Heading

„Uważam, że opieka zdrowotna powinna być traktowana jako dobro publiczne, a nie jako towar rynkowy. Powiedz mi, dlaczego się mylę.”

Tak zacząłem moją rozmowę z Craigiem Garthwaite, który bada ekonomię opieki zdrowotnej w Northwestern University’s Kellogg School of Business. Garthwaite jest krytykiem GOP-u obecnych projektów ustaw dotyczących opieki zdrowotnej, ale jest też zarejestrowanym republikaninem, który wierzy w rynkowe rozwiązania w opiece zdrowotnej.

Chciałem z nim porozmawiać, bo jestem szczerze zainteresowany wysłuchaniem moralnej i ekonomicznej obrony traktowania zdrowia jako towaru. Nie jestem ekonomistą, ale to podejście wydaje się nie działać, daje wysoce niesprawiedliwe rezultaty i powoduje niepotrzebne ludzkie cierpienie.

Ale Partia Republikańska i ogólnie konserwatyści upierają się, że wolny rynek jest odpowiedzią, zarówno w przypadku opieki zdrowotnej, jak i praktycznie wszystkiego innego. Dla Garthwaite’a republikanie nie radzą sobie z bieżącymi wysiłkami zmierzającymi do uchylenia Obamacare, ale nadal utrzymuje, że „otrzymujemy lepsze i bardziej innowacyjne metody leczenia, kiedy pozwalamy działać zachętom rynkowym”. Nie zgadzam się z tym, ale chciałem usłyszeć argumenty z drugiej strony, więc skontaktowałem się z Garthwaite’em. Głównym wnioskiem z naszej rozmowy jest to, że debata o opiece zdrowotnej, podobnie jak prawie wszystkie debaty polityczne, sprowadza się do osądu wartości. Albo cenimy sobie zapewnienie odpowiedniej opieki dla jak największej liczby ludzi, albo cenimy sobie zapewnienie idealnej opieki dla mniejszej liczby ludzi w systemie, który wytwarza więcej innowacji. To podstawowy kompromis, a to, gdzie się zejdziesz, zależy od tego, co cenisz.

Mój wybór pada na system powszechny lub uspołeczniony. Garthwaite preferuje rynek. Poniżej nasza lekko zredagowana rozmowa.

Sean Illing

Wierzę, że opieka zdrowotna powinna być traktowana jako dobro publiczne, a nie towar rynkowy. Powiedz mi, dlaczego się mylę.

Craig Garthwaite

Po pierwsze, nie jest to dobro publiczne. Jest zarówno rywalizacyjne, jak i wykluczalne, więc nie ma cech dobra publicznego, prawda?

Sean Illing

Wyjaśnij, co masz na myśli.

Craig Garthwaite

Jeśli ja konsumuję usługi opieki zdrowotnej, ktoś inny nie może. Nie jest to więc dobro publiczne w takim sensie, jak park czy coś podobnego. Albo czyste powietrze. To są rzeczy, o których myślimy jako o dobrach publicznych.

Sean Illing

Chyba chodzi mi o to, że jest to dobro lub zasób społeczny. Zdrowie jest niezbędne dla naszego kapitału społecznego, naszego kapitału ludzkiego.

Craig Garthwaite

Nie musimy jednak porzucać rynku, aby do tego dojść. Mamy teraz system rynkowy, w którym ludzie mają dostęp do ubezpieczeń zdrowotnych. Istnieją wyraźnie prywatne korzyści z tego, więc nie jest jasne, że rząd powinien być finansowanie tego wszystkiego. Jeśli rząd stanie się jedynym nabywcą opieki zdrowotnej, stanie się monopsonistą, co oznacza, że mamy rynek z jednym nabywcą i wieloma sprzedawcami, a zatem ceny stają się nieefektywnie niskie.

Sean Illing

Ale chyba o to mi chodzi: nie sądzę, że ludzie powinni kupować i sprzedawać opiekę zdrowotną w ten sposób, ponieważ, ponownie, nie sądzę, że opieka zdrowotna powinna być traktowana jako produkt w konwencjonalnym sensie. Może odpowiesz na to, mówiąc mi, dlaczego uważasz, że wolny rynek jest tutaj odpowiedzią.

Craig Garthwaite

Fundamentalnie, musisz zrozumieć, że uzyskanie dostępu do usług opieki zdrowotnej, uzyskanie ludzi chętnych do świadczenia wysokiej jakości usług i innowacyjnych metod leczenia, jest wynikiem decyzji rynkowej również dla tych dostawców, a więc jeśli nie traktujesz tego jak rynek do pewnego stopnia, otrzymasz mniej innowacji i mniej nowych metod leczenia niż w przypadku, gdy to zrobisz. Jeśli jesteś zadowolony z poziomu innowacji, leczenia i jakości, który mamy teraz, to w porządku, ale myślę, że wszyscy chcielibyśmy więcej lekarstw na więcej chorób niż mamy obecnie.

