Antydepresanty są skuteczne w leczeniu umiarkowanej do ciężkiej depresji u dorosłych. Pięć leków przeciwdepresyjnych wydaje się być bardziej skutecznych i lepiej tolerowanych niż inne.
Ważny przegląd 522 badań nad lekami przeciwdepresyjnymi wykazał, że wszystkie z 21 badanych leków działały lepiej niż placebo, w krótkoterminowych badaniach mierzących odpowiedź na leczenie. Jednak skuteczność była bardzo zróżnicowana.
Badacze uszeregowali leki według skuteczności i akceptowalności po ośmiu tygodniach leczenia. Kilka leków było bardziej skutecznych i zostało odstawionych przez mniejszą liczbę osób niż inne:
- escitalopram
- paroksetyna
- sertralina
- agomelatyna
- mirtazapina.
Przegląd dostarcza nowych dowodów, które mogą pomóc w podjęciu decyzji o wyborze leku przeciwdepresyjnego pierwszego wyboru w przypadku depresji o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Nie oceniano w nim jednak leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z innymi metodami leczenia, takimi jak terapia poznawczo-behawioralna lub leczenie skojarzone. Chociaż istnieją pewne obawy dotyczące pozycji, które nie zostały przedstawione w poszczególnych badaniach, przegląd ten jest prawdopodobnie wiarygodny. Jest on obszerny, obejmował tylko badania kontrolowane placebo z podwójnie ślepą próbą i skutecznie poszukiwał badań niepublikowanych.
Dlaczego to badanie było potrzebne?
Depresja jest częstym schorzeniem, dotykającym szacunkowo 1 na 10 dorosłych w pewnym momencie ich życia. Leki przeciwdepresyjne są powszechnie przepisywane w podstawowej i specjalistycznej opiece zdrowotnej, wraz z interwencjami psychologicznymi, takimi jak terapia poznawczo-behawioralna lub interpersonalna. Istnieją sprzeczne dowody wskazujące, które leki przeciwdepresyjne powinny być przepisywane jako leki pierwszego rzutu, chociaż NICE zaleca selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).
W ostatnich latach pojawiła się niepewność co do skuteczności leków przeciwdepresyjnych. Ich sposób działania jest słabo poznany, a poprawa nastroju zwykle niewielka. Jedna z metaanaliz z 2008 roku sugerowała, że leki przeciwdepresyjne przynoszą niewielkie korzyści w porównaniu z placebo w przypadku łagodnej lub umiarkowanej depresji.
Nowa analiza zadała sobie wiele trudu, aby znaleźć niepublikowane badania i dodatkowe dane z badań opublikowanych, co pozwoliło nam uzyskać najlepszy przegląd aktualnego stanu badań.
Czego dotyczyło badanie?
W niniejszym przeglądzie systematycznym i metaanalizie sieciowej porównano 21 leków przeciwdepresyjnych z placebo lub ze sobą nawzajem, bezpośrednio w ramach badań i pośrednio między badaniami. Włączono do niego 522 randomizowane badania kontrolowane z podwójnie ślepą próbą z udziałem 116 477 dorosłych z depresją o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego.
Ponad 100 badań było wcześniej niepublikowanych. Oprócz baz danych publikacji, międzynarodowych rejestrów badań i stron internetowych dotyczących zatwierdzania leków, badacze skontaktowali się ze wszystkimi firmami farmaceutycznymi wprowadzającymi do obrotu leki przeciwdepresyjne z prośbą o udostępnienie niepublikowanych badań.
Porównywano leki przeciwdepresyjne pod względem skuteczności (co najmniej 50% poprawa objawów) i akceptowalności (ocenianej jako odsetek rezygnacji z badania). Znaleziono 380 badań o możliwym ryzyku błędu, głównie z powodu braku raportów dotyczących metod randomizacji, oraz 46 o wysokim ryzyku. Wszystkie próby były jednak kontrolowane placebo.
Co stwierdzono?
