Dr Giesler informuje, że jest członkiem biura prelegentów firmy Ethicon Endo-Surgery. Dr Vyas nie ma żadnych powiązań finansowych związanych z tym artykułem.
Przypadek: Prawdopodobne zrosty. Czy laparoskopia jest praktyczna?
54-letnia kobieta skarży się na krwawienie w okresie okołomenopauzalnym, które nie zostało opanowane przez terapię hormonalną, a także na nasilający się ból miednicy, który spowodował, że musiała opuścić pracę. Chciałaby, aby wykonał Pan histerektomię, aby raz na zawsze zakończyć te problemy.
Oprócz tych dolegliwości jej historia choroby jest bez zmian, z wyjątkiem laparotomii w wieku 13 lat z powodu pękniętego wyrostka robaczkowego. Wymaz Pap, biopsja endometrium i sonogram miednicy są negatywne.
Czy jest ona kandydatką do histerektomii laparoskopowej?
Pacjentka taka jak ta, która w przeszłości przebyła laparotomię, prawdopodobnie ma rozległe zrosty wewnątrzbrzuszne. Ta patologia zwiększa ryzyko uszkodzenia jelita podczas operacji – niezależnie od tego, czy jest ona wykonywana metodą laparotomii czy laparoskopii.
Powiedz nam, co myślisz!
Kliknij tutaj, aby wysłać list do redakcji
Możliwość uproszczenia histerektomii laparoskopowej u kobiety, która ma rozległe zrosty, wymaga zrozumienia sposobów powstawania zrostów – aby umiejętnie je zlikwidować i uniknąć tworzenia dalszych zrostów. Wymaga to również specjalnych technik wprowadzania do jamy brzusznej, identyfikacji miejsca przyczepu, oddzielenia przylegających struktur i zakończenia histerektomii. Ważne jest również zwrócenie uwagi na rodzaj stosowanej energii.
W tym artykule opisujemy te techniki i uwagi.
W części 1 tego artykułu omówiliśmy techniki ułatwiające wykonanie histerektomii laparoskopowej u kobiety z dużą macicą.
Nie zapomnij o rozmowie przedoperacyjnej, przygotowaniu
Pacjentka musi zrozumieć ryzyko i korzyści związane z histerektomią laparoskopową, zwłaszcza gdy prawdopodobne jest wystąpienie rozległych zrostów, a także fakt, że może być konieczna konwersja do laparotomii, jeśli podejście laparoskopowe okaże się zbyt trudne. Pacjentka musi również zrozumieć, że konwersja do laparotomii nie jest równoznaczna z niepowodzeniem procedury, ale z dążeniem do większego bezpieczeństwa.
Ponieważ uszkodzenie jelita jest realnym ryzykiem, gdy pacjentka ma rozległe zrosty, ważne jest mechaniczne przygotowanie jelita. Należy wybrać schemat postępowania preferowany przez chirurga kolorektalnego, który prawdopodobnie będzie konsultowany w przypadku wystąpienia urazu śródoperacyjnego.
Sala operacyjna (OR) i personel anestezjologiczny również muszą być przygotowane, a pacjent powinien być ułożony w sposób zapewniający optymalny dostęp na OR. Te i inne kroki przedoperacyjne zostały opisane w części 1 tego artykułu i pozostają takie same w przypadku pacjenta z rozległymi zrostami wewnątrzbrzusznymi.
Jak tworzą się zrosty
Gdy otrzewna zostaje uszkodzona, powstaje włóknisty wysięk, który powoduje sklejanie się sąsiadujących tkanek. Prawidłowa otrzewna natychmiast rozpoczyna proces rozkładu tego wysięku, ale otrzewna uszkodzona ma ograniczoną zdolność do tego. W rezultacie, trwały zrost może powstać w ciągu zaledwie 5 do 8 dni.1,2
Choroba zapalna miednicy i krew wewnątrzotrzewnowa związana z odległymi implantami endometriozy są dobrze znanymi przyczynami zrostów brzusznych; inne wymieniono w TABELI.
Tabela
7 przyczyn powstawania zrostów wewnątrzbrzusznych
Narzędzia-.tkanka urazowa
Zła hemostaza
Tkanka zdewitalizowana
Zakażenie wewnątrzotrzewnowe
Tkanka niedokrwiona z powodu szwów
Odczyn ciała obcego (cząstki węgla, szew)
Elektryczne uszkodzenie tkanek
Źródło: Ling FW, et al2
Wyzwanie bezpiecznego wejścia
Podczas laparotomii zrosty mogą utrudniać wejście do jamy brzusznej. To samo, choć w jeszcze większym stopniu, dotyczy wejścia laparoskopowego. Zniekształcenia spowodowane zrostami mogą prowadzić do niezamierzonego uszkodzenia naczyń krwionośnych, jelit i pęcherza moczowego nawet w najlepszych rękach chirurgicznych. Próba laparoskopowego rozluźnienia zrostów często wydłuża zabieg chirurgiczny i zwiększa ryzyko urazu trzewi, krwawienia i przetoki.1
W ponad 80% pacjentów doznających urazu podczas dużych operacji brzusznych, uraz jest związany ze zrostami omentalnymi do poprzedniego nacięcia ściany brzucha, a ponad 50% ma jelito włączone do kompleksu zrostów.1
Jedno z badań z udziałem 918 pacjentów poddanych laparoskopii wykazało, że 54,9% miało zrosty pępkowe wystarczającej wielkości, aby zakłócić umieszczenie portu pępkowego.3 Co ważniejsze, u 16% tej grupy chorych wykonano tylko jedno nacięcie pępka w linii środkowej w celu laparoskopii, zanim wykryto zrosty.
Użyteczność punktu Palmera
Mimo że opisano wiele technik minimalizujących obrażenia związane z wprowadzeniem, żadna z nich nie wyeliminowała całkowicie ryzyka niezamierzonego uszkodzenia jelita lub głównych dużych naczyń.3 W 1974 roku Palmer opisał brzuszne miejsce wprowadzenia igły Veressa i małego trokara dla kobiet, które w przeszłości były operowane w obrębie jamy brzusznej.4 Wielu chirurgów uważa obecnie „punkt Palmera”, w lewym górnym kwadrancie, za najbezpieczniejsze miejsce wprowadzenia do otrzewnej.