Heading

Wymień słowo „zapalenie pajęczynówki” doświadczonym klinicystom, a są oni skłonni zapytać: „Co to jest?” lub stwierdzić: „Nie słyszałem o tym”. Nic dziwnego, że jest to słabo znana choroba, ponieważ jest ona wymieniona jako „rzadka” przez National Organization for Rare Disorders. Dla tych z nas, którzy mają do czynienia z silnym, nie dającym się opanować bólem, zapalenie pajęczynówki jest jednak dobrze znane. Znajduje się ono na szczycie listy „najgorszych dolegliwości bólowych”, wraz z rakiem kości z przerzutami, kolką nerkową, przewlekłym regionalnym zespołem bólowym i migreną. Najcięższe przypadki zapalenia pajęczynówki powodują najgorszą formę bólu w odcinku lędźwiowym. Istnieją mniej poważne przypadki, a lekarze zajmujący się leczeniem bólu mogli spotkać się z takimi pacjentami nie zdając sobie z tego sprawy.

Przygotowaliśmy ten artykuł, ponieważ zapalenie pajęczynówki, niestety, stało się bardziej powszechne w ostatnich latach. Jest ono spowodowane pęknięciem, urazem lub zakażeniem, które przenika do opony twardej rdzenia kręgowego. Zalicza się tu wypadki, w których dochodzi do wstrzyknięcia znieczulenia zewnątrzoponowego, urazy, w tym te wynikające z urazów wojennych i wypadków samochodowych, oraz operacje kręgosłupa. Pierwsza część tej dwuczęściowej serii jest klinicznym opisem adhezyjnego zapalenia pajęczynówki (AA). W części drugiej opisano przypadki ilustrujące działania mające na celu poprawę jakości życia pacjentów.

Widok osiowy MRI kręgosłupa lędźwiowego demonstrujący uniesione korzenie nerwowe (czarne strzałki). Obraz dzięki uprzejmości Dr. J. Antonio Aldrete.

Funkcja pajęczynówki

Powłoka ochronna rdzenia kręgowego składa się z 3 opon: opony twardej (warstwa zewnętrzna), pajęczynówki i błony maziowej (warstwa wewnętrzna). Pod mikroskopem włókna i włókna tworzące warstwę pajęczynówki przypominają pajęczynę, stąd nazwa. Jeśli warstwa ta ulegnie zapaleniu, nazywamy to zapaleniem pajęczynówki. Pomiędzy pajęczynówką a warstwą wewnętrzną znajduje się przestrzeń podpajęczynówkowa, w której płynie płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF), wydzielany w komorach mózgu (wypełnionych płynem przestrzeniach znajdujących się głęboko w mózgu) oraz komórki ependymalne wyściełające przestrzeń podpajęczynówkową mózgu. Płyn mózgowo-rdzeniowy krąży w przestrzeni podpajęczynówkowej, jest wchłaniany do zatok żylnych przez ziarninę pajęczynówki oraz do układu limfatycznego przez kieszonki nerwowo-korzeniowe rdzenia kręgowego. Płyn stanowi ochronną poduszkę między mózgiem a czaszką, kąpiąc układ nerwowy w substancjach odżywczych i usuwając produkty odpadowe.

Zaburzony przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego uniemożliwia tę naturalną wymianę, ze szkodą dla dotkniętych korzeni nerwowych. Cała objętość płynu mózgowo-rdzeniowego jest wytwarzana, wchłaniana i wymieniana około 3 razy dziennie w sposób ciągły. Jeśli przepływ jest utrudniony, płyn może się gromadzić, powodując zwiększone ciśnienie i ból. Dodatkowo, zapalna wyściółka pajęczynówki może uwięzić korzenie nerwowe, bliznowacąc je i inne elementy nerwowe wewnątrz i wokół kanału kręgowego. W takim przypadku używa się terminu AA. Takie zrosty w obrębie kanału kręgowego mogą zaburzać wiele funkcji nerwów, które prowadzą do kończyn, pęcherza moczowego, jelit i narządów płciowych. Nieznośny, prowokujący do samobójstwa ból może być wynikiem.

Zapalenie pajęczynówki jest obecnie zdefiniowane w słownikach medycznych. Ma nawet numer kodu diagnostycznego Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, wydanie dziewiąte (ICD-9). Dorland’s Medical Dictionary definiuje „przewlekłe adhezyjne zapalenie pajęczynówki” w znaczący kliniczny sposób: „zgrubienie i zrosty leptomeninges w mózgu lub rdzeniu kręgowym, wynikające z wcześniejszego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub innego procesu chorobowego lub urazu; bywa wtórne do terapeutycznego lub diagnostycznego wstrzykiwania substancji do przestrzeni podpajęczynówkowej. Oznaki i objawy różnią się w zależności od rozległości i lokalizacji.”

