Heading

Podsumowanie wypisu jest istotnym narzędziem przekazywania informacji między hospitalistą a lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, ale nie zawsze traktuje się je tak priorytetowo, jak na to zasługuje. Badania sugerują, że zbyt często streszczenia zawierają niewystarczające lub niepotrzebne informacje i nie docierają do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej na czas przed wizytą kontrolną pacjenta, jeśli w ogóle docierają.

„Problem polega na tym, że każdy lekarz sporządza podsumowanie wypisu inaczej” – powiedział Surinder Yadav, członek ACP, szpitalnik i zastępca dyrektora medycznego ds. jakości opieki zdrowotnej w Baystate Medical Center w Springfield, Mass. „W przeszłości wykonaliśmy słabą pracę w zakresie komunikacji z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, ale poprawiamy się”.

Przegląd literatury opublikowany w Feb. 28, 2007, Journal of the American Medical Association (JAMA), stwierdził, że w podsumowaniach wypisu często brakowało ważnych danych. W przeglądzie 73 badań, podstawowa diagnoza została pominięta w medianie 17,5% czasu, lista leków przy wypisie nie pojawiła się w 21% podsumowań, a oczekujące wyniki testów nie zostały uwzględnione w 65%.

Więcej, między 66% a 88% streszczeń wypisu nie zostało wysłanych do dostawcy usług ambulatoryjnych w czasie umożliwiającym wizytę kontrolną, jak wykazało badanie. W przypadku około 25% pacjentów lekarz ambulatoryjny w ogóle nie otrzymał podsumowania wypisu. Podsumowania wypisów często mają również negatywny wpływ na jakość, ponieważ są zbyt długie i zawierają niepotrzebne informacje, stwierdzili autorzy badania, które ukazało się w wydaniu American Journal of Medical Quality z listopada/grudnia 2005 r.

Standaryzacja jest jednym z potencjalnych rozwiązań, a niektórzy szpitalnicy – w tym dr Yadav z Baystate – pomagają swoim instytucjom w opracowaniu szablonów wypisów. Eksperci zalecają, aby lekarze środowiskowi mieli swój wkład w ten proces.

Ustrukturyzowany, standardowy formularz wypisu zapewnia, że wszystkie ważne informacje są zawarte i pozwala lekarzowi przyjmującemu szybciej określić, jak zareagować na hospitalizację pacjenta, powiedział Mark Williams, FACP, szef oddziału medycyny szpitalnej w Northwestern Medical Center w Chicago i współautor artykułu w JAMA. „Myślę, że podsumowanie wypisu powinno być standardem w całych Stanach Zjednoczonych”.

Co należy zawrzeć

Wspólna Komisja nakazuje, aby podsumowania wypisu zawierały pewne elementy: powód hospitalizacji, istotne ustalenia, procedury i zastosowane leczenie, stan pacjenta przy wypisie, instrukcje dla pacjenta i rodziny oraz podpis lekarza prowadzącego. Ponadto kilka grup zajmujących się opieką zdrowotną, w tym National Quality Forum (NQF) i Society of Hospital Medicine (patrz ), zaproponowało listy kontrolne wypisu.

Eksperci zalecają, aby streszczenia były krótkie, aby były czytelne – najlepiej nie dłuższe niż dwie strony – i zawierały informacje najbardziej istotne dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Najważniejsze informacje to: powód przyjęcia, leki (nowe, zmienione i odstawione), plany i wizyty kontrolne, nierozwiązane problemy i wyniki badań laboratoryjnych oczekujących na wykonanie w momencie wypisu, powiedział dr Jeffrey Greenwald, szpitalnik i dyrektor oddziału medycyny szpitalnej w Boston Medical Center. Jego szpital zaczął używać szablonu kilka lat temu.

NQF, w swojej Safe Practice 11, zaleca, aby podsumowanie wypisu zawierało co najmniej następujące elementy:

• powód hospitalizacji z konkretnym rozpoznaniem głównym,
• istotne wyniki badań,
• wykonane procedury oraz opieka, leczenie i usługi świadczone na rzecz pacjenta,
• stan pacjenta przy wypisie,
• edukacja zapewniona pacjentowi i rodzinie,
• pełna i uzgodniona lista leków, oraz
• lista ostrych problemów medycznych, testów i badań, których potwierdzone wyniki nie były dostępne w momencie wypisu, a które wymagają dalszej obserwacji.

