Diagnostyka i leczenie cystocele
Prosta definicja, cystocele jest wypukłością pęcherza moczowego do pochwy z powodu wad podparcia miednicy (Ryc. 1). Radiologiczna definicja cystocele to zejście podstawy pęcherza moczowego poniżej dolnego brzegu spojenia łonowego. Powięź łonowo-szyjna, która jest zespolona z przednią ścianą pochwy, podtrzymuje pęcherz moczowy poprzez swoje połączenie z boczną ścianą miednicy i powięzią endopelvic na wysokości arcus tendineus. Uszkodzenie centralnej części powięzi łonowo-szyjnej, zwane cystocele z „defektem centralnym”, jest widoczne jako wybrzuszenie na przedniej ścianie pochwy ze zmienną utratą rowków pochwowych, ale nienaruszoną górną boczną bruzdą pochwową.
Rycina 1. Centralna wada cystocele jest pokazana na schemacie.
Cystocele spowodowane przerwaniem przyczepów pochwy do arcus tendineus, zwane „cystocele z defektem bocznym”, można zaobserwować w badaniu fizykalnym jako utratę górnej bocznej bruzdy pochwy, z zasadniczo prawidłowymi dywanikami pochwy. Powszechnie używany system klasyfikacji w Tabeli I może być użyty do oceny rozluźnienia miednicy z powodu cystocele lub jakiegokolwiek innego typu wypadnięcia pochwy. W wielu przypadkach wady centralne i boczne występują razem i muszą być naprawiane w tym samym czasie.
Większość urologów i ginekologów używa obecnie terminów „centralne” lub „boczne” do opisania miejsc występowania wad i odeszła od opisywania ich według przyczyn, dla których występują. W związku z tym nazewnictwo cystocele w zależności od charakteru lub przyczyny wady – na przykład: trakcja, przemieszczenie, pulsowanie, dystocja – jest obecnie rzadkie. Klasyfikacja w zależności od tego, czy cystocele znajduje się przed czy za fałdem moczowodowo-pęcherzowym, ma niewielkie znaczenie kliniczne, ponieważ leczenie zależy od tego, czy wada jest centralna czy boczna.
Diagnostyka cystocele
W większości przypadków typ i stopień cystocele można łatwo określić na podstawie badania fizykalnego. Czasami jednak, rozległe wypadnięcie pochwy może uniemożliwić dokładne określenie obecności i stopnia cystocele, lub badanie fizykalne nie może być łatwo uzyskane. W takich okolicznościach cystogram w pozycji pionowej spoczynkowej i rozciągającej może być pomocny w określeniu obecności i stopnia cystocele. Podczas badań fluorourodynamicznych w celu oceny nietrzymania moczu można również ocenić rodzaj i stopień cystocele (ryc. 2).
Rycina 2. Widok fluorourodynamiczny cystocele 4 stopnia z charakterystycznym kształtem „hantla”. Strzałka wskazuje poziom introitus.
Sama obecność cystocele nie musi być objawowa, chociaż utrata przedniego podparcia pochwy zwykle obejmuje utratę podparcia szyi pęcherza moczowego, powszechnie objawiającą się wysiłkowym nietrzymaniem moczu podczas aktywności. Rzadko, pacjenci z bardzo dużą cystocele mogą skarżyć się na trudności w opróżnianiu pęcherza, zwykle z powodu przeszkody cewki moczowej z powodu ciężkiego kątowania. Pacjenci ci mogą mieć wyciek moczu tylko podczas leżenia na wznak lub podczas przemieszczania się z pozycji leżącej do stojącej, ponieważ wypadnięcie miednicy jest zmniejszone. Jednakże, będą oni mieli trudności z oddawaniem moczu po całkowitym wyprostowaniu się. W bardziej umiarkowanych stopniach cystocele, jeśli pęcherz jest w stanie kurczyć się w normalny sposób, resztki po oddaniu moczu są zwykle małe. Niestety, obecność wypadnięcia miednicy stwarza uczucie niepełnego opróżnienia lub pełności pęcherza; pomimo uczucia niepełnego opróżnienia, obiektywny pomiar zwykle pokazuje, że pacjent opróżnia pęcherz stosunkowo dobrze.
Bezobjawowi pacjenci z izolowanymi cystocele stopnia 1 lub 2 zwykle nie wymagają leczenia; jednakże pacjenci z cystocele stopnia 3, a zwłaszcza stopnia 4 zwykle wymagają leczenia z powodu osłabiających objawów, niezależnie od innych towarzyszących schorzeń. Jeśli pacjent jest leczony z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu, rozsądnie jest naprawić nawet małe cystocele. Wykonanie samej uretropeksji, z pozostawieniem resztkowej cystocele, może albo skompromitować naprawę, pozwalając, aby ruch cystocele uszkodził zawieszenie, albo spowodować niedrożność cewki moczowej, ponieważ cystocele będzie się obracać wokół względnie nieruchomej cewki moczowej.
