ARTIGO ORIGINAL
Simple hyperplasia versus proliferacyjne endometrium: badanie stereologiczne
Hiperplasia simples versus endométrio proliferativo: estudo estereológico
Elyzabeth Avvad-PortariI, II; Nádia D. GomesI; Carlos A. Mandarim-de-LacerdaII
IDepartment of Pathology and Laboratories, State University of Rio de Janeiro (UFRJ), Brazil
IILaboratorium Morfometrii i Morfologii Sercowo-Naczyniowej, State University of Rio de Janeiro (Uerj), Brazil
Korespondencja
ABSTRACT
Diagnostyka niektórych form hiperplastycznego endometrium nadal sprawia trudności praktykującemu patologowi. Jednym z głównych problemów jest brak standardowej terminologii do klasyfikacji endometrium. Dlatego też techniki morfometryczne mogą pomóc w postawieniu trafnej diagnozy. Trzynaście próbek endometrium z prostą hiperplazją i trzynaście próbek endometrium proliferacyjnego analizowano za pomocą mikroskopii świetlnej i stereologii. Określono gęstość objętościową, gęstość powierzchniową i gęstość długościową (Vv, Sv, Lv) gruczołów (nabłonka i światła) oraz zrębu. Gęstości objętościowe nabłonka i światła oraz gęstość powierzchniowa wewnętrznego obwodu gruczołów były większe w hiperplazji prostej niż w endometrium proliferacyjnym (p < 0,05). Natomiast gęstość objętościowa zrębu była większa w endometrium proliferacyjnym niż w hiperplazji prostej (p < 0,05). Gęstość długości gruczołów oraz gęstość powierzchniowa obwodu zewnętrznego nie różniły się w tych dwóch grupach. Prezentowane wyniki są zgodne z wcześniejszymi badaniami, które wskazywały na znaczenie parametrów ilościowych w diagnostyce patologii endometrium, proponując do tej analizy nowe parametry stereologiczne.
Słowa kluczowe: Prosta hiperplazja, Rozrost endometrium, Stereologia
RESUMO
Diagnostyka niektórych postaci hiperplazji endometrium jest często trudna, ponieważ istnieją kontrowersje dotyczące kryteriów histologicznych. Dlatego techniki morfometryczne mogłyby pomóc w dokładności tej diagnozy. Za pomocą mikroskopii optycznej i stereologii zbadano po trzynaście przypadków w każdej grupie: hiperplazji prostej i endometrium proliferacyjnego. Zbadano gruczoły (nabłonek i światło) oraz zręby, określając gęstość objętościową, powierzchniową i długościową (Vv, Sv, Lv). Gęstości objętościowe nabłonka gruczołowego i światła oraz gęstość powierzchni wewnętrznej gruczołów były większe w hiperplazji prostej w porównaniu z endometrium proliferacyjnym (p < 0,05). Jednakże gęstość objętości zrębu była większa w endometrium proliferacyjnym w porównaniu z prostą hiperplazją. Gęstość długości i gęstość powierzchni zewnętrznej nie różniły się między tymi dwiema grupami. Uzyskane wyniki są zgodne z wcześniejszymi badaniami, które wykazały znaczenie parametrów ilościowych w diagnostyce patologii endometrium, proponując nowe parametry stereologiczne do tej analizy.
Uniterms: Simple hyperplasia, Proliferative endometrium, Stereology
Wprowadzenie
Andometrial adenocarcinoma jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych żeńskich narządów płciowych, uważanym za nowotwór hormonozależny (13, 21, 22). Podtyp raka estrogenozależnego jest często związany z hiperplazją endometrium, która stanowi heterogenną grupę nieprawidłowych proliferacji, z których część jest prekursorem raka endometrium (23, 24, 25).
Perplazja endometrium i dobrze zróżnicowany gruczolakorak mogą stanowić odrębne stadia tej samej choroby (11). Wśród stanów proliferacyjnych endometrium istnieje morfologiczne kontinuum, które obejmuje endometrium proliferacyjne; endometrium przetrwałej proliferacji związane z cyklami anowulacyjnymi; prostą i złożoną hiperplazję z atypią i bez atypii; dobrze zróżnicowanego gruczolakoraka i słabo zróżnicowanego gruczolakoraka (29).
