Heading

♦ Rycina 8. Prawidłowa anatomia ręki. PIP = proksymalny staw międzypaliczkowy, DIP = dystalny staw międzypaliczkowy, MCP = staw śródręczno-paliczkowy, S = scaphoid, L = lunate, Tri = triquetrum, P = pisiform, Tm = trapezium, T = trapezoid, C = capitate, H = hamate.

Kości nadgarstka są formalnie częścią nadgarstka i są szeroko omawiane w kursie RTG nadgarstka.

Charakterystyka prawidłowego zdjęcia RTG dłoni/palca:

• Symetryczne stawy, w których kości nie zachodzą na siebie (z wyjątkiem kości nadgarstka i podstawy kości śródręcza).
• Przestrzenie stawowe stawów CMC są równe (średnio 1 – 2 mm) i tworzą konfigurację zygzakowatą (ryc. 9).
• Względnie ruchomy staw CMC-I (staw siodełkowy) powoduje zmiany w przestrzeni stawowej, co może być błędnie interpretowane jako pozycja (pod)luksowana.

♦ Rycina 9. Zygzakowata konfiguracja stawów CMC. Kości śródręcza artykułują się proksymalnie z kością nasady, kością trapezową i kością trapezową.

Ręka składa się z dużej liczby kości, mięśni, ścięgien i więzadeł. Więzadła/ścięgna/mięśnie nie mogą być ocenione na zdjęciu rentgenowskim. Niemniej jednak ważne jest, aby mieć pewną wiedzę na ten temat. Uszkodzenia tkanek miękkich mogą być czasami obserwowane pośrednio na zdjęciach rentgenowskich i wpływać na leczenie (patrz również sekcja Patologia).
Ręka ma złożoną anatomię; poniżej znajduje się podsumowanie zginaczy i prostowników palców.

Zginacze:

Wiązadła poboczne (= równoległe pasma łącznotkankowe) i blaszka wolutowa zapewniają dużą część stabilizacji stawów MCP i IP.
Blaszka wolutowa jest włóknistą strukturą więzadłową znajdującą się po stronie dłoniowej ręki. Oddziela ona kość od ścięgien zginaczy i zapobiega nadmiernemu zgięciu palca.
Zginanie palców II-V jest pośredniczone przez zginacz powierzchowny i zginacz głęboki. Zginacz powierzchowny powierzchowny znajduje się na podstawie paliczka środkowego i pośredniczy w zgięciu stawu PIP. Zginacz głęboki znajduje się głębiej, przyczepia się do paliczka dystalnego i pośredniczy w zginaniu stawu PIP (ryc. 10).
Kciuk jest wyjątkowym stawem, w którym zginacz długi policzka pośredniczy w zginaniu.

Ryc. 10. Zginacze i więzadła poboczne kopnięcia II – V.

Wyprost:

Wyprost kciuka jest pośredniczony przez ścięgno mięśnia długiego abductor pollicis (wstawka: podstawa MC-I), krótki extensor pollicis (wstawka: podstawa paliczka bliższego) i długi extensor pollicis (wstawka: podstawa paliczka dalszego). Anatomiczną tabakierkę tworzy mięsień obszerny długi extensor pollicis po stronie łokciowej i mięsień obszerny krótki extensor pollicis/long abductor pollicis po stronie promieniowej (ryc. 11).

Ryc. 11. Rozszerzenia kciuka. Anatomiczna tabakiera (*).

Pierwotnym ścięgnem prostowników pozostałych palców jest ścięgno mięśnia prostownika wspólnego palców. Ścięgno dzieli się na trzy pasma. Pasma środkowe przyczepiają się do podstawy paliczka środkowego. Dwa boczne pasma łączą się dystalnie od stawu PIP i razem wprowadzają się na podstawę paliczka dystalnego (ryc. 12).

Ryc. 12. Powszechnie występujący cyfrowy extensor.

Lista kontrolna

Następujące punkty mogą być wykorzystane jako przewodnik do oceny zdjęć rentgenowskich dłoni.

