US Pharm. 2009;34(3):33-35.
Rodzice zazwyczaj zwracają się do leków dostępnych bez recepty w leczeniu przeziębienia u dzieci. Stosowane leki mogą obejmować leki przeciwhistaminowe, przeciwgrypowe, wykrztuśne, przeciwkaszlowe lub ich kombinacje. Chociaż na opakowaniach tych produktów widnieje napis „Nie stosować u dzieci poniżej 4 roku życia”, dokładna wiedza na temat dawkowania jest niezwykle ważna, ponieważ lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą nadal zalecać rodzicom stosowanie tych środków u dzieci poniżej 4 roku życia. Produkty na kaszel i przeziębienie wydawane bez recepty, stosowane zgodnie z zaleceniami, mogą być bezpieczne dla populacji pediatrycznej, a doradztwo farmaceuty jest integralną częścią zapewnienia, że są one stosowane bezpiecznie i w odpowiednich dawkach.1
Leki przeciwhistaminowe
Leki przeciwhistaminowe są odwracalnymi antagonistami receptora H1, które blokują aktywność histaminy w drogach oddechowych, przewodzie pokarmowym i naczyniach krwionośnych. Mogą one pomóc w zapobieganiu i leczeniu świądu nosa i oczu, kataru i kichania związanego ze zwykłym przeziębieniem, ale nie udowodniono, że zapobiegają one przeziębieniom, leczą je lub skracają ich przebieg. Efekty uboczne leków przeciwhistaminowych obejmują senność, nerwowość, bezsenność, suchość w ustach i zawroty głowy. Preparaty OTC na przeziębienie i alergię dla dzieci zawierają leki przeciwhistaminowe pierwszej lub drugiej generacji. Nie ma zatwierdzonego przez FDA dawkowania leków przeciwhistaminowych na przeziębienie; jednakże dawkowanie na alergiczny nieżyt nosa jest podane. Te dwie klasy różnią się głównie działaniem uspokajającym, przy czym leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji powodują większe uspokojenie.3-6
Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji obejmują chlorfeniraminę, difenhydraminę i bromfeniraminę. Odpowiednie dawkowanie chlorfeniraminy u dzieci w wieku od 2 do 6 lat wynosi 0,35 mg/kg/dobę w dawce podzielonej co cztery do sześciu godzin, przy czym maksymalna dawka dobowa (MDD) wynosi 6 mg. Zalecane dawkowanie difenhydraminy u dzieci w wieku od 2 do 6 lat wynosi 5 mg/kg/dobę w dawce podzielonej co sześć godzin, w zależności od potrzeby, z maksymalną dawką dobową (MDD) wynoszącą 300 mg. Difenhydraminy nie należy stosować u noworodków ze względu na możliwe działanie na ośrodkowy układ nerwowy. Dawkowanie bromfeniraminy u pacjentów w wieku od 2 do 6 lat wynosi 1 mg co cztery do sześciu godzin.2 Bromfeniramina nie jest dostępna bez recepty jako produkt zawierający jeden składnik aktywny, ale występuje w połączeniu z innymi składnikami aktywnymi w pediatrycznych lekach na kaszel i przeziębienie.