Przypadki typowe i skrajne tego spektrum w aspekcie łagodnym i złośliwym są łatwe do rozpoznania, ale zdarzają się przypadki, kiedy rozpoznanie staje się niezwykle trudne. Na kontinuum morfologicznym istnieją dwa punkty trudności diagnostycznych dla patologa. Jednym z nich jest określenie, które zmiany są w istocie złośliwymi rozrostami nowotworowymi (dobrze zróżnicowany gruczolakorak), a które potencjalnie złośliwymi (atypowa hiperplazja). Innym problemem jest ustalenie różnicy, z wystarczającą pewnością, pomiędzy endometrium nienowotworowo rozrośniętym a zwykłą hiperplazją.
W codziennej praktyce częściej narzuca się rozpoznanie różnicowe pomiędzy endometrium proliferacyjnym a hiperplazją prostą, szczególnie u kobiet w okresie okołomenopauzalnym (13, 19).
Subiektywizm w diagnostyce histopatologicznej jest utrudniony przez brak parametrów w pełni akceptowanych w diagnostyce hiperplazji. Dlatego też istnieje wiele klasyfikacji hiperplazji endometrium, co powoduje niezrozumienie różnych opisów (11, 16).
Wobec problemu powtarzalności, brak zgodności diagnostycznej podkreśla oczywistą potrzebę stworzenia obiektywnych kryteriów. W ostatnich latach pojawiły się nowe, skuteczne metody definiowania zmian granicznych. Morfometria daje nam możliwość mikroskopowej kwantyfikacji zmian morfologicznych, które zachodzą w komórkach i tkankach w każdym procesie patologicznym oraz precyzyjnego określenia stopnia zmian patologicznych (8). Metodologia ta wykazuje, że odtwarzalność i spójność ilościowych klasyfikacji mikroskopowych jest lepsza niż rutynowych subiektywnych ocen (1, 3).
W związku z powyższym, celem niniejszej pracy jest ilościowe zbadanie przypadków prostej hiperplazji i prawidłowego proliferacyjnego endometrium w celu ułatwienia diagnostyki hiperplazji endometrium.
Metody
Trzynaście utrwalonych w formalinie, przetworzonych w parafinie bloczków endometrium proliferacyjnego i 13 prostej hiperplazji uzyskano z akt Zakładu Patomorfologii (Uerj).
Wiek pacjentek wahał się od 40 do 55 lat, a próbki uzyskano drogą biopsji.
Dwóch patologów dokonywało przeglądu preparatów.
Z każdego bloczka parafinowego wycinano fragmenty o grubości 5 µm, które barwiono hematoksyliną i eozyną.
Badanie stereologiczne wykonano w Pracowni Morfologii i Morfometrii Instytutu Biologii UERiGŻ. Obserwowano pięć pól mikroskopowych każdego wycinka z zachowaniem oświetlenia Köhlera, przy 400-krotnym powiększeniu w mikroskopie Nikon Alphaphoto. Zadaniem stereologii jest określenie trójwymiarowych parametrów ilościowych struktur morfologicznych na podstawie zliczeń dwuwymiarowych. W tym celu stereologia wykorzystuje geometrię oraz statystykę probabilistyczną i jest wyznaczana z zliczeń punktów i przecięć testowych przy zastosowaniu wcześniej zdefiniowanych wzorów matematycznych. Ocena wielu parametrów stereologicznych wymaga zliczeń na przekrojach izotropowych i losowych. Układ testowy to układ linii (prostych lub krzywych) i punktów. Powinien on zostać nałożony na obraz morfologiczny w celu wykonania obliczeń stereologicznych (17). W tym badaniu, użyliśmy systemu testowego nazwanego M42 przez Weibel et al. (27), który posiada 42 punkty testowe, linia testowa mierzy 21d, a obszar testowy 36.36d2 (Rycina 1). Układ testowy M42 został zamontowany w okularze x10 CFW firmy Nikon (Tonbridge®, Anglia) (18, 28).
Używając stereologii, uzyskano parametry. Wyliczano osobno cechy gruczołów endometrialnych i zrębu. Gęstości objętościowe gruczołów (światło, nabłonek) i zrębu określano metodą liczenia punktów. Gęstości powierzchni zewnętrznej i wewnętrznej gruczołów obliczano metodą liczenia przecięć.
a) Gęstości objętościowe (Vv) (nabłonek, zrąb i światło):
Pp to liczba punktów testowych w strukturze, PT _ liczba punktów testowych ogółem.
b) Gęstości powierzchniowe (Sv) gruczołów endometrialnych wewnętrznych i zewnętrznych:
gdzie I są przecięciami powierzchni gruczołów wewnętrznych i zewnętrznych z linią testową, LT jest długością linii testowej.
c) Gęstość długości (Lv) gruczołów:
QA jest liczbą profili gruczołowych w badanym obszarze.
