Heading

Co każdy lekarz musi wiedzieć:

Zapalenie płuc to zapalenie i konsolidacja tkanki płucnej spowodowane czynnikiem zakaźnym. Jest to ósma główna przyczyna zgonów w USA i powoduje największą zachorowalność i śmiertelność w skrajnych grupach wiekowych. Wytyczne Infectious Disease Society of America i American Thoracic Society (IDSA/ATS) definiują zapalenie płuc jako nowy naciek w płucach plus kliniczne dowody, że naciek jest pochodzenia zakaźnego, które obejmują nowy początek gorączki, ropną plwocinę, leukocytozę i spadek utlenowania. Zakażenia często dzieli się na środowiskowe zapalenie płuc (CAP) i szpitalne zapalenie płuc (HAP), aby określić, które populacje pacjentów są narażone na wielolekooporne organizmy (MDR).

Wśród pacjentów z zakażeniami szpitalnymi HAP jest główną przyczyną zgonów i stanowi 22% wszystkich zakażeń szpitalnych. Zapalenie płuc związane z respiratorem (VAP) jest definiowane jako zapalenie płuc, które wystąpiło >48 godzin po intubacji. HAP i VAP wiążą się z dużą zachorowalnością i śmiertelnością. U 52% pacjentów z SZP dochodzi do poważnych powikłań, takich jak niewydolność oddechowa, wysięk opłucnowy, wstrząs septyczny, niewydolność nerek i odma. Śmiertelność wśród pacjentów z SZP poza OIT wynosi 26%. Na oddziale intensywnej terapii śmiertelność z powodu SZP zbliża się do 36%, co jest podobne do śmiertelności pacjentów z VAP.

Klasyfikacja:

Wytyczne z 2016 r. definiują SZP jako zapalenie płuc, które wystąpiło 48 godzin lub więcej po przyjęciu i nie wydawało się być inkubujące w momencie przyjęcia. Wytyczne odróżniają HAP od VAP, które wystąpiło 48 godzin po intubacji dotchawiczej.

Oprócz zdefiniowania HAP i VAP, wytyczne IDSA/ATS z 2005 r. skategoryzowały zapalenie płuc związane z opieką zdrowotną (healthcare associated pneumonia, HCAP) jako odrębną jednostkę od CAP. W ostatnich latach, w związku z rosnącym obciążeniem chorobami przewlekłymi i starzeniem się populacji, pojawiły się obawy, że pacjenci mający częsty kontakt z placówkami służby zdrowia są bardziej narażeni na zakażenie patogenami MDR. W odpowiedzi na to, w wytycznych IDSA/ATS z 2005 roku HCAP zdefiniowano jako zapalenie płuc występujące u pacjentów, którzy byli hospitalizowani przez > 48 godzin w ciągu ostatnich 90 dni, przebywali w domu opieki lub ośrodku opieki długoterminowej, byli poddawani przewlekłej dializie w ciągu ostatniego miesiąca lub otrzymywali antybiotyki dożylnie, stosowali chemioterapię lub domową pielęgnację ran w ciągu ostatnich 30 dni. Celem było zidentyfikowanie pacjentów z HCAP, HAP i VAP, ponieważ uważano, że ci gospodarze są w grupie zwiększonego ryzyka zakażeń MDR. Na pierwszy rzut oka pacjenci zagrożeni HCAP przypominali pacjentów zagrożonych CAP, ponieważ zgłaszali się na izbę przyjęć ze środowiska; jednak ich niedawne lub częste kontakty z systemem opieki zdrowotnej narażały ich na patogeny, których występowanie jest bardziej prawdopodobne w populacji pacjentów z HAP lub VAP.