Dostępne bez recepty leki przeciwhistaminowe drugiej generacji obejmują cetyryzynę i loratadynę. Odpowiednie dawkowanie cetyryzyny u dzieci jest następujące: wiek 6 do 12 miesięcy, 2,5 mg/dobę; wiek 12 do 23 miesięcy, dawka początkowa 2,5 mg/dobę (może być zwiększona do 2,5 mg dwa razy/dobę); wiek 2 do 5 lat, dawka początkowa 2,5 mg/dobę (może być zwiększona do 5 mg/dobę w dawkach pojedynczych lub podzielonych). Zazwyczaj stosowana dawka loratadyny dla dzieci w wieku od 2 do 5 lat wynosi 5 mg raz/dobę.2
Leki przeciwhistaminowe nie powinny być stosowane do uspokajania dzieci, a producenci niektórych produktów przeciwhistaminowych dobrowolnie zmieniają oznakowanie, ostrzegając rodziców, aby nie stosowali produktu z zamiarem wywołania senności u dziecka.1 Rodzice powinni unikać stosowania leków przeciwhistaminowych u dzieci z jaskrą, zaburzeniami oddychania, chorobami wątroby lub zaburzeniami napadowymi, chyba że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej zaleci inaczej.3-6
Leki rozszerzające naczynia krwionośne
Leki rozszerzające naczynia krwionośne w jamie nosowej są aminami sympatykomimetycznymi, które wywierają działanie obkurczające naczynia krwionośne poprzez wpływ na tonus współczulny w błonie śluzowej nosa. Działając na receptory adrenergiczne, zmniejszają rozszerzone naczynia krwionośne i łagodzą obrzęk błony śluzowej.5,7,8 Fenylefryna pobudza receptory alfa-1, podczas gdy oksymetazolina, ksylometazolina i nafazolina stymulują receptory alfa-2.8
Pseudoefedryna wywiera swoje działanie poprzez bezpośredni i pośredni wpływ na aktywność adrenergiczną. Podobnie jak fenylefryna i pochodne imidazoliny, pseudoefedryna pobudza receptory alfa, ale także pośrednio powoduje uwalnianie noradrenaliny z miejsc jej magazynowania.7,8
Dostępne bez recepty są ogólnoustrojowe i donosowe leki przeciwzapachowe. Ogólnoustrojowe leki udrożniające nos są wskazane w celu czasowego złagodzenia przekrwienia błony śluzowej nosa, ułatwienia odpływu z nosa lub zatok oraz w przypadku kaszlu spowodowanego kapaniem z nosa. Miejscowe środki udrożniające nos są wskazane w celu objawowego złagodzenia objawów przekrwienia błony śluzowej nosa i gardła.5,7
Działania niepożądane leków udrożniających są bardziej prawdopodobne u dzieci niż u dorosłych. Obejmują one podwyższone ciśnienie krwi, tachykardię, kołatanie serca, arytmię, niepokój, bezsenność, lęk, drżenie, zaburzenia psychiczne i reakcje nadwrażliwości. Ze względu na minimalne wchłanianie, miejscowe leki przeciwkaszlowe mają ogólnoustrojowe działania niepożądane, które są łagodniejsze i występują rzadziej w porównaniu z ogólnoustrojowymi postaciami leku. Stosowanie miejscowe może powodować pieczenie, kłucie, kichanie lub miejscowe podrażnienie. Stosowanie miejscowych leków przeciwkaszlowych powinno być ograniczone do trzech dni, ponieważ dłuższe stosowanie wiąże się z tachyfilaksją, nawrotem obrzęku błony śluzowej nosa i nawrotem przekrwienia błony śluzowej nosa.5,7,8
Zalecane dawkowanie kropli do nosa z fenylefryną to 1 do 2 kropli 0,16% roztworu do każdego nozdrza co trzy godziny, w zależności od potrzeb, u niemowląt w wieku powyżej 6 miesięcy; u dzieci w wieku poniżej 6 lat dawkowanie wynosi 2 do 3 kropli 0,125% roztworu do każdego nozdrza co cztery godziny, w zależności od potrzeb.2 Odpowiednie dawkowanie doustnej fenylefryny u dzieci w wieku od 2 do 6 lat wynosi 2,5 mg co cztery godziny lub 3,75 mg co sześć godzin, z MDD wynoszącym 15 mg.2,9 Pseudoefedryna u dzieci w wieku poniżej 12 lat jest dawkowana w dawce 4 mg/kg/dobę w dawce podzielonej co sześć godzin, w zależności od potrzeby, z MDD wynoszącym 60 mg.2,9
Ekspektanty
Guaifenesyna jest jedynym dostępnym bez recepty środkiem wykrztuśnym do stosowania u dzieci. Jest to doustny lek mukolityczny, który pomaga rozluźnić flegmę i wydzielinę oskrzelową poprzez zwiększenie wydzielania w drogach oddechowych, co prowadzi do bardziej produktywnego kaszlu i lepszego oczyszczania dróg oddechowych.6 Jeśli kaszel trwa dłużej niż tydzień, nawraca lub towarzyszy mu gorączka, wysypka lub uporczywy ból głowy, zaleca się konsultację z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Do działań niepożądanych związanych ze stosowaniem gwajafenezyny należą nudności, wymioty, zawroty głowy, senność, ból głowy i wysypka.
