Kontekst
Analiza przyczyn źródłowych (RCA) jest ustrukturyzowaną metodą stosowaną do analizy poważnych zdarzeń niepożądanych. Początkowo opracowana w celu analizy wypadków przemysłowych, RCA jest obecnie szeroko stosowana jako narzędzie analizy błędów w opiece zdrowotnej. Głównym założeniem RCA jest identyfikacja problemów, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia błędów, unikając jednocześnie pułapki koncentrowania się na błędach popełnianych przez pojedyncze osoby. RCA wykorzystuje zatem podejście systemowe do identyfikacji zarówno błędów aktywnych (błędów występujących na styku człowieka i złożonego systemu), jak i ukrytych (ukrytych problemów w systemach opieki zdrowotnej, które przyczyniają się do powstawania zdarzeń niepożądanych). Jest to jedna z najszerzej stosowanych metod retrospektywnych służących do wykrywania zagrożeń bezpieczeństwa.
RCA powinny na ogół przebiegać zgodnie z ustalonym wcześniej protokołem, który rozpoczyna się od zbierania danych i rekonstrukcji danego zdarzenia poprzez przegląd dokumentacji i wywiady z uczestnikami. Wielodyscyplinarny zespół powinien następnie przeanalizować sekwencję zdarzeń prowadzących do błędu, mając na celu określenie, jak doszło do zdarzenia (poprzez identyfikację aktywnych błędów) oraz dlaczego do niego doszło (poprzez systematyczną identyfikację i analizę błędów ukrytych) (Tabela). Ostatecznym celem RCA jest oczywiście zapobieganie przyszłym szkodom poprzez eliminację błędów ukrytych, które tak często leżą u podstaw zdarzeń niepożądanych.
| Tabela. Czynniki, które mogą prowadzić do ukrytych błędów | |
|---|---|
|
Rodzaj czynnika |
Przykład |
|
Instytucjonalne/regulacyjne |
Pacjent otrzymujący antykoagulanty otrzymał domięśniową szczepionkę przeciwko pneumokokom, co spowodowało powstanie krwiaka i przedłużenie hospitalizacji. Na szpital wywierano presję regulacyjną, aby poprawił wskaźniki szczepień przeciwko pneumokokom. |
|
Organizacja/zarządzanie |
Pielęgniarka wykryła błąd w podawaniu leków, ale lekarz zniechęcił ją do jego zgłoszenia. |
|
Środowisko pracy |
Brakując odpowiedniego sprzętu do wykonania histeroskopii, personel sali operacyjnej improwizował, używając sprzętu z innych zestawów. Podczas zabiegu u pacjentki doszło do zatoru powietrznego. |
|
Środowisko pracy |
Chirurg zakończył operację, mimo że został poinformowany przez pielęgniarkę i anestezjologa o braku końcówki cewnika ssącego. Końcówka ta została następnie znaleziona wewnątrz pacjenta, co wymagało ponownej operacji. |
|
Stafing |
Przeciążona pielęgniarka omyłkowo podała insulinę zamiast leku przeciw nudnościom, co spowodowało śpiączkę hipoglikemiczną. |
|
Związane z zadaniami |
Stażysta nieprawidłowo obliczył równoważną dawkę długo działającego MS Contin dla pacjenta, który otrzymywał Vicodin. U pacjenta doszło do przedawkowania opiatów i aspiracyjnego zapalenia płuc, co spowodowało przedłużenie pobytu na oddziale intensywnej terapii. |
|
Charakterystyka pacjenta |
Rodzice małego chłopca błędnie przeczytali instrukcję na butelce acetaminofenu, co spowodowało u dziecka uszkodzenie wątroby. |
Jako przykład, w klasycznej pracy opisano pacjenta, który poddał się zabiegowi kardiologicznemu przeznaczonemu dla innego, podobnie nazwanego pacjenta. Tradycyjna analiza mogła skupić się na przypisaniu indywidualnej winy, być może pielęgniarce, która wysłała pacjenta na zabieg pomimo braku formularza zgody. Jednak późniejsza analiza ryzyka ujawniła 17 odrębnych błędów, począwszy od czynników organizacyjnych (oddział kardiologii korzystał z własnego, podatnego na błędy systemu planowania, który identyfikował pacjentów według nazwisk, a nie numerów kartoteki medycznej), a skończywszy na czynnikach związanych ze środowiskiem pracy (rezydent neurochirurgii, który podejrzewał błąd, nie kwestionował kardiologów, ponieważ procedura była w delikatnym technicznie momencie). Doprowadziło to szpital do wdrożenia serii systematycznych zmian w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia podobnego błędu w przyszłości.