Najnowsze dane wykazały, że nie wszyscy pacjenci spełniający kryteria HCAP są narażeni na zwiększone ryzyko patogenów MDR i nie ma dowodów, że leczenie tych pacjentów w kierunku patogenów MDR prowadzi do poprawy wyników. W związku z tym wytyczne IDSA/ATS z 2016 roku nie uwzględniały HCAP. Obecnie sugeruje się, że czynniki ryzyka dla organizmów MDR powinny być analizowane indywidualnie dla każdego przypadku w celu określenia potrzebnego pokrycia antybiotykami. Należy ocenić czynniki ryzyka dla patogenów MDR, np. ostatnie stosowanie antybiotyków, choroby współistniejące, stan funkcjonalny i ciężkość choroby.

Czy jesteś pewien, że Twój pacjent ma szpitalne zapalenie płuc? Czego powinieneś się spodziewać?

Kliniczne cechy SZP są nie do odróżnienia od innych postaci zapalenia płuc. Pacjenci często zgłaszają się z kaszlem, opłucnowym bólem w klatce piersiowej, dusznością i wytwarzaniem plwociny. Mniej specyficzne objawy obejmują gorączkę, sztywność, dreszcze i zmęczenie. Inne, mniej typowe objawy to ból głowy, nudności, wymioty, biegunka i bóle mięśniowe.

W przypadku CAP u 80% pacjentów występuje gorączka, a u 45-70% pacjentów tachypnea. W jednym z badań wykazano ujemny współczynnik prawdopodobieństwa 0,18 dla rozpoznania zapalenia płuc, jeśli częstość akcji serca, częstość oddechów i temperatura były prawidłowe. Jeśli częstość występowania zapalenia płuc w populacji wynosi 5%, prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia płuc u pacjenta z prawidłowymi parametrami życiowymi wynosiłoby <1%. Tachypnea i tachykardia mogą być bardziej czułym objawem zapalenia płuc u starszych dorosłych, u których prawdopodobieństwo wzrostu temperatury jest mniejsze. Osoby starsze są również bardziej narażone na zmiany stanu psychicznego, które mogą wskazywać na infekcję leżącą u podłoża choroby, taką jak zapalenie płuc.

W badaniu przedmiotowym, jeśli w płucach występuje konsolidacja, można wyczuć tępość przy wstrząsaniu i zwiększoną wrażliwość dotykową w obszarze konsolidacji. W badaniu osłuchowym u 80% pacjentów z zapaleniem płuc stwierdza się trzeszczenia. U chorych z zapaleniem płuc może być obecna szeptana pektorilokwencja, czyli zwiększona głośność szeptu, oraz egofonia, czyli zwiększony rezonans lub nosowa jakość dźwięków. Chociaż te wyniki są pomocne, nie ma jednego wyniku badania, który mógłby wykluczyć lub wykluczyć zapalenie płuc.

Aby zdecydowanie zdiagnozować zapalenie płuc, CXR jest uważane za złoty standard. Zmętnienie w obrazie CXR może oznaczać zapalenie płuc, ale powinno być interpretowane z uwzględnieniem wywiadu i badania fizykalnego, ponieważ nieprawidłowość może być również związana z obrzękiem płuc, krwią, nowotworem złośliwym lub zapaleniem.

Uwaga: istnieją inne choroby, które mogą naśladować zapalenie płuc związane z opieką zdrowotną

Ważne jest rozważenie innych rozpoznań przy rozważaniu SZP. Atelektaza, CHF, ARDS, zatorowość płucna z zawałem, krwotok płucny, stłuczenie płuc (w wyniku urazu) i aspiracyjne zapalenie płuc mogą naśladować zapalenie płuc. Wytyczne IDSA/ATS z 2016 roku zalecają, aby do rozpoznania SZP stosować kryteria kliniczne z nowym naciekiem w płucach; jednak, jak wspomniano powyżej, wyniki badań klinicznych są niespecyficzne. Kryteria kliniczne obejmują gorączkę o nowym początku, leukocytozę, hipoksję i ropną plwocinę. Oceniając dokładność różnych kryteriów klinicznych w rozpoznawaniu VAP, w jednym z badań wykazano, że obecność nowego lub postępującego nacieku oraz ≥2 cech klinicznych, gorączki, leukocytozy lub ropnej plwociny, daje 69% czułość i 75% swoistość rozpoznania zapalenia płuc. Nie wykazano przewagi klinicznego wskaźnika zakażenia płuc (clinical pulmonary infection score – CPIS), który obejmuje wymienione wcześniej kryteria kliniczne oraz ocenę utlenowania i aspiratu z tchawicy, nad konwencjonalnymi kryteriami klinicznymi. Nieinwazyjne i inwazyjne techniki pobierania próbek mają wartość diagnostyczną porównywalną z kryteriami klinicznymi.