Gwajafenezynę należy popić pełną szklanką wody, a podczas stosowania należy zachować odpowiednie nawodnienie. Tabletek o przedłużonym uwalnianiu nie należy żuć ani kruszyć, dlatego, jeśli pacjent nie może połknąć tabletki, należy zastosować inną postać dawkowania – taką jak syrop, roztwór, płyn lub minimelt (granulki doustne). Najskuteczniejszym sposobem podawania granulek doustnych jest umieszczenie ich na języku i połknięcie bez żucia; mogą one mieć nieprzyjemny smak, jeśli są żute. Odpowiednie dawkowanie dla dzieci w wieku do 6 lat jest następujące: wiek poniżej 2 lat, indywidualna dawka (wspólne dawkowanie = 25-50 mg co cztery godziny, z MDD 300 mg); wiek 2 do 6 lat, 50 do 100 mg co cztery godziny, z MDD 600 mg.4-6
Środki przeciwkaszlowe
Kodeina, chociaż nie jest dostępna bez recepty we wszystkich stanach, jest złotym standardem środków przeciwkaszlowych. Środkami przeciwkaszlowymi dostępnymi bez recepty w leczeniu kaszlu są dekstrometorfan i difenhydramina.10 Kodeina powoduje tłumienie kaszlu działając centralnie na ośrodek kaszlu znajdujący się w części rdzenia pnia mózgu. Kodeina, stosowana w dawkach przeciwkaszlowych, nie powinna wykazywać właściwości uzależniających.10 Dekstrometorfan, d-izomer kodeiny, wywiera działanie farmakologiczne w taki sam sposób jak kodeina, nie ma jednak właściwości przeciwbólowych i uzależniających, gdy jest stosowany w zalecanych dawkach.4,5 U dzieci zalecana dawka zarówno dekstrometorfanu, jak i kodeiny wynosi 1 mg/kg/dobę w czterech dawkach podzielonych, przy czym MDD wynosi 30 mg dla dzieci w wieku od 2 do 5 lat.2,11 Zalecane dawkowanie difenhydraminy, leku przeciwhistaminowego pierwszej generacji, u dzieci w wieku poniżej 6 lat wynosi 5 mg/kg/dobę w dawce podzielonej co sześć godzin, z MDD wynoszącym 300 mg.2
Działania niepożądane kodeiny obejmują światłowstręt, zawroty głowy, uspokojenie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe i pocenie się. Najczęstsze działania wynikające z przedawkowania to depresja oddechowa i obniżenie poziomu czujności lub świadomości. Zgłaszano, że jest mało prawdopodobne, aby kodeina wywoływała znaczące działania niepożądane u dzieci, którym podano dawkę mniejszą niż 2 mg/kg; jednak u dzieci otrzymujących kodeinę w dawkach od 3 do 5 mg/kg/dobę zgłaszano senność, ataksję, miozę, wymioty, wysypkę, obrzęk twarzy i świąd. Działania niepożądane dekstrometorfanu obejmują senność, zawroty głowy, nudności, zaburzenia żołądkowo-jelitowe i dyskomfort w jamie brzusznej.4 Dekstrometorfan może powodować zaburzenia zachowania i depresję oddechową w przypadku przedawkowania.
Istnieją niewystarczające dowody uzasadniające stosowanie kodeiny lub dekstrometorfanu w celach przeciwkaszlowych w populacji pediatrycznej.11 Farmaceuci powinni poinformować rodziców o braku danych potwierdzających stosowanie tych leków w celach przeciwkaszlowych, a także o potencjalnym ryzyku związanym z ich stosowaniem. Dodatkowo, dowody sugerują, że leki przeciwhistaminowe drugiej generacji, takie jak loratadyna, są nieskuteczne w łagodzeniu kaszlu związanego z przeziębieniem i dlatego nie powinny być stosowane.12
Produkty łączone
Wiele dostępnych bez recepty preparatów na kaszel i przeziębienie zawiera więcej niż jeden składnik aktywny, aby leczyć dwa lub więcej objawów jednocześnie. Ważne jest, aby pamiętać, że leki łączone na kaszel i przeziębienie powinny być stosowane tylko wtedy, gdy występuje odpowiedni objaw i że produkty łączone nie powinny być podawane jako dodatek do innego produktu dostępnego bez recepty, zawierającego ten sam składnik aktywny.
