objawy obsesyjno-kompulsyjne z pełnym lub częściowym wglądem i niezależnością od psychozy. Alternatywny fenotyp kliniczny charakteryzuje się połączeniem klasycznych objawów obsesyjno-kompulsywnych oraz objawów związanych z treściami urojeniowymi i/lub halucynacyjnymi.
Dane dotyczące farmakoterapii schizofrenii z objawami obsesyjno-kompulsywnymi/OCD są skąpe i opierają się na opisach przypadków oraz małych, w większości niekontrolowanych badaniach klinicznych. Panuje powszechna zgoda, że w porównaniu ze schizofrenią bez objawów obsesyjno-kompulsyjnych, schizoobsesyjne zaburzenia są trudne do leczenia. Konwencjonalne leki przeciwpsychotyczne są na ogół nieskuteczne w schizofrenii z OCD, prawdopodobnie z powodu ich ograniczonych właściwości serotoninergicznych.34 Rola atypowych leków przeciwpsychotycznych u pacjentów z zaburzeniem schizoobsesyjnym pozostaje kontrowersyjna, z doniesieniami wskazującymi, że klozapina, olanzapina i risperidon mogą wywoływać de novo lub nasilać istniejące wcześniej objawy obsesyjno-kompulsyjne OCD u pacjentów ze schizofrenią.35. Jednocześnie wstępne dane wskazują, że klozapina i olanzapina, same lub w połączeniu z SSRI, mogą łagodzić objawy zarówno schizofreniczne, jak i obsesyjno-kompulsyjne u niektórych pacjentów z OCD i współistniejącą schizofrenią.31,36
Dobrze zaprojektowane, zakrojone na szeroką skalę, kontrolowane placebo badania dotyczące schizofrenii-OCD nadal nie są prowadzone. Wobec braku danych opartych na dowodach, moi współpracownicy i ja podsumowujemy w tabeli nasze zalecenia dotyczące postępowania terapeutycznego w zaburzeniach obsesyjnych.31
Objawy obsesyjno-kompulsyjne w schizofrenii powinny być traktowane jako cel interwencji terapeutycznej tylko wtedy, gdy ich nasilenie ma znaczenie kliniczne. Stosowanie SSRI lub klomipraminy w leczeniu objawów obsesyjno-kompulsyjnych powinno być rozpoczynane tylko u pacjentów ustabilizowanych neuroleptycznie. Ponadto, pacjenci z zaburzeniami obsesyjnymi oraz impulsywnością i agresywnością w wywiadzie mogą być narażeni na większe ryzyko zaostrzenia objawów psychotycznych podczas jednoczesnego stosowania SSRI. Dokładna ocena potencjalnego ryzyka i korzyści wynikających z farmakoterapii addytywnej u pacjentów z zaburzeniami obsesyjnymi jest warunkiem skutecznej farmakoterapii.
Wnioski
Wyodrębnienie fenomenologicznie odrębnych podtypów OCD może ułatwić poszukiwanie skutecznego postępowania. Podtypy OCD: OCD-schizotypowy, OCD ze złym wglądem, OCD z gromadzeniem przedmiotów oraz podtyp schizoobsesyjny można umieścić na osi schizofrenia-OCD, natomiast OCD związany z tikami stanowi najprawdopodobniej odrębną patofizjologicznie podgrupę. Wydaje się, że te podtypy OCD łączy słabsza odpowiedź na standardowe interwencje farmakologiczne, przypuszczalna skuteczność terapeutyczna augmentacji leków przeciwpsychotycznych oraz najprawdopodobniej zaangażowanie układu dopaminergicznego. Pacjenci z opisanych podgrup mogą odnieść korzyści z konsultacji w wyspecjalizowanych ośrodkach w celu ponownej oceny diagnostycznej i intensywnej terapii skojarzonej.
Fineberg NA, Saxena S, Zohar J, Craig KJ. Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne: kwestie graniczne.
CNS Spectr.
2007;12:359-364.
Leckman JF, Pauls DL, Zhang H, et al. Obsessive-compulsive symptom dimensions in affected sibling pairs diagnosed with Gilles de la Tourette syndrome.
Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet.
2003;1:60-68.
Locher C, Stein D. Does work on obsessive-compulsive spectrum disorders contribute to understanding the heterogeneity of obsessive-compulsive disorder?
Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.
2006;30:353-361.
Denys D. Farmakoterapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego i spektrum zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.
Psychiatr Clin N Am.
2006;29:553-584.
Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Practice guidelines for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder.
Am J Psychiatry.
2007;164:1-56.
Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, I: development, use, and reliability.
Arch Gen Psychiatry.
1989;46:1006-1011.
Hollander E, Kaplan A, Allen A, et al. Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder.
Psychiatr Clin North Am.
Psychiatr Clin North Am.
2000;23:643-656.