Sean Illing

Z pewnością dopuszczasz pewną rolę rządu, prawda? Problemem nie jest to, że nasz system nie produkuje innowacji i wysokiej jakości leczenia; problemem jest to, że nie wystarczająco dużo ludzi ma do nich dostęp.

Craig Garthwaite

Myślę, że tam, gdzie ludzie, którzy nie mają dostępu do zdolności do płacenia za te rzeczy, jest rola dla rządu, aby napisać ubezpieczenie społeczne dla tych ludzi. Robimy to poprzez Medicaid i trochę poprzez Medicare i inne programy, ale zasadniczo wierzę, że dostajemy lepsze i bardziej innowacyjne terapie, kiedy pozwalamy zachętom rynkowym pracować.

Sean Illing

Jak wiesz, większość uprzemysłowionego świata nie traktuje opieki zdrowotnej w ten sposób. Większość krajów ma jakąś formę powszechnej opieki. Więc co takiego wymyśliliśmy, że reszta świata jest zdezorientowana?

Craig Garthwaite

Cóż, reszta świata czerpie z innowacji generowanych przez zyski Stanów Zjednoczonych. Jeśli zarządzam systemem opieki zdrowotnej w innym kraju i jeśli mam tutaj Stany Zjednoczone, które generują ogromne zyski, aby zapewnić zachęty do opracowywania nowych leków, mogę zdecydować się na niższe ceny, które w mniejszym stopniu uwzględniają innowacje. Chodzi mi o to, że świat systemów zachodnioeuropejskich mógłby być nieco inny, gdyby musiały one uważniej myśleć o tym punkcie.

Sean Illing

To interesujący punkt. Czy uważasz, że te inne kraje osiągają lepsze ogólne wyniki zdrowotne dla swoich obywateli?

Craig Garthwaite

Myślę, że to staje się kwestią tego, co to oznacza, prawda? Jeśli wybór jest pomiędzy dostępem do najlepszych części amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej a najlepszymi częściami jakiegokolwiek innego systemu, wolałbym być w Stanach Zjednoczonych. A jeśli przyjmiemy bardziej rawlsowskie podejście i zapytacie mnie, który system bym wolał, gdybym nie wiedział, gdzie skończę w społeczeństwie lub ile zarobię, prawdopodobnie chciałbym być w innym kraju.

Sean Illing

Widzicie, to jest sedno problemu. Cała ta debata sprowadza się ostatecznie do kwestii wartości, a nie faktów. System, który tak mocno przechyla się w stronę bogatych, jest moim zdaniem niesprawiedliwy. Ludziom nie powinno się odmawiać opieki zdrowotnej, ponieważ nie zarabiają wystarczająco dużo pieniędzy, a ja jestem skłonny poświęcić tę dynamikę na szczycie, jeśli oznacza to mniej ludzkiego cierpienia.

Craig Garthwaite

To właśnie tam w grę wchodzą ubezpieczenia społeczne. Dlatego właśnie mamy Medicaid. Po to mamy takie rzeczy jak rozszerzona ACA, aby zapewnić dotację, która pomoże ludziom osiągnąć ten poziom.

Sean Illing

Prawda, ale to są półśrodki, a w każdym razie nie działają – lub nie działają dla wystarczającej liczby ludzi. A jeśli jesteś jedną z osób wykluczonych z tego systemu z powodów finansowych, nie obchodzi cię cała ta innowacyjność i wysokiej jakości leczenie, którym cieszą się inni.

Craig Garthwaite

Słuchaj, z pewnością wolałbym, aby świat zachodnioeuropejski wniósł swój sprawiedliwy wkład w innowacje. Chętnie porozmawiam o gotowości do zaakceptowania mniejszej ilości innowacji w zamian za większy dostęp, ale trzeba być gotowym zaakceptować, że istnieje tu kompromis, a następnie uwzględnić go w naszej analizie. Może się okazać, że innowacje, które otrzymujemy, nie są warte ludzkich kosztów, i to jest rozmowa, którą możemy przeprowadzić, ale jest to absolutnie kompromis, i nie jestem pewien, czy wszyscy to rozumieją.

Sean Illing

Sądzę, że masz rację w tej kwestii, szczerze mówiąc.

Craig Garthwaite

Słuchaj, obie strony nie są sprawiedliwe w tej rozmowie. Ludzie, którzy popierają jednopłatną opiekę zdrowotną w Stanach Zjednoczonych, nie biorą w ogóle pod uwagę efektów innowacji, a ludzie, którzy wierzą w system wolnorynkowy, nie biorą pod uwagę sprawiedliwości ludzi nie mających dostępu.