Precepturowe preparaty na kaszel i przeziębienie są dostępne w następujących kombinacjach: lek przeciwhistaminowy/środek rozkurczowy, lek przeciwhistaminowy/środek przeciwhistaminowy, lek przeciwhistaminowy/środek przeciwkaszlowy, lek przeciwkaszlowy/środek rozkurczowy, lek przeciwkaszlowy/środek rozkurczowy.5 Ponadto, niektóre preparaty wieloobjawowe zawierają leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, takie jak acetaminofen i ibuprofen. U dzieci zaleca się dawkowanie doustnego acetaminofenu w zależności od masy ciała w ilości 10 do 15 mg/kg/dawkę co 4 do 6 godzin w zależności od potrzeb; dawka dobowa nie powinna przekraczać 90 mg. Dawkowanie ibuprofenu dostępnego bez recepty dla dzieci wynosi 5 do 10 mg/kg/dawkę co sześć do ośmiu godzin, z MDD wynoszącym 40 mg/kg.2
Zmiany dobrowolne i regulacyjne
Bezpieczeństwo stosowania preparatów OTC na kaszel i przeziębienie w populacji pediatrycznej jest bardzo niepokojące ze względu na doniesienia o ciężkich działaniach niepożądanych i zgonach u niemowląt i dzieci. W październiku 2007 r. komitety doradcze FDA ds. leków wydawanych bez recepty i pediatrii spotkały się w celu omówienia bezpieczeństwa i skuteczności wydawanych bez recepty leków na kaszel i przeziębienie u dzieci. Dziesięć dni przed spotkaniem Stowarzyszenie Producentów Produktów Ochrony Zdrowia (CHPA) w imieniu producentów tych produktów ogłosiło dobrowolne wycofanie 14 dostępnych bez recepty leków na kaszel i przeziębienie dla niemowląt. Producenci wycofali te produkty, mimo że uważali, że są one bezpieczne. Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania prowadzącego do przedawkowania u niemowląt w wieku poniżej 2 lat. Komitety doradcze doszły do wniosku, że dowody z badań pediatrycznych są niewystarczające, aby udowodnić skuteczność leków na kaszel i przeziębienie u dzieci; w głosowaniu 13 do 9 zaleciły, aby produkty na kaszel i przeziębienie nie były dłużej stosowane u dzieci poniżej 6 roku życia.13,14
W styczniu 2008 roku FDA wydała poradę dotyczącą zdrowia publicznego, zalecając, aby leki OTC na kaszel i przeziębienie nie były stosowane u dzieci poniżej 2 roku życia ze względu na ryzyko poważnych, zagrażających życiu zdarzeń niepożądanych. Ponadto FDA przychyliła się do prośby producentów o zmianę etykiet produktów, aby ostrzec rodziców, aby nie używali produktów przeciwhistaminowych do uspokajania dzieci.13,14
W 2008 r. FDA zorganizowała dwa publiczne spotkania, aby zebrać więcej informacji na temat procesu regulacyjnego dla pediatrycznych leków na kaszel i przeziębienie oraz na temat badań naukowych na dzieciach. W dniu 8 października 2008 r. FDA wydała oświadczenie popierające ogłoszenie CHPA, że producenci dostępnych bez recepty leków OTC na kaszel i przeziębienie dla dzieci dobrowolnie zmieniają oznakowanie opakowań, aby umieścić na nim stwierdzenie: „Nie stosować u dzieci poniżej 4 roku życia „15
Oprócz zmian w oznakowaniu produktów wprowadzane są nowe opakowania i urządzenia pomiarowe dla tych produktów, odporne na działanie dzieci. Producenci wprowadzali nowe etykiety i opakowania przez cały sezon kaszlu i przeziębienia 2008-2009.1
Terapie uzupełniające i alternatywne
