Heading

DISCUSSION

Prawidłowa szerokość przestrzeni stawu biodrowego wykazuje dużą zmienność osobniczą: SD wynosi blisko 1 mm, dla wartości średniej blisko 4 mm, w zależności od miejsca pomiaru; wartości skrajne w naszej serii wynosiły 3-8 mm (nadobojczykowa WŻCh), 2-7 mm (koniuszkowa WŻCh) i 2-6 mm (nadprzyśrodkowa WŻCh) (tabela 2). Wartości te nie odbiegają od innych publikowanych wyników. W głównych badaniach, średnie (zakres) wartości JSW w miejscu wierzchołkowym (często jedynym mierzonym) wynosiły 4 (2-7) mm,14 3,83 do 3,98 (2,2-6,3) mm,12 i 4,33 (2,2-7,5) mm.8 Ostatnie z tych badań było prawdopodobnie najbardziej wiarygodne, ponieważ użyto w nim szkła powiększającego z podziałką 0,01 mm, a nie zwykłej linijki. W badaniu 118 prawidłowych bioder osób narodowości tureckiej, przy użyciu suwmiarki z podziałką 0,02 mm, uzyskano średnie wartości 3,62 (0,59) mm.10 W tym badaniu, podobnie jak w większości innych, mężczyźni mieli większą JSW niż kobiety (3,78 (0,67) mm v 3,43 (0,4) mm – co daje średnią różnicę 0,35 mm). Używając najwęższego punktu JSW na filmach z urografii dożylnej, w niedawnym badaniu angielskim wykazano podobną różnicę w JSW między mężczyznami (n = 257) i kobietami (n = 276): 0,34 mm (95% CI 0,24 do 0,44).9 Potwierdzamy, że JSW jest większy u mężczyzn niż u kobiet.

JSW nie staje się węższy z wiekiem,10-12 z wyjątkiem, według Lanyona i wsp. W naszej serii wartości były niższe w miejscu nadobojczykowym u młodych dorosłych (16-50 lat) niż w grupie wiekowej 51-88 lat (4,77 (1,02) mm v 4,89 (1,06) mm) (tabela 3). Różnica ta uległa jednak zmniejszeniu, gdy z grupy „młodych dorosłych” wyłączono osoby w wieku 16-24 lat (tabela 3, ostatnia kolumna). Warto zauważyć, że anatomiczne badanie grubości chrząstki głowy kości udowej wykazało, że chrząstka hialinowa nie osiąga swojej maksymalnej grubości przed 25 rokiem życia.19

Minimalna prawidłowa wartość JSW biodra jest ważna dla badań epidemiologicznych OA, w których zwykle stosuje się diagnostyczny punkt odcięcia 2,5 mm 20; wydaje się to właściwe, gdy JSW jest mierzona w miejscu nadolbrzymim, ale miejsce pomiaru nie zawsze jest wymienione. W naszej serii minimalne wartości JSW wynosiły 3 mm, 2 mm i 2 mm odpowiednio w miejscu nadbocznym, koniuszkowym i nadprzyśrodkowym (tabela 2). W naszym badaniu wszystkie biodra z JSW <2 mm były związane z osteofitami i/lub torbielami i dlatego zostały wyłączone z analizy wartości prawidłowych. Aby określić próg, poniżej którego JSW może być uznana za patologiczną, można albo wybrać minimalną wartość w odpowiednim miejscu, albo przyjąć dolne wartości prawidłowe, zdefiniowane jako średnia – 2SD, czyli odpowiednio 2,72, 2,35 i 1,81 mm w trzech miejscach. Wartości te były zbliżone do powszechnie stosowanego punktu odcięcia, z wyjątkiem JSW w miejscu nadobojczykowym, które rzadko jest brane pod uwagę jako samodzielny punkt graniczny między prawidłową a patologiczną JSW. Niewiele danych opublikowano na ten temat, a nasze wyniki wskazujące na stosunkowo cienką nadobojczykową JSW w prawidłowych biodrach są zatem trudne do porównania z poprzednimi badaniami. Rozsądne wydaje się przyjęcie minimalnych wartości JSW wynoszących 3 mm, 2 mm i 2 mm dla trzech rozważanych miejsc (tabela 2).