1. Czy wszystko zostało zobrazowane?
2. Czy jest obrzęk tkanek miękkich? Ciało obce?
3. Ogólne wrażenie kości; osteoporoza? Zmiany kostne?
4. Zbadaj wszystkie stawy. Jakie jest ich położenie? Czy przestrzenie stawowe mają wszędzie jednakowe wymiary?
5. Pozycja stawów CMC; czy nie ma przerwania konfiguracji zygzakowatej?
6. Sprawdź całą długość kory. Czy w którymś miejscu występuje przerwa lub asymetria?
7. W przypadku złamania; orientacja linii złamania? wewnątrz- czy zewnątrzstawowe? rozległość i położenie (zwichnięcie/angulacja/rotacja/skrócenie)?
8. Zmiany w stosunku do poprzednich badań?

Patologia

• Luksacja

• Złamanie (złamanie kępkowe, złamanie bokserskie, złamanie spiralne, CMC-I)

• Złamanie kciuka narciarza

• Złamanie awulsyjne nerwu wzrokowego

• Uszkodzenie ścięgna mięśnia prostego

• Zapalenie stawów

Luksacja

Luksacja stawów śródręczno-paliczkowych (MCP’s) i międzypaliczkowych (PIP’s & DIP’s) są łatwo rozpoznawalne (fig. 13).

♦ Rycina 13. Obraz boczny i obraz PA paliczka dig-V w lewej ręce. Dorsal luxation of the PIP joint. Zdjęcie boczne; zwróć uwagę na zachodzenie na siebie paliczka bliższego i środkowego.

Przypadkowo zwichnięcie stawów nadgarstkowo-śródręcznych (CMC) może być subtelne na zdjęciu rentgenowskim. Zwichnięcia CMC są rzadkie, często wynikają z uderzeń o dużej energii i są regularnie związane ze złamaniami. Zaleca się wykonanie tomografii komputerowej w celu bardziej szczegółowej oceny towarzyszących złamań.

Uwaga na zwichnięcie CMC, gdy (ryc. 14):

• Przestrzeń stawowa u podstawy kości śródręcza jest słabo widoczna.
• Występuje asymetria w przestrzeni stawowej stawów CMC.
• Występują złamania wokół stawów CMC (podstawy kości śródręcza MC & carpal bones).
• Złamanie kości ramiennej po stronie grzbietowej (patrz w szczególności zdjęcie skośne ręki) jest związane z luksacją CMC-V.

♦ Rycina 14. Obraz PA lewej ręki. Przerwanie konfiguracji zygzakowatej w zwichnięciu stawu CMC-V.

Złamanie

Położenie ręki i kierunek działania siły determinują typ złamania. Dla każdego złamania należy ocenić kierunek linii złamania, zaangażowanie stawu (wewnątrz- lub zewnątrzstawowe) oraz stopień zwichnięcia/ kantulacji. Większość złamań ręki to pozastawowe złamania trzonów paliczków i kości śródręcza. Złamania pozastawowe z niewielkim lub żadnym przemieszczeniem są na ogół stabilne i mają dobre rokowanie.
Znajomość wstawek więzadeł i ścięgien jest niezbędna w ocenie złamań. Zaangażowanie ścięgien/więzadeł może wpływać na rokowanie i leczenie. yp więzadła, stopień zwichnięcia, zaangażowanie ścięgien/więzadeł i czynniki ogólne, takie jak wiek, pożądany poziom funkcjonalny itp. są ważnymi czynnikami przy podejmowaniu decyzji o leczeniu zachowawczym lub chirurgicznym.

Kilka typowych złamań jest podsumowanych poniżej.

Złamanie paliczka (Ryc. 15):

Złamanie paliczka jest złamaniem kruszącym paliczka dystalnego i zwykle jest wynikiem urazu zgnieceniowego (np. palec złapany między drzwi). Złamania kępkowe są związane z krwiakami podpaznokciowymi (= krwiak pod łożyskiem paznokcia). Dodatkowo należy uważać na uszkodzenie ścięgien zginaczy/prostowników.