- Wszystkie 21 leków przeciwdepresyjnych częściej powodowało odpowiedź na leczenie po ośmiu tygodniach leczenia niż placebo. Najskuteczniejszym lekiem przeciwdepresyjnym w porównaniu z placebo był trójcykliczny lek przeciwdepresyjny amitryptylina, który zwiększał szanse na uzyskanie odpowiedzi na leczenie ponad dwukrotnie (iloraz szans 2,13, 95% przedział wiarygodności 1,89 do 2,41). Najmniej skuteczny był inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny – reboksetyna, która zwiększała odpowiedź na leczenie o 37% (OR 1,37, 95% CrI 1,16 do 1,63).
- W przypadku większości leków przeciwdepresyjnych odsetek osób, które przerwały leczenie po ośmiu tygodniach był podobny do placebo. Prawdopodobieństwo zaprzestania przyjmowania trójpierścieniowej klomipraminy było o 30% większe niż w przypadku placebo (OR 1,30, 95% CrI 1,01 do 1,68), a prawdopodobieństwo zaprzestania przyjmowania agomelatyny (nietypowego leku przeciwdepresyjnego) lub fluoksetyny SSRI nieco mniejsze (OR dla agomelatyny 0,84, 95% CrI 0,72 do 0,97; OR dla fluoksetyny 0.88, 95% CrI 0,8 do 0,96).
- W porównaniach „łeb w łeb” między lekami, pięć zostało zidentyfikowanych jako mające kombinację lepszej skuteczności i niższych wskaźników drop-out, w porównaniu z innymi: SSRI escitalopram, paroksetyna i sertralina oraz atypowe agomelatyna i mirtazapina. Reboksetyna (atypowa), trazodon (podobny do trójcyklicznego) i fluwoksamina (SSRI) zostały zidentyfikowane jako mające niższą skuteczność i wyższe wskaźniki porzucenia.
- Chociaż bezwzględne wielkości efektu nie zostały zgłoszone w wynikach, badacze opisali wielkości efektu jako „skromne”. Stwierdzili jednak również, że „wystąpi brak odpowiedzi na leczenie”
Co mówią aktualne wytyczne w tej sprawie?
Wytyczne NICE z 2009 roku dotyczące depresji zalecają, aby osobom z umiarkowaną lub ciężką depresją zaproponować lek przeciwdepresyjny i terapię psychologiczną, taką jak terapia poznawczo-behawioralna lub terapia interpersonalna. Zgodnie z wytycznymi, przepisany lek przeciwdepresyjny „powinien być zwykle lekiem z grupy SSRI w postaci generycznej, ponieważ SSRI są równie skuteczne jak inne leki przeciwdepresyjne i mają korzystny stosunek korzyści do ryzyka.”
Wytyczne ostrzegają, że wenlafaksyna jest bardziej związana z ryzykiem zgonu z powodu przedawkowania niż inne SSRI, podczas gdy „trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, z wyjątkiem lofepraminy, są związane z największym ryzykiem przedawkowania.”
Wytyczne, ostatnio zaktualizowane w 2016 r., są w trakcie przeglądu.
Jakie są implikacje?
Wyniki badań są interesujące dla lekarzy pierwszego kontaktu i psychiatrów, którzy muszą zdecydować o najlepszym leczeniu początkowym dla dorosłych z umiarkowaną do ciężkiej depresji. Dane porównawcze mogą pomóc lekarzom w wyborze leków o większej skuteczności i lepszych efektach ubocznych.
Jednakże wybór leczenia będzie uzależniony od indywidualnych uwarunkowań i preferencji pacjenta. Metaanaliza nie była w stanie przeanalizować potencjalnie różnych efektów leczenia w podgrupach zależnych od wieku, płci, nasilenia objawów lub czasu trwania choroby.
Przegląd nie uwzględnił leczenia skojarzonego lekami i leczeniem psychologicznym, zalecanego przez NICE w przypadku umiarkowanej lub ciężkiej depresji, ani skutków długoterminowych, które ograniczają możliwość jego zastosowania.
Cytowanie i finansowanie
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018. .
Projekt ten został sfinansowany przez National Institute for Health Research Oxford Health Biomedical Research Centre (BRC-1215-20005) oraz Japan Society for the Promotion of Science.
.