Alternatywne terapie kaszlu i przeziębienia, takie jak zwiększone spożycie płynów, nawilżacze powietrza w pomieszczeniu, paski do rozszerzania nosa, odsysanie lub irygacja nosa oraz witamina C mogą być stosowane samodzielnie lub w połączeniu z lekami OTC na kaszel i przeziębienie. Zwiększona ilość przyjmowanych płynów pomaga zapobiegać odwodnieniu u dziecka cierpiącego na kaszel lub przeziębienie. Nawilżacze pokojowe przynoszą ulgę w przekrwieniu poprzez nawilżenie powietrza.16 Nawilżacze z ciepłą mgiełką działają poprzez gotowanie wody w zbiorniku, co stwarza potencjalne ryzyko poparzenia; z tego powodu generalnie zaleca się stosowanie nawilżaczy z chłodną mgiełką. Ponieważ bakterie rozwijają się w wilgotnym otoczeniu, należy zachęcać rodziców do opróżniania wody z nawilżacza i codziennego wycierania wszystkich powierzchni do sucha.17
Paski rozszerzające jamę nosową to samoprzylepne opaski umieszczane na nosie, które rozszerzają przewody nosowe lub usztywniają ścianę nosa, co prowadzi do zwiększenia przepływu powietrza, a tym samym do złagodzenia niedrożności nosa.18,19 Paski rozszerzające jamę nosową z dodatkiem mentolu lub bez niego są zatwierdzone przez FDA do stosowania u dzieci w wieku 5 lat i starszych. Alergia na lateks stanowi potencjalny problem w przypadku tego produktu.18
Oczyszczanie przewodów nosowych za pomocą strzykawki z bańką oraz irygacja nosa kroplami soli fizjologicznej to dwie opcje leczenia małych dzieci z zatorem. Aspiracja za pomocą strzykawki z bańką oczyszcza drogi nosowe ze śluzu; krople i aerozole z 0,65% chlorku sodu łagodzą podrażnioną błonę śluzową i nawadniają zaschniętą wydzielinę, ułatwiając jej usunięcie z dróg nosowych.7,18
Suplementacja witaminą C może skrócić czas trwania przeziębienia u dzieci. Przegląd systematyczny Cochrane z 2004 roku sugeruje, że u dzieci dawki od 0,2 g do 2 g witaminy C korzystnie wpływają na skrócenie czasu trwania przeziębienia. Badania wykazały, że u dzieci czas trwania przeziębienia skraca się w większym stopniu niż u dorosłych, a większe dawki przynoszą większe korzyści niż mniejsze. W badaniach, w których oceniano dawki witaminy C od 0,2 do 0,75 g/dobę, odnotowano skrócenie czasu trwania przeziębienia o 7% w porównaniu z 18% skróceniem w badaniach, w których oceniano dawkę 1 g/dobę.20 U dzieci, którym podawano 2 g/dobę, mediana skrócenia czasu trwania przeziębienia wyniosła 26%, w porównaniu z medianą skrócenia wynoszącą 6% u dorosłych otrzymujących 1 g/dobę.21 W dawkach większych niż 1 g mogą wystąpić działania niepożądane, w tym nudności, wymioty, zwiększone wchłanianie żelaza i biegunka.5
Wnioski
Farmaceuci są dostępnymi członkami zespołu opieki zdrowotnej i często są konsultowani przez rodziców lub opiekunów w sprawie wyboru odpowiednich produktów na kaszel i przeziębienie dostępnych bez recepty dla ich dzieci. Rodzicom lub opiekunom należy doradzić, aby dokładnie przestrzegali pewnych wytycznych dotyczących stosowania (patrz pasek boczny), gdy rozważane jest zastosowanie leku OTC na kaszel i przeziębienie u dzieci.22,23
1. Consumer Healthcare Products Association. Statement from CHPA on the voluntary label updates to oral OTC children’s cough and cold medicines.www.chpa-info.org/10_07_08_PedCC.aspx. Dostęp 14 listopada 2008 r.