♦ Rycina 15. Obraz PA złamania paliczka V w prawej ręce. Złamanie kępkowe.

Złamanie spiralne (ryc. 16)

Złamanie spiralne kości paliczków/śródręcza cieszy się złą sławą ze względu na rotację i skrócenie, które mogą wystąpić. Zwłaszcza w przypadku zwichnięcia należy uważać na niestabilność.

♦ Rycina 16. Obraz PA i obraz skośny PA ręki lewej. Spiralne złamanie MC-II.

Złamanie bokserskie

Złamanie bokserskie jest poprzecznym złamaniem szyjki kości śródręcza (= podkrętarzowe) i najczęściej dotyczy 5. kości śródręcza. Klasycznym mechanizmem jest uderzenie pięścią o osobę lub twardą powierzchnię (np. ścianę). Siła osiowa w zgiętej ręce powoduje złamanie bokserskie, często z przemieszczeniem części dystalnej (= głowy) do dłoniowej (ryc. 17). Wbrew temu, co sugeruje jego nazwa, złamanie bokserskie nie występuje częściej wśród bokserów.

♦ Rycina 17. Obraz skośny PA i obraz PA lewej ręki. Subcapital fracture of MC-V (= boxer’s fracture).

Złamanie kciuka

Złamania śródręcza w obrębie śródręcza II – V są zwykle zlokalizowane w trzonie i szyjce. Jest to przeciwieństwo do kciuka, gdzie najczęściej uszkodzeniu ulega podstawa. łamanie pozastawowe MC-I jest zazwyczaj poprzeczne lub skośne (ryc. 18/19).

Ryc. 18. Poprzeczne & skośne pozastawowe złamanie podstawy kości śródręcza I (widok z boku).

♦ Rycina 19. Obraz boczny i obraz AP ręki lewej. Złamanie pozastawowe poprzeczne podstawy MC-I.

Złamania wewnątrzstawowe MC-I można podzielić na dwuczęściowe (złamanie Bennetta), trzyczęściowe (złamanie Rolando) oraz złamanie z przemieszczeniem (comminuted) (ryc. 20).
Złamanie Rolando jest trzyczęściowym złamaniem wewnątrzstawowym podstawy MC-I i typowo ma konfigurację T lub Y.

Ryc. 20. Wewnątrzstawowe złamania MC-I. Powyżej: widok boczny złamania Bennetta (dwuczęściowego), Rolando (trzyczęściowego) i złamania z przemieszczeniem. Poniżej: widok przednio-tylny złamania Rolando typu Y i T.

Złamanie Bennetta

Złamanie Bennetta jest złamaniem wewnątrzstawowym po stronie łokciowej podstawy MC-I. Dominującym mechanizmem jest działanie siły osiowej, kiedy kciuk jest w zgięciu, jak w przypadku uderzenia pięścią.
W złamaniu Bennetta, mięśnie przywodziciel policzka/długi przywodziciel policzka przyczyniają się w znacznym stopniu do związanego z nim zwichnięcia/rotacji (ryc. 21).
Mięsień przywodziciel policzka jest dwugłowym mięśniem wachlarzowatym po stronie dłoniowej ręki i pośredniczy w przywodzeniu kciuka. Mięsień przywodziciel policzka (adductor pollicis) przyczepia się po stronie przyśrodkowej podstawy paliczka kciuka. ięsień przywodziciel długi (abductor pollicis) pośredniczy w przywodzeniu i zginaniu kciuka i przyczepia się do podstawy MC I (strona promieniowa). Mały fragment po stronie dłoniowo-łokciowej w złamaniu Bennetta zachowuje swoją anatomiczną pozycję dzięki miejscowym więzadłom. Natomiast dystalna część MC-I będzie ulegała przywiedzeniu i supinacji (przez mięsień przywodziciel policzka). Dodatkowo, MC-I zostanie przesunięty do proksymalnej w całości (przez mięsień długi abductor pollicis).

♦ Rycina 21. Boczny obraz dig-I lewej ręki. Złamanie Bennetta.