Gradient JSW, z obniżaniem się od miejsca nadolateralnego do nadprzyśrodkowego (ryc. 1), stwierdzono w około 80% bioder w naszej serii. Według naszej wiedzy, gradient JSW został opisany tylko w dwóch wcześniejszych doniesieniach. Reis i wsp. zmierzyli JSW we wszystkich trzech miejscach na radiogramach miednicy 171 zdrowych osób, używając lupy z podziałką 0,1 mm, i stwierdzili wyższe wartości w miejscu nadolateralnym niż w miejscu koniuszkowym („superointermediate”) oraz wyższe wartości w miejscu koniuszkowym niż w miejscu nadprzyśrodkowym (tabela 7),8 z rozkładem podobnym do tego, jaki stwierdzono tutaj (tabela 2). W innym badaniu radiogramów miednicy w pozycji leżącej na plecach 25 zdrowych mężczyzn w wieku 45-65 lat również stwierdzono istotną różnicę między średnią wartością JSW w miejscu nadbocznym i nadprzyśrodkowym (odpowiednio 4,9 (1) i 4,3 (0,6) mm).21 W większości przypadków można ocenić gradient JSW „na pierwszy rzut oka”: teoretycznie zwężenie JSW jest nieobecne, jeśli cecha jest w przybliżeniu symetryczna i nie występuje osteofitoza. Jeśli u danego pacjenta gradient WSJ jest wątpliwy, to czy warto mierzyć WSJ w trzech miejscach? Uważamy, że nie, ponieważ różnice w JSW w zależności od miejsca pomiaru są wartościami średnimi, które mogą nie mieć zastosowania u wszystkich badanych.

Interesująco, stwierdziliśmy identyczne wartości JSW w trzech miejscach u 15,2% naszych pacjentów i niższe wartości w miejscu nadolateralnym niż w miejscu koniuszkowym lub nadobojczykowym u 6,2% pacjentów. Sugeruje to, że niższa wartość JSW w biodrze docelowym niż po stronie przeciwnej nie jest wystarczająca do ustalenia rozpoznania OA, gdy pomiar jest wykonywany tylko w miejscu nadobojczykowym.

Diagnoza wczesnej lub łagodnej OA jest zwykle oparta, częściowo, na porównaniu biodra wskaźnikowego i biodra przeciwnego. Asymetria u osób zdrowych jest stosunkowo rzadka: biorąc pod uwagę tylko różnice między prawym i lewym biodrem powyżej granicy zgodności (tj. 1,45 mm), znaleźliśmy 13 osób z wyraźną asymetrią 1,5-2 mm. Podobnie Reis i wsp. w badaniu opartym na linijce stwierdzili asymetrię 0,6 mm lub większą tylko w 5% przypadków. Podobnie jak w naszej serii, Reis i wsp. stwierdzili, że asymetria JSW była najczęstsza w miejscu nadbocznym.8

Powszechność dysplazji panewki jest interesująca do rozważenia. Jednak w naszej populacji (średnia wieku 51,3 lat) mogła ona być niedoszacowana, ponieważ OA – która z definicji była wykluczona z naszego badania – w przypadkach dysplazji często występuje przed 50 rokiem życia. W obecnym badaniu dysplazja panewki była obecna u ośmiu lub dziewięciu badanych, w zależności od definicji, i była obustronna tylko u jednego badanego (patrz „Wyniki”). Z kolei coxa valga, czyli kąt NSA ⩾140°, był obustronny u większości badanych. Jego wartość graniczna (140°) została osiągnięta w pięciu przypadkach (u dwóch obustronnie) i mieściła się w przedziale 141°-144° u ośmiu badanych (u siedmiu obustronnie). Nie stwierdziliśmy przypadków protruzji panewki według definicji Armbustera i wsp.13 Coxa profunda, definiowana jako nadmiar pokrycia (VCE = 45°), występowała u 16 badanych (tabela 6).

Nie znaleźliśmy badań analizujących związek między wartościami JSW a wrodzoną architekturą panewki. Architekturę tę charakteryzuje kąt VCE lub Wiberga oraz kąt HTE (nachylenie dachu względem osi poziomej)14,15 (ryc. 2). Stwierdzono umiarkowaną, ale istotną zależność między JSW a kątem VCE (korelacja ujemna) oraz między JSW a kątem HTE (korelacja dodatnia) (tab. 5). Nie stwierdzono natomiast zależności pomiędzy JSW a głębokością panewki ani kątem NSA. Średnia JSW była istotnie większa w biodrach z niedomykalnością panewki i mniejsza w biodrach z coxa profunda (tab. 5 i 6). Postulowaliśmy wcześniej, że cechy te można wytłumaczyć samoregulującym się wzrostem grubości chrząstki stawowej podczas wzrostu (ryc. 4)22; nacisk na chrząstkę stawu biodrowego byłby większy w niedomodze panewki, co prowadziłoby do grubszego wzrostu, podczas gdy w coxa profunda byłoby odwrotnie. W konsekwencji, u pacjentów z jednostronną dysplazją, biodro z prawidłowym dachem panewki będzie miało cieńszą JSW niż biodro dysplastyczne, a to nie musi oznaczać zwężenia przestrzeni stawowej odzwierciedlającego OA. I odwrotnie, w biodrze z jednostronną niewydolnością panewki, OA powinna być rozważana, jeśli JSW jest taka sama po obu stronach: należy rozważyć możliwość, że biodro dysplastyczne mogło utracić pewną część swojej normalnej, nadmiernej JSW. W wątpliwych przypadkach fałszywy profil biodra może pomóc w rozpoznaniu wczesnej OA.23