RCA jest szeroko stosowanym terminem, ale wielu uważa go za mylący. Jak pokazuje model sera szwajcarskiego, wiele błędów i wad systemowych musi się często krzyżować, aby zdarzenie krytyczne dotarło do pacjenta. Oznaczanie jednego lub nawet kilku z tych czynników jako „przyczyn” może kłaść nadmierny nacisk na konkretne „dziury w serze” i zaciemniać ogólne zależności pomiędzy różnymi warstwami i innymi aspektami projektu systemu. W związku z tym niektórzy sugerują zastąpienie terminu „analiza przyczyn źródłowych” terminem „analiza systemów.”
Skuteczność analizy przyczyn źródłowych
Analiza przyczyn źródłowych jest jednym z najczęściej stosowanych podejść do poprawy bezpieczeństwa pacjentów, ale jej skuteczność została zakwestionowana. Badania wykazały, że RCA często nie skutkują wdrożeniem trwałych rozwiązań na poziomie systemowym. W komentarzu z 2017 r. zidentyfikowano osiem wspólnych przyczyn nieskuteczności procesu RCA, w tym nadmierne poleganie na słabych rozwiązaniach (takich jak interwencje edukacyjne i egzekwowanie istniejących polityk), brak agregacji danych w różnych instytucjach oraz brak włączenia zasad inżynierii czynników ludzkich i nauki o bezpieczeństwie do analizy błędów i wysiłków na rzecz poprawy. National Patient Safety Foundation zaproponowała zmianę nazwy tego procesu na root cause analysis and action (RCA2)- podkreślając, że dobrze przeprowadzony RCA powinien przynieść solidne działania naprawcze i redukcję ryzyka. Jak wyszczególniono w Annual Perspective z 2016 r., eksperci ds. bezpieczeństwa są zgodni co do tego, że skuteczna analiza błędów wymaga aktywnego zaangażowania kierownictwa organizacji, przeszkolenia wyspecjalizowanych zespołów posiadających wiedzę z zakresu nauk o bezpieczeństwie, skupienia się na silniejszych rozwiązaniach na poziomie systemowym oraz pomiaru wdrożenia i wpływu na wyniki. Biorąc pod uwagę znaczne nakłady czasowe wymagane do przeprowadzenia formalnego RCA, w niektórych przypadkach odpowiednie mogą być bardziej skrócone techniki analizy incydentów.
Obecny kontekst
W 1997 r. Komisja Wspólna (Joint Commission) nakazała stosowanie RCA do analizy zdarzeń sentinel (takich jak operacje chirurgiczne przeprowadzane w niewłaściwym miejscu). W 2009 roku 25 stanów i Dystrykt Kolumbii wprowadziły obowiązek raportowania poważnych zdarzeń niepożądanych (coraz częściej z wykorzystaniem listy „Nigdy Zdarzeń” opracowanej przez National Quality Forum), a wiele stanów wymaga również, aby RCA było wykonywane i raportowane po każdym poważnym zdarzeniu. Chociaż nie ma jeszcze dostępnych danych na ten temat, wykorzystanie RCA prawdopodobnie wzrosło wraz z rozwojem obowiązkowych systemów raportowania.