Jak i/lub dlaczego pacjenci zapadają na szpitalne zapalenie płuc?

Zapalenie płuc powstaje w wyniku mikroaspiracji flory bakteryjnej jamy ustnej. Czterdzieści pięć procent zdrowych osób dorosłych aspiruje podczas snu, a częstość aspiracji wzrasta w populacji osób przewlekle chorych i starszych. Siedemdziesiąt pięć procent ciężko chorych pacjentów ulega kolonizacji florą szpitalną w ciągu 48 godzin od przyjęcia do szpitala. Pacjenci ci są narażeni na aspirację flory jamy ustnej i wywołanie zapalenia płuc przez drobnoustroje nabyte w szpitalu, które są bardziej oporne niż te nabyte w środowisku. HAPs/VAPs składają się z patogenów szpitalnych, w tym bakterii gram dodatnich, np. Staphylococcus aureus i Streptococcus pneumoniae, jak również bakterii gram ujemnych, np, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp i Acinetobacterspp.

Które osoby są najbardziej narażone na rozwój szpitalnego zapalenia płuc o podłożu wielolekoopornym?

Poślinność jest głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia SZP/VAP. W pozycji leżącej, wezgłowie łóżka powinno być uniesione pod kątem 30-45°, co jak wykazano, zapobiega aspiracji i późniejszemu rozwojowi zapalenia płuc. Stosowanie leków zwiększających pH żołądka również zostało uznane za czynnik ryzyka wystąpienia SZP. Inne czynniki ryzyka obejmują wiek >55 lat, przewlekłą chorobę płuc, depresję świadomości, niedożywienie, przewlekłą niewydolność nerek, niedokrwistość i wcześniejszą hospitalizację.

Większość dowodów na istnienie czynników ryzyka dla patogenów MDR pochodzi z literatury dotyczącej VAP. Czynniki ryzyka MDR w VAP obejmują stosowanie dożylnych antybiotyków w ciągu ostatnich 90 dni, ≥5 dni hospitalizacji przed wystąpieniem zapalenia płuc, wstrząs septyczny w momencie wystąpienia zapalenia płuc, ARDS przed wystąpieniem zapalenia płuc i leczenie nerkozastępcze przed wystąpieniem zapalenia płuc. Dodatkowo, na podstawie antybiogramu należy znać schematy wrażliwości patogenów szpitalnych w swoim szpitalu. Oddział intensywnej terapii z >10% izolatów Gram ujemnych opornych na monoterapię i z >10-20% MRSA naraża pacjentów na ryzyko patogenów MDR. Antybiogram jest użytecznym narzędziem, które pomaga informować świadczeniodawców o właściwym stosowaniu antybiotyków.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby ułatwić postawienie diagnozy i jak należy interpretować ich wyniki?

Zapalenie płuc podejrzewa się u pacjenta z nowymi zmianami w obrazie CXR z kliniczną konstelacją gorączki, leukocytozy i ropnej plwociny ze spadkiem utlenowania. Rozpoznanie zapalenia płuc opiera się na dowodach klinicznych i wynikach badań radiologicznych, a nie laboratoryjnych; jednakże badania laboratoryjne mogą być wykorzystane do potwierdzenia lub obalenia oceny klinicznej. W szczególności przy ocenie pacjenta pod kątem SZP ważne jest oznaczenie morfologii krwi. Leukocytoza lub leukopenia, choć niespecyficzne dla zapalenia płuc, mogą być wykorzystane do potwierdzenia etiologii infekcyjnej, takiej jak zapalenie płuc.