Współczynnik błędu dla oszacowań stereologicznych obliczono jako stosunek błędu standardowego do średniej. Różnice ilościowe parametrów stereologicznych porównujących obie grupy analizowano nieparametrycznym dwustronnym testem Manna-Whitneya z poziomem istotności (p) 0,05.
Wyniki
W tabeli i na rycinach od 2 do 5 podsumowano uzyskane wyniki. Wszystkie parametry różniły się między endometrium prostym a proliferacyjnym, z wyjątkiem Sv i Lv.
Dyskusja
Pomiary morfometryczne (grubość i parametry jądrowe nabłonka gruczołowego) wydawały się mało istotne dla ustalenia różnicy między endometrium prawidłowym a patologicznym (2, 6, 7, 10, 12, 20 i 26). Z drugiej strony, miary stereologiczne wykazały wyższą korelację z patologią endometrium. Vv była najlepszym czynnikiem dyskryminującym pomiędzy hiperplazją a gruczolakorakiem (1, 6).
Interpretacja wyników ilościowych z hiperplazji i proliferacji endometrium jest trudna ze względu na brak badań na ten temat. W niniejszej pracy różnice w Vv, Vv, Vv i Sv były istotne statystycznie przy porównaniu prostej hiperplazji z endometrium proliferacyjnym. Sv i Lv nie wykazywały istotnych różnic pomiędzy tymi dwiema grupami. Nasze wyniki są podobne do ostatnich stereologicznych prac, które badały wiele grup próbek endometrium, włączając w to grupę normalną, proliferacyjną i prostą hiperplazję (1).
Vv była większa w prostej hiperplazji niż w endometrium proliferacyjnym. Różnica ta może być tłumaczona zarówno wzrostem gruczołów, jak i hiperplazją nabłonka, odzwierciedlającą typowy nabłonek warstwowy lub pseudostratyfikowany obserwowany w przypadkach hiperplazji prostej. Z tego powodu niektórzy autorzy opisują diagnostyczną moc dyskryminacyjną Vv i jej znaczenie w zmianach architektonicznych zachodzących w endometrium (1, 6). Trójwymiarowa wiedza (cechy architektoniczne) jest uważana za ważniejszą niż liniowa morfometryczna ocena jądra w dyskryminacji zmian w endometrium (4-7, 20, i 26).
Prosta hiperplazja miała mniejsze Vv niż endometrium proliferacyjne; może to wynikać, prawdopodobnie, ze względnego zmniejszenia zrębu spowodowanego wzrostem liczby i wielkości gruczołów hiperplastycznych. W hiperplazji prostej gruczoły mają zwykle tendencję do stłoczenia i dużą średnicę (poszerzenie luminalne). Piśmiennictwo milczy na temat tych danych dotyczących hiperplazji prostej i endometrium proliferacyjnego. Baak i wsp. (4, 6, 9), badając hiperplazję atypową i dobrze zróżnicowanego gruczolakoraka endometrium, zaobserwowali, że Vv jest jednym z najważniejszych parametrów w tym rozróżnieniu i w obserwacji prognostycznej. Vv obniża się w tych przypadkach z powodu większego asortymentu gruczołów obserwowanego w przypadkach gruczolakoraka i jego typowego obrazu „back to back”.
W rozróżnieniu między hiperplazją a gruczolakorakiem jako ważny parametr wskazano Sv (6). Prezentowane wyniki wykazały istotną różnicę Sv pomiędzy prostą hiperplazją a endometrium proliferacyjnym, co można tłumaczyć obecnością zawałów nabłonka do światła, a także zwiększeniem gruczołowego obwodu wewnętrznego (światła), obserwowanym w endometrium hiperplastycznym.
Z drugiej strony Sv nie różnił się pomiędzy obiema grupami pacjentek. Baak i wsp. (6) uzyskali podobne wyniki dotyczące Sv gruczołu w rakach dobrze zróżnicowanych i średnio zróżnicowanych. Wynik ten można tłumaczyć faktem, że w hiperplazji prostej mamy do czynienia z torbielowatym poszerzeniem części gruczołów w porównaniu z endometrium proliferacyjnym i wówczas część powierzchni zewnętrznej torbielowato poszerzonych gruczołów może zanikać poza obrębem klatki. Dlatego też powierzchnia zewnętrzna na mm3 zmniejsza się, choć oczywiście w całkowitej objętości tkanki powierzchnia całkowita może nadal wzrastać.