2. Custer JW, Rau RE, Lee CK, eds. The Harriet Lane Handbook. 18th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2009.
3. Woo T. Pharmacology of cough and cold medicines. J Pediatr Health Care. 2008;22:73-79.
4. Lexi-Comp Online.http://online.lexi.com/crlsql/servlet/crlonline. Dostęp 29 grudnia 2008 r.
5. Fakty & Porównania 4.0.http://online.factsandcomparisons. com. Accessed December 29, 2008.
6. Thomson Healthcare. MICROMEDEX Healthcare Series.www.thomsonhc.com. Dostęp 29 grudnia 2008 r..
7. Scolaro KL. Zaburzenia związane z przeziębieniem i alergią. In: Berardi RR, Kroon LA, McDermott JH, et al, eds. Handbook of Nonprescription Drugs: An Interactive Approach to Self-Care. 15th ed. Washington, DC: American Pharmacists Association; 2006:201-208.
8. van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 2000;55:116-134.
9. FDA. Cold, cough, allergy, bronchodilator, and antiasthmatic drug products for over-the-counter human use. 21 CFR §341.www.fda.gov/cder/otcmonographs/Allergy/Cold,Cough,Allergy(341).pdf. Opublikowano 1 kwietnia 2001 r. Dostęp 10 stycznia 2009 r.
10. Tietze KJ. Cough. In: Berardi RR, Kroon LA, McDermott JH, et al, eds. Handbook of Nonprescription Drugs: An Interactive Approach to Self-Care. 15th ed. Washington, DC: American Pharmacists Association; 2006:229-242.
11. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Use of codeine- and dextromethorphan-containing cough remedies in children. Pediatrics. 1997;99:918-920.
12. Chang AB, Glomb WB. Wytyczne dotyczące oceny przewlekłego kaszlu w pediatrii: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:260S-283S.
13. Sharfstein JM, North M, Serwint JR. Over the counter but no longer under the radar–pediatric cough and cold medications. N Engl J Med. 2007;357:2321-2324.
14. Fundacja Edukacyjna CHPA. Background on voluntary withdrawal of oral infant cough and cold medicines.www.otcsafety.org/home/Background_on_Voluntary_Withdrawal_of_Oral_Infant_Cough_and_Cold_Medicines.aspx. Dostęp 3 stycznia 2009 r.
15. FDA. Oświadczenie FDA po ogłoszeniu CHPA w sprawie dostępnych bez recepty leków na kaszel i przeziębienie u dzieci.www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2008/NEW01899.html. Dostęp 11 listopada 2008 r..
16. American Academy of Pediatrics. Parenting Corner Q&A: Infekcje u dzieci. Moje dziecko ma wirusa, jak mogę pomóc mu poczuć się lepiej? www.aap.org/publiced/BR_Infections.htm. Dostęp 10 stycznia 2009 r.
17. Agencja Ochrony Środowiska. Indoor air facts no.8: use and care of home humidifiers.www.epa.gov/iaq/pubs/humidif.html. Dostęp 10 stycznia 2009 r..
18. Pray SW. Leczenie przekrwienia w letnich przeziębieniach u dzieci. US Pharm. 2002;27(7):13-18.
19. Wong LS i Johnson AT. Decrease of resistance to air flow with nasal strips as measured with the airflow perturbation device. Biomed Eng Online. 2004;3:38
20. Douglas RM, Hemilä H, D’Souza R, et al. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2007;3:CD000980.
21. Hemilä H. Vitamin C supplementation and common cold symptoms: factors affecting the magnitude of benefit. Med Hypotheses. 1999;52:171-178.
22. FDA Consumer Health Information. Using over-the-counter cough and cold products in children.www.fda.gov/consumer/updates/coughcold102208.html. Dostęp 5 stycznia 2009 r..
23. CHPA Educational Foundation. Bezpieczne i właściwe dawkowanie u dzieci.www.otcsafety.org/Parents/Safe_and_ Appropriate_Dosing_in_Children.aspx. Dostęp 5 stycznia 2009 r.