Fineberg NA, Gale TM. Oparta na dowodach naukowych farmakoterapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.
Int J Neuropsychopharmacol.
2005;8:107-129.
Pallanti S, Hollander E, Bienstock C, et al. Treatment non-response in OCD: methodological issues and operational definitions.
Int J Neuropsychopharmacol.
2002; 5:181-191.
Pauls DL, Raymond CL, Stevenson JM, Leckman JF. A family study of Gilles de la Tourette syndrome.
Am J Hum Genet.
1991;48:154-163.
Miguel EC, Leckman JF, Rauch S, et al. Obsessive-compulsive disorder phenotypes: implications for genetic studies.
Mol Psychiatry.
2004;10:258-275.
McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF, et al. Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study in patients with and without tics.
Arch Gen Psychiatry.
1994;51:302-308.
Hollander E, Baldini Rossi N, Sood E, Pallanti S. Risperidone augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study.
Int J Neuropsychopharmacol.
2003;6:397-401.
Shapira NA, Ward HE, Mandoki M, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine addition in fluoxetine-refractory obsessive-compulsive disorder.
Biol Psychiatry.
2004;55:553-555.
Carey PD, Vythilingum B, Seedat S, et al. Quetiapine augmentation of SRIs in treatment refractory obsessive-compulsive disorder: a double-blind, randomised, placebo-controlled study .
BMC Psychiatry.
2005;5:5.
Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, et al. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder.
Mol Psychiatry.
2006;11:622-632.
Mataix-Cols D, Rosario-Campos MC, Leckman JF. A multidimensional model of obsessive-compulsive disorder.
Am J Psychiatry.
2005;162:228-38.
Saksena S. Is compulsive hoarding a genetically and neurobiologically discrete syndrome? Implikacje dla klasyfikacji diagnostycznej.
Am J Psychiatry.
2007;164:380.
Hasler G, Pinto A, Greenberg BD, et al. Familiality of factor analysis-derived YBOCS dimensions in OCD-affected sibling pairs from the OCD Collaborative Genetics Study.
Biol Psychiatry.
2007;61:617-625.
Saxena S, Brody AL, Maidment KM, Baxter LR Jr. Paroxetine treatment of compulsive hoarding.
J Psychiatr Res.
2007;41:481-487.
Saxena S, Maidment KM, Vapnik T, et al. Obsessive-compulsive hoarding: symptom severity and response to multimodal treatment.
J Clin Psychiatry.
2002;63:21-27.
Saxena S, Maidment KM. Treatment of compulsive hoarding.
J Clin Psychol.
2004;60:1143-1154.
Poyurovsky M, Koran LM. Obsessive-compulsive disorder (OCD) with schizotypy vs schizophrenia with OCD: diagnostic dilemmas and therapeutic implications.
J Psychiatr Res.
2005;39:399-408.
Bogetto F, Bellini S, Vaschetto P, Ziero S. Olanzapine augmentation of fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder (OCD): a 12-week open trial.
Psychiatry Res.
2000;96:91-98.
McDougle CJ, Goodman WK, Price LH, et al. Neuroleptic addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder.
Am J Psychiatry.
1990;147:652-654.
Poyurovsky M, Faragian S, Pashinian A, et al. Clinical characteristics of schizotypal-related obsessive-compulsive disorder.
Psychiatry Res.
In press.
Eisen JL, Rasmussen SA, Phillips KA, et al. Insight and treatment outcome in obsessive-compulsive disorder.
Compr Psychiatry.
2001;42:494-497.
Matsunaga H, Kiriike N, Matsui T, et al. Obsessive-compulsive disorder with poor insight.
Compr Psychiatry.
2002;43:150-157.
Catapano F, Sperandeo R, Perris F, et al. Insight and resistance in patients with obsessive-compulsive disorder.
Psychopathology.
2001;34:62-68.
Erzegovesi S, Cavallini MC, Cavedini P, et al. Clinical predictors of drug response in obsessive-compulsive disorder.
J Clin Psychopharmacol.
2001;21:488-492.
Poyurovsky M, Weizman A, Weizman R. Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: clinical characteristics and treatment.
CNS Drugs.
2004;18:989-1010.
Poyurovsky M, Kriss V, Weisman G, et al. Comparison of clinical characteristics and comorbidity in schizophrenia patients with and without obsessive-compulsive disorder: schizophrenic and OC symptoms in schizophrenia.
J Clin Psychiatry
. 2003;64:1300-1307.
Bermanzohn PC, Porto L, Arlow PB, et al. Are some neuroleptic-refractory symptoms of schizophrenia really obsessions?
CNS Spectrums.
1997;2:51-57.
Green AI, Canuso CM, Brenner MJ, Wojcik JD. Detection and management of comorbidity in patients with schizophrenia.
Psychiatr Clin North Am.