Odwrotnie, duża cystocele może maskować wysiłkowe nietrzymanie moczu, działając jak zawór nadmiarowy. Podczas oceny, wypadnięcie powinno być zredukowane przy użyciu pałeczki gąbczastej lub okładu dopochwowego, a następnie należy powtórzyć manewry wysiłkowe, aby ocenić, czy występuje wysiłkowe nietrzymanie moczu. W wielu przypadkach, pacjenci, którzy mają minimalne lub nie mają widocznego nietrzymania moczu, będą mieli głębokie nietrzymanie moczu po zmniejszeniu wypadania. Leczenie cystocele bez naprawienia utajonego wysiłkowego nietrzymania moczu prowadzi do bardzo nieszczęśliwej pacjentki. W naszej praktyce klinicznej prawie wszystkie pacjentki z cystocele stopnia 3 i 4 przeszły rutynowe zabiegi w kierunku nietrzymania moczu. Zalecamy ocenę urodynamiczną u wszystkich pacjentów z cystocele stopnia 3 i 4.
Na koniec, wybrzuszenie w okolicy cewki moczowej powinno być ocenione pod kątem ewentualnego uchyłka cewki moczowej, zwłaszcza jeśli pacjent skarży się na 3 „D” uchyłka: dysurię, dyspareunię i drybling po oddaniu moczu.
Postępowanie w przypadku cystocele z defektem centralnym i bocznym
Pacjentki z defektem centralnym najlepiej leczyć za pomocą przedniej kolporfafii, która ponownie zbliża powięź łonowo-szyjną w linii środkowej. Chociaż istnieje wiele różnych technik, my zakładamy wiele przerywanych szwów wchłanialnych 0 od mankietu pochwy do poziomu szyi pęcherza moczowego. Jeśli jednocześnie wykonuje się podwieszenie szyi pęcherza moczowego lub podwiązanie łonowo-pochwowe, ostatni szew powinien znajdować się w odległości około 2 cm od szyi pęcherza moczowego (ryc. 3). Szwy nie powinny być umieszczone zbyt daleko na boki, gdyż spowoduje to nadmierne napięcie powięzi, która jest względnie nieruchoma w okolicy arcus tendineus. Dodatkowo, szwy nie powinny być umieszczone zbyt głęboko, ponieważ może dojść do niezamierzonej intruzji do pęcherza moczowego lub niedrożności moczowodów.
Rycina 3. Kolporfafia przednia (ze szwami w powięzi łonowo-szyjnej) połączona z zabiegiem pubovaginal sling.
Długoterminowe wyniki są trudne do porównania pomiędzy różnymi opisanymi seriami z powodu znacznych różnic w technice, definicji niepowodzenia, wskazań do zabiegu (niektóre są wykonywane z powodu nietrzymania moczu) i jednoczesnego wykonywania innych procedur, które mogą wpływać na wynik pooperacyjny w sposób pozytywny lub negatywny. Ostatnie prospektywne badanie wykazało 7% odsetek niepowodzeń w 13 miesiącu po zabiegu u 27 pacjentów leczonych za pomocą przedniej kolporfafii tylko z powodu cystocele. Gardy i współpracownicy podali 10% wskaźnik nawrotów cystocele w stopniu 3 i 4, leczonych za pomocą połączonej kolporfafii przedniej i procedury nietrzymania moczu, ze średnią 25-miesięczną obserwacją.
Wady boczne wymagają innego podejścia, w którym rekonstruuje się mocowania pochwy do ścian bocznych miednicy. Wady te są powszechnie korygowane za pomocą naprawy przezpochwowej z dostępu brzusznego lub pochwowego lub za pomocą 4-koronowego podwieszenia pęcherzowo-szyjnego.
Naprawa przezpochwowa
Początkowo naprawy przezpochwowe były wykonywane brzusznie. Chociaż podejście brzuszne jest nadal powszechne, podejście pochwowe stało się bardziej popularne, ponieważ wiąże się z mniejszą zachorowalnością i pozwala na wykonywanie innych procedur pochwowych bez dodatkowego nacięcia. Poza swoją rolą jako metoda naprawy bocznych ubytków w cystocele, podejście pochwowe było również stosowane podczas leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu.