Sean Illing

To wydaje się być dobrym miejscem na pivot do Obamacare, który moim zdaniem faktycznie próbował uzyskać to prawo poprzez uderzenie w środkową płaszczyznę.

Craig Garthwaite

Myślę, że to prawda. ACA, pod wieloma względami, zrobiła to dobrze, szukając środka w dotowaniu dostępu dla ludzi o niskich dochodach, jednocześnie zachowując istniejące bodźce rynkowe.

Sean Illing

Większość ludzi przyznaje, że Obamacare miało swoje wady, ale czy uważasz, że jednym z jego problemów było to, że nie było wystarczająco zorientowane na rynek?

Craig Garthwaite

Myślę, że nie mamy wystarczającej konkurencji. Myślę, że pozwoliliśmy na zbyt wiele konsolidacji w różnych częściach rynku.

Sean Illing

Jeśli tak jest, chciałbym podrzucić Ci wpływową pracę Kennetha Arrowa z 1963 roku. Znacie to lepiej niż ja, ale krótko podsumuję dla czytelników. Arrow, ekonomista nagrodzony Nagrodą Nobla, argumentował, że opieka zdrowotna różni się od innych produktów, takich jak batony czekoladowe czy koszule i nie może być sprzedawana jako taka.

Po pierwsze, istnieje ogromna niepewność – nie wiesz, kiedy będziesz miał atak serca lub będziesz potrzebował poważnej operacji. W związku z tym, naprawdę nie ma wyboru dla konsumentów, ponieważ pacjenci nie mogą zdecydować, czy lub kiedy potrzebują operacji wszczepienia potrójnych bajpasów – lekarze muszą podejmować takie decyzje. Nie mogą też łatwo zmienić lekarza lub szpitala, jeśli nie odpowiada im opieka lub koszty. Wszystko to oznacza, że potrzebujemy ochrony w postaci ubezpieczenia. Ale firmy ubezpieczeniowe nastawione na zysk zajmują się zarabianiem pieniędzy, a nie ochroną zdrowia. Co Arrow zrobił źle?

Craig Garthwaite

Nie mówi, że rynki nie mogą działać. Chodzi o to, że rynki potrzebują odpowiedniego wsparcia w tej dziedzinie. Nie mówię więc, że potrzebujemy wolnych i nieskrępowanych rynków. Co myślę, że potrzebujemy jest prawdziwa konkurencja wśród dostawców. Nie trzeba, aby pacjenci koniecznie przemieszczali się między świadczeniodawcami, prawda? Ubezpieczyciele mogą to zrobić. Ubezpieczyciele mają dużo konkurencji cenowej napędzającej ich działania.

Ale musimy znaleźć sposób na konkurencję, i nie chodzi o to, aby koniecznie zmusić konsumentów do wyboru pomiędzy świadczeniodawcami w momencie świadczenia usługi. Możemy mieć tę rozmowę odbywającą się na poziomie ubezpieczyciela/szpitala/negocjatora, co jest zasadniczo tym, co widzimy. Ale skoro tak jest, potrzebujemy dużej liczby ubezpieczycieli i dużej liczby szpitali, a to jest to, co widzimy mniej z czasem.

Sean Illing

I jesteś przekonany, że odpowiednio wspierany rynek ubezpieczeniowy stworzyłby strukturę motywacyjną, która sprzyja temu, co najlepsze dla pacjentów? Ponieważ w tej chwili mamy do czynienia z rozbieżnością bodźców pomiędzy ubezpieczycielami a pacjentami. Firmy ubezpieczeniowe dążą do zarabiania pieniędzy i obniżania kosztów, a to nie wydaje się być korzystne dla konsumentów.

Craig Garthwaite

Ale właśnie dlatego potrzebujemy konkurencyjnego rynku ubezpieczeniowego. Jeśli firma ubezpieczeniowa świadczy gorsze usługi w obliczu wyższych kosztów, to konsument może po prostu pójść do innego ubezpieczyciela. Konkurencja nie polega tylko na tym, żeby cena była odpowiednia, ale żeby jakość też była odpowiednia.

Sean Illing

Pozwól, że zapytam Cię o obecny projekt ustawy GOP-u o opiece zdrowotnej, który jest dyskutowany w Senacie. Wiem, że nie jest Pan jego fanem – dlaczego?

