W badaniu Christophera stwierdzono 12,1% częstość występowania PE w grupie „mało prawdopodobnej” i 37,1% w grupie „prawdopodobnej”. Zastosowanie ich dwustopniowej zasady podejmowania decyzji spowodowało, że wskaźnik braku PE wyniósł tylko 0,5% w 3-miesięcznej obserwacji. (5)
Który model jest lepszy, trójwarstwowy czy dwupoziomowy?
Przy zastosowaniu modelu trójwarstwowego stwierdzono, że oznaczenie d-dimerów o wysokiej czułości pozwala bezpiecznie wykluczyć ZP zarówno w grupie niskiego, jak i umiarkowanego ryzyka, ale umiarkowanie czuły d-dimer wystarcza do wykluczenia ZP tylko w grupie niskiego ryzyka. Jednakże umiarkowanie czuły d-dimer pozwala bezpiecznie wykluczyć ZP u pacjentów z „mało prawdopodobną ZP” przy zastosowaniu modelu dwupoziomowego. (6) Dlatego wytyczne zalecają stosowanie reguły dychotomicznej. (2,6) Nasz algorytm TamingtheSRU do diagnozowania PE wspiera to i można go znaleźć tutaj.
Reguła PERC
W przypadku pacjentów, którzy są niskiego ryzyka na podstawie modelu WELLS lub gestaltu klinicznego, inną opcją jest użycie reguły PERC zamiast d-dimerów w celu wykluczenia PE. Może to pomóc uniknąć problemu związanego z dodatnim wynikiem oznaczenia d-dimerów u pacjenta, u którego naprawdę nie podejrzewa się PE. Reguła PERC została stworzona w 2004 roku. Do badania włączono pacjentów, u których lekarz medycyny ratunkowej z certyfikatem zarządu uznał, że konieczna jest formalna ocena w kierunku ZP. (7) Kryteria wykluczenia obejmowały wiek poniżej 18 lat lub duszność, która nie była najważniejszą lub równorzędną najważniejszą dolegliwością. W oryginalnym badaniu stwierdzono również, że następujący pacjenci nie powinni być uznani za kwalifikujących się do zastosowania zasady PERC:
-
Znana trombofilia
-
Silny wywiad rodzinny w kierunku zakrzepicy
-
Współczesne stosowanie beta-blokerów (może stępić odruchową tachykardię)
-
Przemijająca tachykardia
-
Pacjenci z amputacjami
-
Pacjenci z masywną otyłością pacjenci, u których nie można było ocenić jednostronnego obrzęku nóg
-
Pacjenci z wyjściowym SaO2 < 95%
Stosowanie reguły PERC, PE można wykluczyć, jeśli gestaltowe prawdopodobieństwo przedtestowe klinicysty wynosi < 15% i nie jest spełnione żadne z poniższych kryteriów (8):
-
Wiek ≥50
-
HR ≥ 100
-
SaO2 na powietrzu atmosferycznym < 95%
-
Jednostronny obrzęk nogi
-
Opłucna
-
Przeszły zabieg chirurgiczny lub uraz (≤4 tygodnie temu wymagający leczenia w znieczuleniu ogólnym) znieczulenie ogólne)
-
Przeszłe PE lub DVT
-
Stosowanie hormonów (doustne środki antykoncepcyjne, stosowanie hormonów zastępczych lub estrogenów u mężczyzn lub kobiet)
Reguła PERC została zwalidowana u 8138 pacjentów na 13 oddziałach ratunkowych i w połączeniu z klinicznym podejrzeniem PE <15%, została uznana za wykluczającą PE w 20% przypadków, z fałszywie ujemnym wskaźnikiem 1%. (9) Ten wskaźnik miss jest uzasadniony w oparciu o szacowany punkt równowagi wynoszący 2% przy użyciu metody Paukera i Kassirera. (9) Dla pacjentów z prawdopodobieństwem wstępnym poniżej tego progu, ryzyko rozpoczęcia dalszych badań i leczenia jest równoważne z ryzykiem przeoczenia ZP. Na tej podstawie polityka kliniczna ACEP popiera stosowanie reguły PERC w celu wykluczenia ZP u pacjentów z niskim ryzykiem, powołując się na potencjalne korzyści w postaci zmniejszenia powikłań testu, kosztów i czasu spędzonego w ED. (10)
Ograniczenia
Przy odpowiednim zastosowaniu zarówno reguła PERC, jak i wskaźnik WELLS mogą bezpiecznie ograniczyć liczbę badań diagnostycznych podczas oceny pacjentów pod kątem PE. Obie te metody mają jednak ograniczenia. Zwłaszcza punktacja WELLS jest krytykowana za subiektywizm, ponieważ jednym z kryteriów jest przekonanie, że ZP jest rozpoznaniem nr 1 lub równie prawdopodobnym. Dodatkowo istnieją pewne dowody na to, że kliniczny gestalt działa lepiej niż WELLS przy ocenie klinicznego prawdopodobieństwa PE. (11)
Najważniejszą rzeczą, o której należy pamiętać, jest to, że te reguły decyzyjne nie zastępują oceny klinicznej. Reguła PERC wymaga klinicznego podejrzenia <15%, zanim będzie mogła być zastosowana; nie powinna być stosowana u wszystkich pacjentów, u których rozważa się PE. Podobnie punktacja WELLS nie jest przeznaczona do stosowania u wszystkich pacjentów z bólem w klatce piersiowej lub dusznością; najpierw należy mieć rzeczywiste kliniczne podejrzenie ZP. Co więcej, narzędzia te nie zmuszają do zlecania jakichkolwiek badań diagnostycznych. Dodatni wynik PERC nie jest wskazaniem do zlecania d-dimerów, a wynik WELLS wysokiego ryzyka nie musi oznaczać konieczności zlecania CTPA.
Dopóki będziesz rozważać każdego pacjenta indywidualnie, te narzędzia mogą być pomocne w znalezieniu równowagi między zbyt zachowawczym a zbyt swobodnym podejściem do PE.