Zauważ, że powyższa definicja określa 3 główne przyczyny AA: zakażenie, uraz i wstrzyknięcie substancji obcych (chemicznych). Najczęstszą formą urazu jest zabieg operacyjny, a pacjenci z bólem, którzy przeszli wiele operacji kręgosłupa powinni być podejrzewani o AA, jeśli mają profil objawów opisany w Tabeli 1.1,2 To samo dotyczy bólu występującego po wstrzyknięciu zewnątrzoponowym.

Kończyna ogoniasta jest końcowym odcinkiem rdzenia kręgowego i nerwów rdzeniowych poniżej pierwszego nerwu lędźwiowego. „Cauda equina syndrome” jest terminem czasami używanym do opisania pacjenta, który ma AA i przejawia utratę jelit, pęcherza moczowego lub funkcji seksualnych, lub ma paraplegię.

Kontrowersje

Pierwsza fala przypadków AA wystąpiła około 20 do 30 lat temu, kiedy barwnik pantopowy był używany do mielogramów. Gdy ten materiał kontrastowy zastąpiono obrazowaniem metodą rezonansu magnetycznego (MRI), liczba nowych przypadków AA dramatycznie spadła.

Nowa fala przypadków AA wynika przede wszystkim z powszechnego stosowania zewnątrzoponowych wstrzyknięć kortykosteroidów.3,4 Na szczęście AA jest rzadkim powikłaniem wstrzyknięć zewnątrzoponowych, których liczba w latach 2000-2011 wzrosła o 130%, co oznacza roczny wzrost o 7,3%.5 Niestety, podczas znieczulenia zewnątrzoponowego może dojść do przypadkowego przebicia opony twardej, co naraża pajęczynówkę na kontakt z substancją obcą i/lub czynnikiem zakaźnym.3

We wrześniu 2012 roku doszło do tragedii, która sprawiła, że AA znalazło się w centrum uwagi. Wystąpiła duża, wielostanowa epidemia grzybiczego zapalenia opon mózgowych, która była związana z 3 partiami wolnego od konserwantów metyloprednizolonu produkowanego przez New England Compounding Center (NECC) w Massachusetts.3,4 Czynnikiem sprawczym była pleśń znana jako Exserohilum rostratum. Grzyb ten jest zwykle czynnikiem oportunistycznym, który atakuje tylko ludzi o obniżonej odporności lub niekompetentnych immunologicznie gospodarzy. W czasie epidemii udokumentowano 751 przypadków zakażenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) grzybem E rostratum, a 64 osoby zmarły. U nieznanego odsetka tych przypadków rozwinęło się AA.3,4

W związku z epidemią grzybów i rzadkimi wypadkami wstrzyknięć zewnątrzoponowych, w Stanach Zjednoczonych złożono wiele pozwów sądowych. Pacjenci i rodziny z AA lobbują w FDA, aby zakazać zastrzyków zewnątrzoponowych, a FDA powołała grupę zadaniową, która ma zbadać stosowanie zewnątrzoponowych zastrzyków kortykosteroidowych. W kwietniu 2014 roku FDA wydała ostrzeżenie dotyczące bezpieczeństwa, że „wstrzykiwanie kortykosteroidów do przestrzeni zewnątrzoponowej kręgosłupa może powodować rzadkie, ale poważne zdarzenia niepożądane, w tym utratę wzroku, udar, paraliż i śmierć. „6

Pomimo, że autor uznaje kontrowersje i popiera badania nad AA, naszą główną intencją jest edukowanie lekarzy zajmujących się leczeniem bólu na temat AA i wezwanie ich do rozpoznawania go i interweniowania tak wcześnie, jak to możliwe. To jest osobiste doświadczenie autora z AA, że pewne, wczesne środki mogą zapobiec progresji AA.

Proces patologiczny

Kaskada zdarzeń i objawów

Kliniczne zarządzanie pacjentem z AA wymaga zrozumienia kaskady zdarzeń i objawów. Pierwszym wydarzeniem w procesie patologicznym AA jest stan zapalny, a następnie uwięźnięcie korzenia nerwowego, tworzenie wiązek i zrostów (ryc. 1). Oprócz korzeni nerwowych, inne warstwy kręgosłupa – błona maziowa i opona twarda – mogą być objęte bliznowatym, przylegającym, zmienionym chorobowo obszarem. Jak już wspomniano, zbliznowaciały obszar zakłóca normalny przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego i prądów elektrycznych. Ponieważ przyczyną bliznowacenia jest stan zapalny, proces może mieć charakter postępujący. Silny ból rozwija się szybko w tym procesie, ponieważ korzenie nerwowe zostają uwięzione i tworzą się zrosty. Występuje zarówno ból zlokalizowany jak i promieniujący.