Craig Garthwaite

Myślę, że zasadniczo nie rozumie on faktu, że ludzie o niskich dochodach nie mają środków, aby zapłacić za dostęp do opieki zdrowotnej. Jeśli więc dam ci plan, w którym udział własny wynosi 7000 dolarów, a ty zarabiasz 10 000 dolarów rocznie, to nie jest to równoznaczne z zapewnieniem ci ubezpieczenia. Żadna magia rynku nie sprawi, że pojawią się pieniądze, które pozwolą ci zapłacić za ten udział własny. Istnieją granice tego, co rynek może zrobić, a my musimy to uszanować i wspierać rynek poprzez zapewnienie takich rzeczy jak indywidualny mandat, które pozwalają na zdrowy rynek ubezpieczeń. Ostatecznie chodzi o zrozumienie rzeczywistości, w której się znajdujemy.

Sean Illing

A co, według Ciebie, jest najlepszym sposobem, aby zadbać o tych ludzi w systemie wolnorynkowym?

Craig Garthwaite

Medicaid wykonuje całkiem dobrą robotę dla ludzi o niskich dochodach. Myślę, że nasze dowody wskazują na to, że nie jest to zły sposób na zapewnienie im usług. Większość naszych usług Medicaid jest obecnie świadczona przez prywatne, zewnętrzne firmy w ramach systemu zarządzanej opieki. Jeśli więc martwisz się o nieefektywność i rozdęcie rządu, to większość z tego przekazaliśmy sektorowi prywatnemu, i nie rozumiem tej fascynacji pozbyciem się Medicaid. Opiera się ona na przekonaniu, że Medicaid w jakiś sposób zapewnia gorsze wyniki niż prywatne ubezpieczenie dla osób o niskich dochodach. Jest to błędne i oparte na ogólnie złej nauce.

Sean Illing

Więc w zasadzie uważasz, że Obamacare było na dobrej drodze do osiągnięcia tego celu?

Craig Garthwaite

Tak, i to jest to, co jest dla mnie tak rozczarowujące w wysiłkach na rzecz uchylenia i zastąpienia. Niechęć do uznania, że ACA jest zasadniczo konserwatywną ustawą. Wykorzystuje prywatne firmy w subsydiowany sposób, aby zapewnić ubezpieczenie ludziom o niskich dochodach. Są rzeczy, które wyraźnie chciałbym zobaczyć zmienione w ACA. Chciałbym mniej polegać na rynku pracodawców. Chciałbym więcej reasekuracji dla firm ubezpieczeniowych, które zdecydowały się oferować ubezpieczenia dla osób o niskich dochodach. Chciałbym też zmienić nieco sposób ustalania cen w giełdach.

Ale fundamentalny punkt wyjścia, czyli pomysł, że kiedy ludzie mają wyjątkowo niskie dochody, korzystamy z Medicaid, a następnie mamy stopniowany system subsydiów, który pozwala ludziom korzystać z prywatnego rynku w celu uzyskania dostępu do ubezpieczenia zdrowotnego, dopóki nie zwiększą swoich dochodów, uważam za fundamentalnie konserwatywne przekonanie.

Jeśli poprosiłbyś konserwatystów 10 lat temu o narysowanie ich idealnego planu ubezpieczeń zdrowotnych, wyglądałby on bardzo podobnie do Obamacare.

Sean Illing

No tak, zrobili to. Nazwali go „Romneycare,” i został zaprojektowany przez Heritage Foundation, konserwatywny think tank.

Craig Garthwaite

Tak. Aby być uczciwym, jedyne różnice polegają na tym, że większość Romneycare została opłacona przez rząd federalny, więc to nie to samo, co wprowadzenie jej na skalę krajową. To znaczy, Massachusetts było łatwo zrobić to roszczenie, ponieważ federalne dolary Medicaid zapłaciły za większość z tego.

Sean Illing

Jeśli ten senacki projekt GOP-u przejdzie, gdzie nas to zostawi?

Craig Garthwaite

Opuściłby nas znacząco gorzej pod względem możliwości uzyskania dostępu do ubezpieczenia zdrowotnego przez osoby o niskich dochodach. Myślę, że osoby o niskich dochodach miałyby dostęp do planów, które nie zapewniałyby zbyt dużego pokrycia ubezpieczeniowego i pozostawiałyby je w znacznie gorszej sytuacji niż są obecnie.

Sean Illing

Jeśli ta ustawa jakoś przejdzie, jest wiele osób, które uważają, że jej wpływ byłby tak katastrofalny i tak powszechny, że faktycznie utorowałaby ona drogę do bardziej uspołecznionego systemu. Co o tym sądzisz?

Craig Garthwaite

Zgadzam się. Określam to jako żółtą ceglaną drogę do jednowarstwowej opieki zdrowotnej. Zapewnia raczej powierzchowny, ale poprawny punkt widzenia, że próbowaliśmy prywatnego rynku i to nie zadziałało, a zatem jedyną drogą jest system jednopłatkowy.

Sean Illing

Chyba się przekonamy.

Craig Garthwaite

Niezaprzeczalnie.