Złamanie Rolando

Złamanie Rolando może być traktowane jako skomminowana wersja złamania Bennetta (ryc. 22). Zwichnięcie/rotacja może wystąpić w wyniku zajęcia mięśni przywodziciela policzka/długiego przywodziciela policzka.
W porównaniu do złamania Bennetta, złamanie Rolando ma gorsze rokowanie.

♦ ♦ Rycina 22. Obraz AP (a) i tomografia komputerowa (b) ręki prawej (a) Złamanie Rolando, typ Y.

Kciuk narciarza

W kciuku narciarza dochodzi do uszkodzenia więzadłowego (skręcenie/naderwanie) więzadła pobocznego łokciowego stawu MCP-I. Uszkodzenie więzadła jest wynikiem wymuszonej abdukcji kciuka i może ostatecznie spowodować niestabilność. Może to być spowodowane zarówno ostrym urazem (złapanie w kijki narciarskie/sporty z piłką) lub przewlekłym urazem (powtarzające się rozciąganie więzadła stawowego).
Kciuk narciarza znany jest również jako kciuk gajowego. W XVIII i XIX wieku angielscy myśliwi musieli łamać karki królikom, co powodowało przewlekłe obciążenie więzadła pobocznego łokciowego.
Zerwanie więzadła pobocznego łokciowego może być związane z fragmentem awulsyjnym. Przy odpowiedniej sile, fragment awulsyjny może przebić ścięgno mięśnia przywodziciela (ścięgno = błona ścięgnista). Mięsień przywodziciela znajduje się wtedy pomiędzy fragmentem oderwania a miejscem wprowadzenia. Jest to tzw. uszkodzenie Stenera. Zmiana Stenera nie goi się samoistnie i wskazana jest interwencja chirurgiczna.

♦ Rycina 23. Kciuk narciarza & Zmiana stenera. UCL = więzadło poboczne łokciowe.

Złamanie awulsyjne ścięgna

Złamanie awulsyjne to złamanie na poziomie wstawki ścięgna. Kość w miejscu wprowadzenia zostaje rozerwana przez ścięgno/mięsień (nadmierna trakcja na kości).
Złamanie awulsyjne w części zgięciowej powstaje w wyniku wymuszonego wyprostu palca. uźny fragment jest zazwyczaj widoczny tylko na zdjęciu bocznym i często obejmuje staw PIP (ryc. 24). Jednakże, złamanie awulsyjne nie zawsze musi być obecne w urazie płytki zgięciowej; może również dojść do częściowego/pełnego uszkodzenia ścięgna (klinicznie ograniczona/nieobecna funkcja zginacza).
Staw stracił swoją stabilność. Ostatecznie, ścięgno prostownika (bez oporu ścięgna zginacza) może spowodować deformację hiperekstrakcyjną palca.

♦ Rycina 24. Boczny obraz dig-V lewej ręki. Volar avulsion fracture of the PIP joint with marked proximal dislocation. FDS = flexor digitorum superficialis lub superficial digital flexor.

Urazy ścięgna prostownika

Palec młotkowaty

Palec młotkowaty polega na awulsji ścięgna prostownika na paliczku dystalnym (ryc. 25). Zerwanie ścięgna uniemożliwia czynny wyprost, powodując ewentualnie przyjęcie przez paliczek dystalny pozycji zgięcia.
Może to być awulsja czysto więzadłowa (= ścięgnisty palec Malleta), która może, ale nie musi być połączona z awulsją kostną (= kostny palec Malleta).
Uwaga: brak złamania nie wyklucza palca Malleta. Funkcja wyprostna stawu DIP wymaga w tym przypadku oceny klinicznej.

♦ Rycina 25. Boczny obraz dig-V ręki prawej. Pozycja zgięcia stawu DIP i niemożność wywołania wyprostu są objawami ścięgnistego palca Malleta.

W około jednej trzeciej przypadków dochodzi do awulsji kostnej (ryc. 26).
Palec Malleta bywa również określany jako palec opadający lub palec bejsbolowy. Mechanizm urazu często obejmuje uraz kulisty, w którym staw DIP wykonuje wymuszony ruch hiperfleksji.

