Introduction
Primary duodenal adenal adenocarcinoma (PDA) jest rzadką jednostką chorobową, stanowiącą 0,3-1% wszystkich nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego.1-3 Większość PDA wywodzi się z drugiej części dwunastnicy, a pierwsza część jest najrzadziej spotykanym miejscem pochodzenia.4 Pacjenci często zgłaszają się z niejasnymi i niespecyficznymi objawami, które mogą odwracać uwagę od łagodniejszego rozpoznania i uniemożliwiać przeprowadzenie odpowiednich badań.5 Ze względu na niską częstość występowania i brak swoistości obrazu klinicznego, PDA stanowi poważne wyzwanie diagnostyczne. W rezultacie pacjenci są błędnie diagnozowani lub rozpoznawani w późnym stadium choroby, w którym resekcja guza staje się nie do pogodzenia ze skalą inwazji i przerzutów.6 Chociaż optymalne postępowanie chirurgiczne pozostaje kontrowersyjne, wielu autorów zgadza się, że radykalne podejście chirurgiczne, które osiąga całkowitą resekcję guza, jest najbardziej korzystne, gdy tylko jest to możliwe.3,7
Opisujemy interesujący przypadek 64-letniej pacjentki, u której rozpoznano gruczolakoraka obejmującego pierwszą część dwunastnicy, bez cech niedrożności jelit.
Prezentacja przypadku
64-letnia paląca i niepijąca alkoholu Nepalska kobieta zgłosiła się na oddział ambulatoryjny szpitala uniwersyteckiego ze skargą na ból w nadbrzuszu trwający od dwóch i pół miesiąca. Nie towarzyszyło temu rozdęcie brzucha, nudności ani wymioty, a jej nawyki jelitowe były prawidłowe. W wywiadzie nie stwierdzono gorączki, meleny, krwinkomoczu ani żółtaczki. Ból w nadbrzuszu był jednak związany z anoreksją i utratą około 6 kg masy ciała w ciągu ostatnich dwóch miesięcy. Sześć lat wcześniej przeszła histerektomię pochwową z powodu wypadania macicy i pochwy.
W badaniu przedmiotowym jej stan ogólny był dobry, a parametry życiowe stabilne. Nie stwierdzono żółtaczki, a pacjentka miała gorączkę. Badanie brzucha ujawniło łagodną tkliwość w nadbrzuszu. W żadnym z kwadrantów jamy brzusznej nie występowała jednak bolesność, sztywność ani tkliwość z odbicia. Szmer jelitowy był słyszalny w całym brzuchu. Pozostałe badania ogólnoustrojowe były prawidłowe.
Podstawowe badania krwi wykazały niedokrwistość, prawidłowy poziom cukru we krwi, testy czynnościowe wątroby, testy czynnościowe nerek oraz badania serologiczne. Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGI) wykazała wrzodziejąco-rozrostową narośl z uniesionym i nieregularnym brzegiem w pierwszej części dwunastnicy oraz zniekształcony odźwiernik. Mimo to masa nie powodowała zwężenia światła dwunastnicy. W tym samym czasie wykonano biopsję masy i przesłano ją do oceny histopatologicznej.
Po endoskopii UGI zaplanowano tomografię komputerową (CECT) jamy brzusznej z kontrastem w celu dalszej oceny masy. Badanie CECT wykazało heterogennie wzmacniające się, obwodowe, asymetryczne zgrubienie w pierwszej części dwunastnicy oraz liczne przerzuty do wątroby (ryc. 1 i 2). Biopsja masy ujawniła fragmenty tkanki dwunastnicy z naciekającymi komórkami złośliwymi ułożonymi w układzie gruczołowym i rozproszonymi pojedynczo (ryc. 3 i 4). Komórki nowotworowe były umiarkowanie pleomorficzne, miały zwiększony stosunek liczby jąder do cytoplazmy i wykazywały pęcherzykowate jądra z widocznymi jąderkami. W zrębie międzykomórkowym stwierdzono naciek z komórek zapalnych. W związku z tym ustalono ostateczne rozpoznanie umiarkowanie zróżnicowanego gruczolakoraka dwunastnicy.