W próbkach endometrium z hiperplazją, torbielowate poszerzenie większości gruczołów (hiperplazja torbielowata) może tłumaczyć większą Vv stwierdzaną w przypadkach hiperplazji prostej. Kryteria morfologiczne rozpoznania hiperplazji prostej (klasyfikacja Kurmana & Norrisa) (15) obejmują zmiany architektoniczne odpowiadające hiperplazji torbielowatej (gruczoły torbielowato poszerzone) i hiperplazji złożonej (gruczoły z pączkowaniem i inwazjami). Kryteria te nie zmodyfikowały analizy Vv. Baak i wsp. (6) przypomnieli, że gruczoły hiperplastyczne z inwazjami zawsze wiążą się z pewnym stopniem poszerzenia światła w porównaniu z endometrium proliferacyjnym.
Vv wykazywała tendencję przeciwną do Vv i Vv, ponieważ w objętości endometrium (test-volume) gęstości odnoszące się do gruczołu (Vv + Vv) i Vv są komplementarne. Oznacza to, że w przypadkach hiperplazji prostej w porównaniu z endometrium proliferacyjnym Vv i Vv mają tendencję do bycia większymi, natomiast Vv ma tendencję do bycia mniejszą w pierwszej grupie.
Możemy stwierdzić, że wskaźniki Vv, Vv, Vv i Sv pozwalają na ustalenie różnic pomiędzy dwoma grupami przypadków (hiperplazja prosta i endometrium proliferacyjne).
Stereologia była uważana za metodologię wymagającą czasu. Jednak nowa stereologia i udogodnienia uzyskane dzięki zastosowaniu półautomatycznego sprzętu sprawiły, że metoda ta stała się nie tylko szybka, ale i dokładna (18). Obecne badania wykazały, że stereologia jest interesująca w przypadkach takich jak prosta hiperplazja i proliferacyjne endometrium i może być stosowana jako metoda uzupełniająca w diagnostyce histopatologicznej. Kwantyfikacja obrazów histologicznych jest łatwa i niedroga, a techniki te pozwalają patologowi na postawienie ostatecznego rozpoznania w sposób obiektywny i powtarzalny.
Podziękowania
Ta praca była częściowo wspierana przez CNPq (52.23.73/95-0) i Faperj (E-26/170.315/95).
3. Baak, J.P.A. Further evaluation of the practical applicability of nuclear morphometry for the prediction of the outcome of atypical endometrial hyperplasia. Anal. Quant. Cytol. Histol., 8: 46-48, 1986.
5. Baak, J.P.A. et al. Architectural and nuclear morphometrical features together are more important prognosticators in endometrial hyperplasias than nuclear morphometrical features alone. J. Pathol., 154: 335-341, 1988.
10. Colgan, T.J. et al. Predicting the outcome of endometrial hyperplasia by quantitative analysis of nuclear features using a linear discriminant function. Int. J. Gynecol. Pathol., 1: 347-352, 1983.
13. Gusberg, S. The individual at high risk for endometrial carcinoma. Am. J. Obst. & Gynec., 126: 535-542, 1976.
14. Gusberg, S. & Kaplan, A.L. Prekursor raka trzonu macicy. Am. J. Obst. & Gynec., 87: 662-678, 1963.
18. Mandarim-de-Lacerda, C.A. Métodos Quantitativos em Morfologia. Rio de Janeiro: Ed/UERJ, 1995.
20. Norris, H.J. et al. A comparative morphometric and cytophotometric study of endometrial hyperplasia, atypical hyperplasia, and endometrial carcinoma. Human Pathol., 20: 219-223,1989.
21. Parazzini, F. et al. The epidemiology of endometrial cancer. Gynecol. Oncol., 41: 1-16, 1991.
22. Platz, C.E. & Benda, J.A. Female genital tract cancer. Cancer, 75: 270-294, 1995.
24. Sherman, M.E. & Silverberg, S.G. Advances in endometrial pathology. Clin. Lab. Med., 15: 517-542, 1995.
25. Silverberg, S.G. et al. Endometrial carcinoma: clinical-pathologic comparison of cases in postmenopausal women receiving and not receiving exogenous estrogens. Cancer, 45: 3018-3026, 1980.
26. Skaarland, E. Nuclear size and shape of epithelial cells from the endometrium: lack of value as a criterion for differentiation between normal, hyperplastic, and malignant conditions. J. Clin. Pathol., 38: 502-506, 1985.
27. Weibel, E.R. et al. Practical stereological methods for morphometric cytology. J. Cell. Biol., 30: 23-38, 1966.
29. Welch, W.R. & Scully, R.E. Precancerous lesions of the endometrium. Human Pathol., 8: 503-512, 1977.