Niestety, nie ma jednolitej definicji istotnych wyników. Chociaż niektórzy mogą ją interpretować jako oznaczającą tylko wyniki nieprawidłowe, dr Yadav nie zaleca, aby zawsze ograniczać podsumowanie do wyników nieprawidłowych. Na przykład, brak wzmianki o tym, że masa była łagodna, może prowadzić do powtórnych badań. Dr Yadav zasugerował, aby szczegółowo opisać badania obrazowe i inne testy. Thomas Bodenheimer, FACP, internista związany z Uniwersytetem Kalifornijskim w San Francisco, który pisał o zmianach w opiece, powiedział, że zmienność w podsumowaniach wypisów i pomijanie ważnych danych nie wynika z tego, że lekarze nie zgadzają się co do tego, co należy uwzględnić, ale z tego, że hospitaliści są zajęci i mogą nie mieć czasu na odpowiednią koordynację opieki z praktyką podstawowej opieki zdrowotnej.

Nie spóźniaj się

Większym problemem niż pominięcia, według doświadczenia dr Bodenheimera, jest terminowość podsumowania wypisu. Zauważył on, że czasami lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie są nawet informowani o wypisie pacjenta.

„Wypis jest krytycznym momentem dla pacjenta”, powiedział dr Bodenheimer. „, nikt nie jest odpowiedzialny za ich opiekę, a ci pacjenci wpadają w poważne tarapaty.”

Przynajmniej jedno badanie wykazało tendencję w kierunku zmniejszonego ryzyka ponownego przyjęcia, gdy podsumowanie wypisu przychodzi przed ambulatoryjną wizytą kontrolną. W badaniu tym, przeprowadzonym przez van Walravena i współpracowników (J Gen Intern Med. 2002;17:186-192), stwierdzono 0,74 względnego ryzyka mniejszej liczby ponownych hospitalizacji u tych pacjentów, w porównaniu z sytuacją, gdy streszczenie nie dotarło na czas.

„Nie ma powodu, dla którego streszczenie wypisu nie powinno być dostarczone w ciągu 24 godzin” – powiedział dr Bodenheimer.

Widzi niestabilnych pacjentów już następnego dnia po wypisie i powiedział: „To sprawiłoby, że byłaby to całkiem bezwartościowa wizyta w gabinecie, gdybyśmy nie mieli podsumowania wypisu.”

Jeśli 24-godzinny czas oczekiwania nie jest możliwy, Dr Bodenheimer powiedział, że chce telefonu, który poinformuje go o wypisie pacjenta.

Szybsze dostarczanie

Niewiele programów szpitalnych posiada zasady zapewniające szybkie wypełnianie wypisów i przekazywanie ich do świadczeniodawców ambulatoryjnych, wynika z badania opublikowanego w czasopiśmie Health Affairs w numerze wrzesień/październik 2008.

Główny autor badania, Hoangmai Pham, MD, starszy badacz w Center for Health Systems Change w Waszyngtonie, D.C., powiedział, że istnieje kilka sposobów, dzięki którym szpitale mogą zapewnić terminowe przesyłanie podsumowania wypisu. Obejmują one zautomatyzowane czerwone flagi. Na przykład, szpital może zezwolić szpitalnikom na wypisanie pacjenta tylko wtedy, gdy wprowadzą oni podsumowanie.

Wadą tego zabezpieczenia, powiedział dr Williams, jest to, że pacjenci otrzymują opiekę do „dosłownie chwili wypisu”. Jeśli lekarz już wprowadził podsumowanie przed wypisem, opieka w ostatniej chwili nie byłaby uwzględniona. „Nie sądzę, że można zakończyć podsumowanie wypisu do momentu wypisu”, powiedział. Dodał jednak, że hospitaliści powinni uzupełnić podsumowanie w dniu wypisu.

Innym rozwiązaniem mającym na celu zapewnienie terminowego wypełniania i dostarczania podsumowań wypisów jest przeprowadzanie przez szpital audytów dokumentacji szpitalnej Jednak dr Pham powiedział, że kiedy audyty odkrywają wykroczenia, „rzeczywistość jest taka, że karanie nie ma miejsca.”

Oprócz bezpośredniego wysyłania podsumowania do lekarza ambulatoryjnego, wszyscy hospitaliści, z którymi przeprowadzono wywiady na potrzeby tego artykułu, powiedzieli, że ich szpitale dają również wypisanemu pacjentowi kopię podsumowania wypisu do przekazania lekarzowi.

Elektroniczne systemy dokumentacji medycznej również prawdopodobnie przyspieszą zarówno wypełnianie, jak i przesyłanie podsumowania wypisu, ponieważ coraz więcej szpitali przechodzi do sieci. Jednak niezależni lekarze często nie mają tych samych systemów elektronicznych danych, co szpitale, powiedział dr Pham. Kiedy tak się dzieje, jak w przypadku wielu lekarzy społecznych powiązanych z Northwestern Medical Center, mogą oni otrzymać wiadomość e-mail, że ich pacjent został wypisany, powiedział dr Williams.

Nawet dzięki postępowi technologicznemu, który usprawnia procesy wypisywania pacjentów, dr Yadav powiedział: „Wciąż jesteśmy dalecy od posiadania idealnego podsumowania wypisu”.