 |
Rycina 1 Obraz CECT jamy brzusznej – obraz przedstawia asymetryczne pogrubienie ściany dwunastnicy (strzałka). |
 |
Ryc. 2 Obraz CECT jamy brzusznej – na obrazie widoczne liczne przerzuty do wątroby (strzałka). |
 |
Rycina 3 Obraz histopatologiczny guza – w obrazie widoczne są komórki złośliwe ułożone w kanaliki (strzałka) i lite gniazda. H&E (x100). |
 |
Rycina 4 Obraz histopatologiczny guza – obraz przedstawia komórki nowotworowe z umiarkowaną ilością cytoplazmy oraz okrągłymi do owalnych pęcherzykowatymi jądrami i widocznymi jąderkami. H&E (x400). |
Mimo że leczeniem z wyboru jest radykalna resekcja chirurgiczna, nie wykonaliśmy zabiegu u tej pacjentki, ponieważ guz był już w zaawansowanym stadium. Pacjentka i członkowie jej rodziny zostali poinformowani o możliwości paliatywnej chemioterapii, jednak po zrozumieniu rokowania choroby odmówili chemioterapii. Podczas pobytu w szpitalu chora była objęta opieką wspomagającą. Unikalnym odkryciem u naszej pacjentki było to, że mogła spożywać pokarm do ostatniego dnia życia, zanim zmarła 49 dni po przyjęciu do szpitala.
Dyskusja
Ten opis przypadku omawia rzadką postać guza przewodu pokarmowego i jego unikalną prezentację u naszej pacjentki. Istnieje bardzo niewiele opisanych przypadków PDA w pierwszej części dwunastnicy bez zwężenia, a jeszcze mniej z Nepalu. W związku z tym ten opis przypadku może pomóc nam poszerzyć naszą wiedzę i zrozumieć ten temat.
Jelito cienkie jest najrzadziej występującym miejscem pierwotnego nowotworu złośliwego w przewodzie pokarmowym. Dane z Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) z 15 lat, od 1992 do 2006 roku, pokazują, że średnie roczne współczynniki zachorowalności na raka jelita cienkiego w populacji Stanów Zjednoczonych skorygowane względem wieku wynoszą 1,45 i 1,00 na 100 000 populacji, odpowiednio dla mężczyzn i kobiet.6,8 Jak sugerują dane, mężczyźni chorują na PDA częściej niż kobiety, a częstość występowania tego nowotworu złośliwego wzrasta po 40. roku życia.9 Gruczolakorak stanowi główną grupę nowotworów jelita cienkiego, a w dalszej kolejności znajdują się: rak jelita grubego, chłoniak i mięśniakomięsak.2 Jednak w szerszym kontekście wszystkich nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego PDA jest nadal stosunkowo rzadkim nowotworem. Większość PDA wywodzi się z drugiej części dwunastnicy, a następnie z trzeciej, czwartej i pierwszej z częstością występowania odpowiednio 50-75%, 14-33%, 5-17% i 1-15%.7
Etiologia PDA nie została jednoznacznie określona, ale pewne grupy osób są w większym stopniu narażone na rozwój PDA w ciągu życia. Należą do nich pacjenci z rodzinną polipowatością gruczolakowatą, chorobą Leśniowskiego-Crohna, celiakią, zespołem Peutza-Jeghersa i dziedzicznym niepolipowatym rakiem jelita grubego.8,10 W badaniu przeprowadzonym przez Dabaja i wsp. ból brzucha i niedrożność jelit były zdecydowanie najczęstszymi objawami klinicznymi u pacjentów z PDA, a następnie krwawienie.10 Mimo że niedrożność jelit jest częstym objawem wtórnym do zmian zwężających w dwunastnicy, u naszego pacjenta nie występowała. Pacjenci mogą również zgłaszać nudności, wymioty, żółtaczkę, zmęczenie, osłabienie, niedokrwistość i utratę masy ciała.4,7 Problem z ustaleniem rozpoznania PDA jest dwojaki. Po pierwsze, pacjenci mogą nie wykazywać objawów, dopóki guzy nie staną się wystarczająco duże lub nie osiągną bardzo zaawansowanego stadium. Po drugie, początkowe objawy są bardzo niespecyficzne i niejasne. Z tych powodów średnie opóźnienie od wystąpienia objawów do ostatecznego rozpoznania PDA wynosi 2-15 miesięcy.5,11 Ponadto te niespecyficzne objawy są często mylone z innymi schorzeniami, a odsetek błędnych rozpoznań PDA wyniósł aż 56% w badaniu przeprowadzonym przez Zhou i wsp.12.