♦ Rycina 26. Boczny obraz dig-V prawej ręki. Ossal Mallet finger with dislocation to dorsal.

Zniekształcenie Boutonniere

Zniekształcenie Boutonniere jest również określane jako buttonhole deformity.
Jest to nieprawidłowa pozycja charakteryzująca się zgięciem stawu PIP i hiperekstensją stawu DIP. Deformacja ta powstaje zazwyczaj po zerwaniu środkowego pasma ścięgna prostownika, np. w wyniku złamania lub zwichnięcia.) Inne przyczyny to choroba zwyrodnieniowa stawów i reumatoidalne zapalenie stawów. erwanie pasma środkowego powoduje, że staw PIP przyjmuje pozycję lekkiego zgięcia. Pasma boczne będą migrować w kierunku dłoniowym w stosunku do pierwotnej osi i ostatecznie spowodują, że staw DIP przyjmie pozycję hiperprostą (ryc. 27).

♦ Rycina 27. Zniekształcenie Boutonniere w przebiegu zerwania pasma środkowego ścięgna prostownika.

Zapalenie kości i stawów

Zapalenie kości i stawów to zużycie chrząstki stawowej. Wiąże się z nim wiele różnych objawów. Pacjenci mogą skarżyć się na postępujący ból zależny od obciążenia i/lub ograniczenie funkcji.
Zapalenie kości i stawów może być pierwotne, bez wyraźnej, możliwej do zidentyfikowania przyczyny. Wtórne zapalenie kości i stawów może rozwinąć się np. po złamaniu. Utrzymujące się objawy niestabilności i zmienione przenoszenie sił na stawy po złamaniach mogą prowadzić do długotrwałych zmian zwyrodnieniowych.
Radiologiczna charakterystyka choroby zwyrodnieniowej stawów:

• Zwężenie przestrzeni stawowej (wtórne do utraty chrząstki).
• Stwardnienie podchrzęstne (zwiększone wytwarzanie kości wtórne do zwiększonego ciśnienia przy utracie chrząstki).
• Tworzenie osteofitów (wyrośla kostne próbujące zwiększyć powierzchnię stawową).
• Cysty podchrzęstne (wtórne do mikrozłamań kości podchrzęstnej i ciśnienia płynu maziowego).

Pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów ręki rozwija się szczególnie w stawach międzypaliczkowych (PIP’s & DIP’s), stawie CMC-I oraz stawie łopatkowo-trapezowym (STT). Szczególnie w początkowym stadium rzadziej dochodzi do zajęcia stawów MCP.
Występuje również nadżerkowa postać choroby zwyrodnieniowej stawów, ze zmianami nadżerkowymi w stawie. Może ona ulegać szybkiej progresji. Ten typ choroby zwyrodnieniowej stawów występuje najczęściej w stawach DIP (w przeciwieństwie do reumatoidalnego zapalenia stawów) u starszych kobiet.

♦ Rycina 28. Choroba zwyrodnieniowa stawów DIP i w mniejszym stopniu również stawów PIP (po lewej) versus prawidłowe stawy PIP/DIP (po prawej).

♦ Rycina 29. Choroba zwyrodnieniowa stawu CMC-I i stawu łopatkowo-trapezowego (staw STT). Po prawej prawidłowy staw CMC-I i STT.

Źródła

• B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007.
• N. Raby et al. Wypadek & Emergency Radiology – A Survival Guide. 2005.
• R.W.Bucholz Rockwood & Green’s Fracturen in Adults. 2006.
• Prof.dr. J.A.N. Verhaar, dr. J.B.A. van Mourik. Orthopedie. 2008.
• K.L. Bontrager, J.P. Lampignano. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 2014 (8th edition).

Autor

• Annelies van der Plas, MSK radiologist Maastricht UMC+

• Prof. dr. J.L. Bloem, radiolog LUMC

Z specjalnymi podziękowaniami dla S. Challiui (Advanced Practioner Radiology LUMC) & A. Bubberman (Advanced Practioner Radiology LUMC)