Wytyczne IDSA/ATS zalecają nieinwazyjne pobieranie próbek plwociny, takie jak aspirat z tchawicy, w celu rozpoznania SZP, a nie inwazyjne pobieranie próbek, takie jak bronchoskopia. Odradzają również stosowanie prokalcytoniny, białka C-reaktywnego i wyniku CPIS w diagnostyce.

Dowody dotyczące posiewów krwi są kontrowersyjne. 15% pacjentów z VAP ma bakteriemię, dlatego wcześniejsze wytyczne zalecały wykonywanie posiewów krwi u pacjentów z podejrzeniem VAP. Dowody dotyczące posiewów krwi u pacjentów z HAP są jeszcze bardziej ograniczone, ponieważ tylko u mniejszości pacjentów występuje bakteriemia. Posiewy krwi mogą jednak dostarczyć dalszych wskazówek dotyczących leczenia i deeskalacji antybiotykoterapii swoistej dla danego organizmu.

Jakie badania obrazowe będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania SZP?

Badania obrazowe pomocne w rozpoznaniu lub wykluczeniu SZP obejmują:

• Radiogramy klatki piersiowej

• TK

• Usg klatki piersiowej (US)

CXR są podstawą diagnostyki radiograficznej SZP, ale TK klatki piersiowej i USG stają się coraz powszechniejsze. Znaczna część użyteczności CXR koncentruje się wokół wygody. CXR można wykonać bez konieczności transportowania chorego z oddziału, jest ono szybko interpretowane i pozwala na identyfikację powikłań zapalenia płuc, takich jak wysięki parapneumoniczne. Brak nieprawidłowości w badaniach obrazowych powinien skłonić klinicystę do rozważenia alternatywnego rozpoznania.

TK klatki piersiowej jest często wykorzystywana jako metoda pomocnicza w ocenie zapalenia płuc. Tomografia komputerowa pozwala na bardziej szczegółową wizualizację pól płucnych i lokalizację nieprawidłowych wyników, które mogą dostarczyć wskazówek diagnostycznych. Na przykład wzór śródmiąższowy może skłonić klinicystę do rozważenia patogenów wirusowych lub atypowych w porównaniu z wzorem konsolidacyjnym, który może sugerować typowe patogeny bakteryjne jako czynnik etiologiczny. Dodatkowo tomografia komputerowa klatki piersiowej może pomóc w identyfikacji specyficznych regionów płuc, z których może być konieczne inwazyjne pobranie próbek, jak opisano poniżej.

Usg klatki piersiowej jest nowo stosowaną metodą obrazowania miąższu płuc. Ostatnie badania wykazały, że przyłóżkowe USG klatki piersiowej jest równoważne z CXR w rozpoznawaniu CAP u wykwalifikowanych użytkowników, a dane sugerują, że jest równie czułe w rozpoznawaniu HAP. Za pomocą tej metody można również wykryć powikłania zapalenia płuc i odróżnić konsolidację od obrzęku płuc. Przyłóżkowe USG, podobnie jak CXR, jest przenośne i dostarcza użytkownikowi szybkich informacji diagnostycznych; użytkownik musi jednak posiadać umiejętności zarówno w zakresie wykonywania, jak i interpretacji obrazów.

Jakie nieinwazyjne badania diagnostyczne płuc będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania SZP?

N/A.

Jakie procedury diagnostyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania SZP?

Hodowla bakteryjna jest uważana za złoty standard w potwierdzaniu zapalenia płuc. Posiewy można uzyskać z plwociny, z odessanej wydzieliny z tchawicy, z bronchoskopii lub z posiewu krwi. Zapalenie płuc może być powikłane wysiękami opłucnowymi i odma, a torakocenteza może ujawnić zakażoną przestrzeń opłucnową odpowiadającą wysiękowi parapneumonicznemu.