Ezofagogastroduodenoskopia i badanie z kontrastem barowym pozostają metodami diagnostycznymi pierwszego rzutu w ocenie PDA.2,7 Endoskopia umożliwia bezpośrednią wizualizację powierzchni błony śluzowej dwunastnicy i biopsję masy. Badanie barytowe uwidacznia wewnątrzjelitowe zmiany masy, zwężenie lub niedrożność i pomaga wykluczyć inne przyczyny.4 Badanie CECT musi być wykonane we wszystkich przypadkach potwierdzonych biopsją w celu ustalenia stopnia zaawansowania raka, określenia jego resekcyjności i zaplanowania koniecznej interwencji.2,5 Zmiany złośliwe zwykle pojawiają się jako egzofityczna lub śródścienna masa z centralną martwicą i owrzodzeniem, podczas gdy zmiany łagodne są całkowicie wewnątrzjelitowe.7 Antygen karcinoembrionalny (CEA) i antygen węglowodanowy 19-9 (CA 19-9) są podwyższone u 40-50% pacjentów z guzami ampułkowymi i nieampułkowymi dwunastnicy, jednak nie są one ani wysoce czułe, ani specyficzne, aby odgrywać znaczącą rolę w diagnostyce.11
Przed wyborem konkretnej interwencji w PDA należy rozważyć wiele czynników – lokalizację guza, stopień zaawansowania nowotworu, dostępność specjalistycznych placówek i stan pacjenta.11 Radykalna resekcja guza pozostaje postępowaniem pierwszego wyboru, jeśli chodzi o wyleczalność.2 Ponieważ nowotwór ma niespecyficzne objawy i słabo zdefiniowaną historię naturalną, jest zwykle rozpoznawany w zaawansowanym stadium, kiedy możliwość wyleczenia jest prawie niemożliwa.1 Wyłączając te niewykonalne przypadki, pankreatoduodenektomia pozostaje preferowaną opcją chirurgiczną w przypadku gruczolakoraka pierwszej i drugiej części dwunastnicy, a resekcja segmentowa jest często zarezerwowana dla gruczolakoraka trzeciej i czwartej części.5,11 Pankreatoduodenektomia jest uważana za lepszą interwencję chirurgiczną niż resekcja segmentowa, ponieważ margines resekcji jest szerszy, a oczyszczenie regionalnych węzłów chłonnych jest bardziej rozległe.3
Kawahira i wsp. retrospektywnie przeanalizowali wyniki leczenia 21 pacjentów z PDA i stwierdzili, że wielkość guza, głębokość guza, zróżnicowanie guza i przerzuty do węzłów chłonnych miały istotny negatywny wpływ na przeżycie. W tym samym badaniu określono średnie wskaźniki przeżycia pacjentów z PDA w 1, 3 i 5 roku po operacji na odpowiednio 66,2%, 48,2% i 38,6%.3 W dużym badaniu przeprowadzonym przez Dabaja i wsp. obejmującym 217 pacjentów 5-letnie przeżycie całkowite było istotnie wyższe w grupie operowanej w porównaniu z grupą, która nie była poddana operacji.10
W prezentowanym przypadku pacjentka skarżyła się na niejasne objawy, takie jak ból w nadbrzuszu, brak łaknienia i utrata masy ciała. Dalsza ocena za pomocą endoskopii, biopsji i CECT pozwoliła na ustalenie rozpoznania PDA. U chorego nie stwierdzono jednak żadnych objawów klinicznych niedrożności jelit. Ponadto badanie nie wykazało zwężenia w pierwszej części dwunastnicy, która była miejscem wzrostu guza. Rzadkie występowanie guza u naszej pacjentki staje się jeszcze bardziej widoczne, jeśli weźmiemy pod uwagę fakt, że pierwsza część dwunastnicy jest najrzadszym miejscem występowania guza, a zwężenie z cechami niedrożności jest bardzo częstym zjawiskiem w przypadku PDA. Nietypowy obraz spowodował najprawdopodobniej opóźnienie rozpoznania i pozwolił na osiągnięcie zaawansowanego stadium nowotworu. Z tego powodu chory został objęty jedynie opieką paliatywną.
Wniosek
Pierwotny gruczolakorak dwunastnicy jest rzadkim nowotworem złośliwym, tym bardziej, gdy występuje bez zwężenia. Mimo że objawy kliniczne są niespecyficzne, klinicyści powinni zawsze zachować wysoki stopień podejrzliwości, aby uniknąć opóźnień w rozpoznaniu lub błędnej diagnozy.
Pierwotny gruczolakorak dwunastnicy jest rzadkim nowotworem złośliwym.