Podobną zależność pomiędzy mechanicznymi bodźcami (siły dynamiczne i statyczne) i daną konfiguracją anatomiczną w trakcie rozwoju a grubością chrząstki lub dysku stwierdzono w innym badaniu. Wysokość krążka lędźwiowo-krzyżowego zależy od konfiguracji połączenia L5-S1: im mniej ruchomy trzon kręgu L5 (głęboko położony pomiędzy i ściśle przylegający do ścian biodrowych przyśrodkowych), tym cieńszy krążek L5-S1: r = 0,618 (p<0,0001).Autorzy sugerują, że wysokość krążka L5-S1 może być oceniana i interpretowana w powiązaniu z tą zmienną anatomiczną, tj. z położeniem (poziomem) trzonu kręgu L5, tak jak to opisaliśmy powyżej w odniesieniu do anatomii panewki.

Różne rodzaje zaburzeń krzywizny dachu panewki (dysmorfie dachu) (ryc. 5) stwierdzono w 21,5% bioder w naszej serii, bez korelacji z płcią, stroną dotkniętą chorobą czy dysplazją. Te dysmorfie dachu w oczywisty sposób zmieniają kształt przestrzeni stawowej. Stwierdzenie to nie sugeruje OA przy braku innych kryteriów, takich jak osteofity czy torbiele. Nie znaleźliśmy żadnych opublikowanych badań dotyczących takich nieprawidłowości kształtu dachu i żadnych informacji na temat tego, czy stanowią one czynnik ryzyka dla OA biodra.

Badanie to ma kilka ograniczeń. Związek JSW ze wzrostem i masą ciała został ustalony w poprzednich badaniach. Nie badaliśmy ponownie tego punktu, ponieważ waga, a nawet wzrost były zmienione u znacznej części naszych pacjentów, w wyniku choroby, dla której wskazano badania radiologiczne. Nie odnotowaliśmy dotychczasowej aktywności sportowej, strony dominującej ani ewentualnego przepracowania zawodowego w okresie dojrzewania, które są możliwymi przyczynami powiększenia JSW. Nie brano pod uwagę korelacji JSW pomiędzy prawym i lewym biodrem; odnotowano jednak wyraźną asymetrię (5,9%) i była ona podobna do stwierdzonej w innym badaniu.8 Wybrana przez nas metoda statystyczna uznawała wszystkie pojedyncze biodra za niezależne, co jest dyskusyjne. Wybór ten został dokonany prospektywnie, aby uniknąć pominięcia pewnych rzadkich, ale ważnych jednostronnych nieprawidłowości. Rzeczywiście, zaobserwowaliśmy siedem jednostronnie dysplastycznych bioder (3,1% w naszej serii). Gdyby losowo wybierano tylko jedno biodro do każdego badania RTG miednicy, częstość występowania spadłaby do 1,5%, a ryzyko przeoczenia takiego zdarzenia w serii 223 badanych wynosiłoby 10-15%.

W podsumowaniu, wartości JSW w 446 prawidłowych biodrach różniły się znacznie, od 3 do 8 mm i od 2 do 6 mm odpowiednio w miejscu nadobojczykowym i nadprzyśrodkowym. Ogólnie rzecz biorąc, JSW zmniejsza się od miejsca nadolateralnego do nadprzyśrodkowego. Jednak w 21% bioder nie stwierdza się takiego gradientu JSW, co sugeruje, że sama ta cecha nie jest wiarygodna w diagnostyce OA. Podobnie, niewielki odsetek zdrowych osób (5,9% w tej serii) wykazuje wyraźną asymetrię JSW w prawo/lewo.

Wreszcie, JSW powinna być oceniana w zależności od konfiguracji panewki, jest większa w dysplazji i mniejsza w coxa profunda, niezależnie od OA. Podobnie, nieprawidłowości krzywizny dachu (nadmierna lub nieadekwatna krzywizna, czy kątowość) mogą tworzyć pseudo-JS narrowing, z oczywistych powodów geometrycznych.