Przydatność diagnostyczna posiewu plwociny jest różna, ponieważ zanieczyszczenie jamy ustnej i tchawicy może prowadzić do wyników fałszywie dodatnich, zwłaszcza u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc lub przewlekłą tracheostomią. SZP nie zawsze jest spowodowane infekcją bakteryjną, a ujemny wynik posiewu plwociny nie wyklucza SZP. Wirusowe wymazy z jamy ustno-gardłowej mogą być brane pod uwagę w odpowiednim kontekście klinicznym.

Jakie badania patologiczne/cytologiczne/genetyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania SZP?

Rozpoznanie zapalenia płuc na podstawie posiewu plwociny może być opóźnione ze względu na czas potrzebny do wzrostu bakterii w warunkach in vitro. Szybkie wykrycie organizmów zakaźnych może prowadzić do bardziej odpowiedniego zastosowania antybiotykoterapii empirycznej u pacjenta. Wielokrotna łańcuchowa reakcja polimerazy w próbkach plwociny jest obecnie testowana jako potencjalny sposób szybkiej identyfikacji bakterii, ale wydajność testu pozostaje niska w porównaniu z konwencjonalnymi hodowlami mikrobiologicznymi.

Jeśli zdecydujesz, że pacjent ma SZP, jak należy postępować z pacjentem?

Po ustaleniu, że u pacjenta występuje SZP, klinicysta powinien wziąć pod uwagę następujące wskazówki dotyczące leczenia:

• Ostwierdzenie potrzeby wsparcia oddechowego lub hemodynamicznego u niestabilnych pacjentów

• Pobranie próbek mikrobiologicznych z plwociny, aspiratu tchawicy lub bronchoskopii i pobrać posiew krwi

• Przegląd lokalnego antybiogramu pod kątem wzorców oporności

• Określić ryzyko zakażenia MRSA i potrzebę zastosowania antybiotyków ukierunkowanych na MRSA

• Określić ryzyko śmiertelności. Jeśli ryzyko jest niskie, należy zastosować jeden antybiotyk przeciwpseudomonalny.

• Jeśli ryzyko śmiertelności jest wysokie, należy zastosować dwa antybiotyki przeciwpseudomonalne z różnych klas.

• Rozważyć zastosowanie leczenia empirycznego, jak wyżej, podczas leczenia początkowego, zwłaszcza jeśli trwają badania mikrobiologiczne. Zmniejszać i zawężać dawkę antybiotyków w zależności od identyfikacji drobnoustrojów w hodowli i ich wrażliwości.

Zapalenie płuc wiąże się z powikłaniami, takimi jak ostra niewydolność oddechowa i wstrząs septyczny. Zapewnienie pacjentom z SZP odpowiedniego wsparcia w celu utrzymania utlenowania i wentylacji oraz średniego ciśnienia tętniczego krwi wystarczającego do perfuzji ważnych dla życia narządów jest sprawą nadrzędną.

Po ustabilizowaniu stanu potencjalnie krytycznie chorych pacjentów należy pobrać posiewy mikrobiologiczne krwi i plwociny. Preferowane jest pobieranie posiewów plwociny i krwi przed rozpoczęciem terapii przeciwdrobnoustrojowej. Pobieranie posiewów po podaniu antybiotyków może prowadzić do uzyskania mniejszej liczby fałszywie ujemnych wyników posiewów; nie zaleca się jednak opóźniania właściwej terapii przeciwdrobnoustrojowej do czasu pobrania posiewów krwi i plwociny.