W niedawnym randomizowanym porównaniu metody Burcha colposuspension i brzusznej naprawy pochwowej, metoda Burcha colposuspension (Ryc. 4) okazała się znacznie skuteczniejsza w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu (100% vs 72%). Zarówno brzuszna, jak i pochwowa naprawa ubytków okołopochwowych wymaga przyszycia ściany pochwy (w miejscu zatartej bruzdy bocznej górnej) do łuku ścięgnistego (arcus tendineus) od dystalnego odcinka kręgosłupa kulszowego do kości łonowej. Na ogół do naprawy używa się szwów niewchłanialnych 0 lub 2-0. Podejście brzuszne jest wykonywane podobnie jak procedura Burcha, w tym sensie, że pęcherz przedni jest oczyszczany z tłuszczu okołopęcherzowego, a szwy są zakładane przez arcus tendineus i górny boczny kąt pochwy (Ryc. 5).
Rycina 4. Procedura Burcha w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu spowodowanego hipermobilnością cewki moczowej. Wchłanialne lub niewchłanialne szwy są umieszczane przez przednią ścianę pochwy i zakotwiczane do więzadła Coopera.
Rycina 5. Naprawa brzuszno-przypochwowa w przypadku bocznego uszkodzenia cystocele. Szwy trwałe zakładane są przez arcus tendineus i boczny górny aspekt pochwy.
Naprawa pochwy jest wykonywana przez nacięcie w linii pośrodkowej od szyi pęcherza moczowego do wierzchołka pochwy. Stwierdziliśmy, że oznaczenie proponowanego miejsca założenia szwu śluzówkowego („nowa” bruzda boczna górna) za pomocą szwów wchłanialnych przed nacięciem ściany pochwy ułatwia dokładne założenie szwu po wykonaniu dysekcji błony śluzowej. Błona śluzowa pochwy jest rozcinana do momentu, gdy można wprowadzić palec wstecznie i wyczuć arcus tendineus.
Szwy są zakładane przez arcus tendineus, a następnie przez boczną spodnią część błony śluzowej pochwy w odstępach 1 cm, zaczynając od około 2 cm dystalnie od kręgosłupa kulszowego i kontynuując do kości łonowej. Szwy są następnie kolejno podwiązywane, począwszy od kręgosłupa kulszowego. Jeśli wykonuje się fiksację więzadła krzyżowo-guzicznego, szwy te są wiązane jako pierwsze, po częściowym zamknięciu śluzówki pochwy. Tak jak kolporfafia przednia nie naprawia wad bocznych, tak samo naprawa przezpochwowa nie naprawia wad centralnych, dlatego w wielu przypadkach wymagana jest łączna kolporfafia przezpochwowa i przednia.
Youngblood podał długoterminowy odsetek wyleczeń wynoszący około 95% dla wad obustronnych przy zastosowaniu podejścia brzusznego. Shull i współpracownicy podali 93% odsetek wyleczeń po 1,6 roku, gdy zastosowano podejście przezpochwowe.
Zawieszenie szyi pęcherza moczowego
Alternatywnym podejściem, które również leczy defekt boczny i wysiłkowe nietrzymanie moczu, jest zawieszenie szyi pęcherza moczowego na 4 rogach. Procedura ta, stosowana tylko w cystocele stopnia 2 i 3, wykorzystuje 2 zestawy szwów podwieszających obustronnie, z proksymalnymi szwami podwieszającymi umieszczonymi na poziomie więzadeł kardynalnych. W średniej 2-letniej obserwacji 98% pacjentów było wolnych od cystocele, a 94% pozostawało w ciągłości. Miyazaki i Miyazaki odnotowali jednak 60% odsetek nawrotów cystocele, gdy procedura 4-kątna była wykonywana w przypadku dużych cystocele. Ostatnio zaczęto stosować podwieszanie 6-kąta; procedura ta obejmuje chustę na ścianach pochwy z dodatkowym zestawem szwów na więzadłach kardynalnych. Nie opublikowano wskaźników wyleczenia cystocele po tej procedurze.
W przypadku cystocele stopnia 4 opisano procedurę łączącą podwieszenie 4-kątne opisane powyżej i standardową kolporfafię przednią. Po upływie średnio 34 miesięcy odnotowano 90% odsetek wyleczeń cystocele. Ostatnio procedura ta została wyparta przez zmodyfikowaną metodę slingu pochwowo-ściennego i kolporfafii przedniej z użyciem siatki Dexon (Davis & Geck, Manati, Puerto Rico). Ta połączona metoda, zastosowana u 52 pacjentek, dała 95% wskaźnik utrzymania moczu i 92% wskaźnik wyleczenia cystocele w okresie obserwacji od 6 do 24 miesięcy.