Urgent message: Ból pleców jest częstą dolegliwością występującą w warunkach pilnej opieki medycznej. Do częstych przyczyn mięśniowo-szkieletowego bólu pleców należą nadużycia i urazy związane z pracą. Inne przyczyny mogą obejmować przepuklinę dysku, przerzuty, osteoporozę, zapalenie stawów, stenozę kręgosłupa i kamicę nerkową.
Crystal N. Bharat MD, Ronald Dvorkin, MD, and Glenn G. Gray MD
Prezentacja przypadku
65-letnia kobieta skarżyła się na 1 dzień bólu pleców promieniującego do lewego boku, który nasilał się przy poruszaniu. Objawy zaczęły się w czasie pracy. Pacjentka nie zgłaszała nudności, wymiotów, biegunki, gorączki, częstości oddawania moczu, parcia na mocz, dysurii i krwiomoczu, zaburzeń czynności jelit lub pęcherza moczowego, parestezji w kończynach dolnych lub pośladkach. W badaniu fizykalnym stwierdzono skurcz mięśni przykręgowych z łagodną tkliwością linii środkowej i brakiem masy.
Czucie neurologiczne było nienaruszone. Siła motoryczna wynosiła 5/5, a odruchy 2+ w kończynach dolnych obustronnie. Zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego były negatywne, bez ostrych objawów. Pacjentka została zdiagnozowana z naciągnięciem odcinka lędźwiowego i leczona cyklobenzapryną (Flexeril) i naproksenem sodowym (Naprosyn).
Pacjentka wróciła następnego dnia z powodu niezdolności do wykonywania normalnych czynności w pracy. Skarżyła się na ból lewego boku promieniujący do lewej strony brzucha. Palpacja brzucha i boczków wywołała łagodną tkliwość lewego dolnego kwadrantu. Badanie moczu nie wykazało śladów krwi ani infekcji. Zlecono tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy bez kontrastu, aby ocenić, czy nie ma kamieni moczowodowych, zapalenia uchyłków lub uwięzionej przepukliny. Radiologia wykazała przypadkowy tłuszczak tkanki miękkiej w tylnym lewym boku; poza tym wynik badania był bez zmian. Pacjentowi zalecono kontynuację przyjmowania dotychczasowych leków, odpoczynek i powrót za 2 dni w celu ponownej oceny.
Podczas trzeciej wizyty pacjent zgłosił utrzymujący się ból lewego podżebrza z promieniowaniem do lewej okolicy pachwinowej. Powtórne badanie moczu było w granicach normy. Wezwano radiologa w celu omówienia i przejrzenia poprzedniej tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy. Po dalszej analizie zauważono, że wcześniej opisana zmiana tłuszczowa w lewym boczku była przepukliną tłuszczową za lewą nerką, która przechodziła przez górny trójkąt lędźwiowy. (Patrz ryciny 1-3.)
Discharge Instructions
Pacjentowi zalecono kontrolę u chirurga ogólnego.
Dyskusja
Diagnostyka różnicowa bólu w dolnej części pleców jest szeroka. Chociaż starsi dorośli mogą odczuwać ból związany z każdym schorzeniem występującym u młodszych osób, u pacjentów powyżej 60 roku życia częściej występuje ból związany ze zwyrodnieniem stawów kręgosłupa, w tym osteoporozą i stenozą kręgosłupa. Należy również brać pod uwagę nowotwory, infekcje i tętniaka aorty brzusznej.
Czerwone flagi dla poważnych przyczyn bólu pleców to gorączka, utrata masy ciała, drętwienie, nowotwory złośliwe w wywiadzie, ból w nocy i zatrzymanie moczu lub nietrzymanie moczu. Przewlekły niezróżnicowany ból pleców (>6 tygodni) może również wymagać dodatkowych badań.
Przepuklina lędźwiowa jest rzadką jednostką chorobową, w literaturze opisano <300 przypadków.1 Objawy mogą być różne i trudne do odróżnienia od innych przyczyn. Badanie palpacyjne obu górnych i dolnych trójkątów może potwierdzić ważne kliniczne ustalenie, jakim jest wybrzuszenie.2 Jednak wyczuwalna palpacyjnie masa lub wybrzuszenie w okolicy lędźwiowej nie musi być doceniane, jak zaobserwowano w naszym przypadku. Zdolność do rozpoznania przepukliny lędźwiowej podczas pierwszej wizyty pacjenta może być trudna bez dalszych badań diagnostycznych, takich jak tomografia komputerowa.
Górny trójkąt lędźwiowy jest ograniczony przez 12. żebro od góry, grzebień biodrowy od dołu, mięsień erector spinae przyśrodkowo i mięsień skośny tylny bocznie.3 Istnieją dwa rodzaje przepuklin, które określa się na podstawie ich lokalizacji anatomicznej – przepuklina lędźwiowa górna (przepuklina Grynfeltta-Lessshafta), jak w opisywanym przypadku, oraz przepuklina lędźwiowa dolna (przepuklina Petita). Jeśli początkowe leczenie nie przynosi rezultatów, a objawy kliniczne nie korelują z wynikami badania radiologicznego, należy ponownie ocenić dotychczasową diagnostykę obrazową i zakwestionować początkowe doniesienia radiologiczne.
Najskuteczniejsze podejście do leczenia najlepiej określić poprzez prawidłowe określenie klasyfikacji, wielkości, lokalizacji i zawartości ubytku za pomocą tomografii komputerowej, co pozwala chirurgom na wybór metody (otwarta vs laparoskopowa).4 Chirurgiczna naprawa z użyciem syntetycznej siatki okazała się skuteczna z niewielkimi powikłaniami i uszkodzeniem tkanek.5
Wnioski
Ponieważ przepukliny lędźwiowe występują rzadko, rozpoznanie może być często stawiane retrospektywnie. W opisywanym przypadku objawy nie były zgodne z pierwotną interpretacją radiologiczną. Gdy podejrzenie kliniczne jest niezgodne z badaniem obrazowym, bezpośrednia konsultacja z radiologiem może często pomóc w ustaleniu nietypowego rozpoznania.
Cytacja: Bharat CN, Dvorkin R, Gray GG. Lumbar hernia: an unusual cause of back pain. J Urgent Care Med. November 2017. Dostępne na: https://www.jucm.com/lumbar-hernia-unusual-cause-back-pain/.
- Mingolla GP, Amelio G. Lumbar hernia misdiagnosed as subcutaneous lipoma: a case report. J Med Case Rep. 2009;3:9322.
- Lillie GR, Deppert E. Inferior lumbar triangle hernia as a rarely reported cause of low back pain: a report of 4 cases. J Chiropr Med. 2010:9(2):73-76.
- Hide IG, Pike EE, Uberoi R. Lumbar hernia: a rare cause of large bowel obstruction.Postgrad Med J. 1999;75(882):231-232.
- Moreno-Egea A, Baena EG, Calle MC, et al. Controversies in the current management of lumbar hernias. Arch Surg.2007;142(1):82-88.
- Mismar A, Al-Ardah M, Albsoul N, Younes N. Underlay mesh repair for spontaneous lumbar repair. Int J Surg Case Rep. 2013;4(6):534-536.
.