Antybiotykoterapia powinna być dostosowana do najbardziej prawdopodobnego patogennego organizmu(ów), co zależy od charakterystyki klinicznej pacjenta. Należy wziąć pod uwagę dane z poprzednich posiewów, wzorce antybiotykooporności u pacjenta i lokalne antybiogramy. Najnowsze wytyczne dotyczące HAP określają strategię leczenia i kategoryzują pacjentów na podstawie ryzyka śmiertelności i ryzyka zakażenia MRSA (tab. I). Wysokie ryzyko zakażenia MRSA rozważa się u pacjentów z wcześniejszym stosowaniem antybiotyków w ciągu ostatnich 90 dni, przyjęciem do szpitala z izolatami S. aureus dodatnimi w kierunku MRSA. aureus z dodatnimi izolatami MRSA >20%, natomiast śmiertelność wysokiego ryzyka zdefiniowano jako konieczność wspomagania wentylacji lub wstrząs septyczny.

Tabela I.

Wszyscy pacjenci powinni być leczeni empirycznie antybiotykami o aktywności przeciwpseudomonalnej i innej aktywności wobec bakterii Gram-ujemnych, takimi jak pipercylina-tazobaktam, cefepim, lewofloksacyna lub karbapenem. Jeśli pacjent nie jest w grupie wysokiego ryzyka śmiertelności, ale ma zwiększone ryzyko wystąpienia MRSA, należy dodać antybiotyk anty-MRSA, taki jak wankomycyna lub linezolid. U pacjentów z wysokim ryzykiem śmiertelności lub którzy otrzymywali antybiotyki dożylnie w ciągu ostatnich 90 dni należy rozpocząć empiryczne podawanie dwóch antybiotyków przeciwpseudomonalnych (nie z tej samej klasy) i antybiotyku anty-MRSA.

Ważnym aspektem leczenia SZP jest terminowa i właściwa deeskalacja antybiotyków empirycznych. Chociaż systemy punktacji klinicznej nie są zalecane w procesie podejmowania decyzji o rozpoczęciu lub wstrzymaniu antybiotykoterapii empirycznej, zmodyfikowany kliniczny wskaźnik ciężkości zapalenia płuc i seryjne prokalcytoniny mogą pomóc w zawężeniu zakresu antybiotykoterapii lub przerwaniu leczenia empirycznego. Wynik zmodyfikowanego klinicznego wskaźnika ciężkości zapalenia płuc <6 lub niski poziom prokalcytoniny u pacjentów z klinicznym rozpoznaniem zapalenia płuc wskazują na mniejsze prawdopodobieństwo bakteryjnego zapalenia płuc. W takich okolicznościach można rozważyć krótki kurs leczenia, trwający zaledwie trzy dni.

Jakie jest rokowanie u pacjentów leczonych w zalecany sposób?

Śmiertelność ogólna pacjentów, u których rozpoznano SZP, wynosi 27-51%. Czynnikami ryzyka zwiększonej śmiertelności są zaawansowany wiek, choroby miąższowe płuc, niewydolność serca, choroby nerek i immunosupresja.

Jakie inne czynniki należy brać pod uwagę u pacjentów z SZP.

Pacjenci spełniający kryteria diagnostyczne zapalenia płuc mogą nie mieć infekcyjnej etiologii objawów. Ostre zaostrzenia zapalnych chorób płuc mogą imitować kliniczne zapalenie płuc. U pacjentów z zapalnymi chorobami płuc zalecana jest konsultacja pulmonologa. U pacjentów z nawracającym, nierozwiązującym się zapaleniem płuc należy rozważyć możliwość wystąpienia nowotworu złośliwego jako przyczyny objawów.

Tabela I została zaadaptowana z Kalil i wsp. Wybór antybiotyku empirycznego na podstawie ryzyka śmiertelności i zakażenia MRSA. Śmiertelność wysokiego ryzyka obejmuje niewydolność oddechową zależną od respiratora lub wstrząs septyczny. Wysokie ryzyko zakażenia MRSA obejmuje wcześniejszy dodatni wynik hodowli w kierunku MRSA, > 20% S. aureus wyizolowanych jako MRSA na oddziale lub dożylną ekspozycję na antybiotyki w ciągu ostatnich 90 dni. MRSA: Staphylococcus aureus oporny na metycylinę.

.