Objawy bólu scentralizowanego

Drugim wydarzeniem jest centralizacja bólu i towarzysząca jej nadmierna stymulacja współczulnego układu nerwowego i hormonalnego. AA wytwarza centralizację bólu dość wcześnie w swoim przebiegu. Wszystkie następstwa scentralizowanego bólu może być obecny, w tym fibromyalgia typu dystrybucji, depresja, zmęczenie, bezsenność, nadciśnienie, tachykardia, hyperhidrosis i vasoconstriction manifestowane przez zimne ręce i stopy. Dochodzi do nadmiernej stymulacji układu podwzgórze-przysadka-nadnercza-hormony tarczycy-gonady. Silny ból związany z AA może spowodować wyczerpanie układu hormonalnego.7,8

Sekwencje autoimmunologiczne

Trzecim wydarzeniem w kaskadzie jest rozwój autoimmunizacji, która powoduje przerywane, zapalne ataki na tkanki, stawy i węzły chłonne (Tabela 2). U pacjentów z AA mogą wystąpić objawy i oznaki typowych zaburzeń autoimmunologicznych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy. Objawy te obejmują okresową gorączkę, powiększenie węzłów chłonnych, złe samopoczucie, bóle stawów, wysypki skórne, suchość oczu, alergie i nadwrażliwość na leki.1 Biomarkery stanu zapalnego, takie jak wskaźnik sedymentacji erytrocytów i białko C-reaktywne, mogą być podwyższone u pacjentów z AA. Ponadto AA ma następstwa autoimmunologiczne podobne do tych obserwowanych po urazowym uszkodzeniu mózgu (TBI).7-9 Tkanka mózgu i rdzenia kręgowego jest antygenowa, jeśli dostaje się do krążenia ogólnego.6 Podobnie jak w przypadku TBI, AA może powodować wystarczające uszkodzenie tkanek, aby cząstki rdzenia mogły dostać się do krążenia ogólnego i wywołać autoimmunologiczne zaburzenia zapalne.

Postawienie diagnozy

Użycie urządzeń obrazujących może powodować pewne zamieszanie. W niektórych ciężkich przypadkach AA, MRI pokazuje typowe dowody AA. Niestety, w innych przypadkach MRI nie jest diagnostyczne. W związku z tym, rozpoznanie AA może być postawione na podstawie wywiadu dotyczącego urazu, infekcji lub penetracji warstwy duralnej, wraz z opisanymi oznakami i objawami.

Objawy

Większość przypadków AA występuje w lędźwiowym odcinku kręgosłupa, chociaż może również wystąpić w odcinku szyjnym i piersiowym. Pacjenci z lędźwiowym AA opisują swój ból jako przeszywający, promieniujący do pośladka, pachwiny i/lub nóg. Ból głowy występuje prawie powszechnie u pacjentów z AA, być może z powodu utrudnienia normalnego przepływu płynu rdzeniowego. Znakiem rozpoznawczym AA jest niezdolność do siedzenia przez długi czas, jeśli w ogóle. Pacjenci mogą prosić o położenie się na podłodze w pokoju badań, ponieważ nie mogą usiąść na krześle lub na stole do badań. W ciężkich przypadkach pacjenci mówią, że muszą stać, aby jeść i położyć się w samochodzie lub w samolocie.

Gdy uraz obejmuje dolną część kręgosłupa, korzenie nerwowe, które łączą się z pęcherzem, jelitami lub narządami płciowymi mogą zostać uwięzione. W konsekwencji, dysfunkcja pęcherza i jelit prawie zawsze są obecne w jakimś stopniu. Niepełne opróżnianie pęcherza i zaparcia są typowymi problemami i zazwyczaj wymagają leczenia. Funkcje seksualne mogą być poważnie upośledzone.

Pacjenci często opisują ból, który wydaje się przemieszczać lub migrować wokół górnej części tułowia. Bóle te mogą być opisywane jako mrowienie, pieczenie, pełzanie lub świąd.

Badanie fizykalne pacjenta jest zmienne. Może występować zwiększony ból przy ucisku nad pierwotnym miejscem bólu. W ciężkich przypadkach, prawie zawsze występuje osłabienie kończyn dolnych, jak również zmniejszenie odruchów. Osłabienie może mieć wpływ na chodzenie, a wielu pacjentów będzie wymagało laski i przylegającego obuwia, aby bezpiecznie poruszać się po okolicy. Marnotrawstwo mięśni kończyn dolnych może być ewidentne.

Uwięzienie elektryczności

Jest to moja osobista obserwacja i intuicyjne rozumowanie, że miejsce AA uwięzione lub zbiera elektryczność, ponieważ normalne przewodnictwo nerwowe jest zablokowane przez blizny i zrosty. Pacjenci często opisują siebie jako miejsce gromadzenia dużej ilości elektryczności, a niektórzy informują, że „wypalają” zegarki na rękę i myszy komputerowe.

Gdy próbowałem użyć prądu elektrycznego lub urządzenia elektromagnetycznego nad miejscem bólu AA, czasami powodowałem przeszywający ból. To samo urządzenie zwykle łagodzi ból u zwykłego pacjenta z kręgosłupem, który ma proste zwyrodnienie stawów lub zwężenie. Obserwowałem nawet u niektórych pacjentów rozwój silnego bólu, kiedy magnes był umieszczony nad miejscem bólu AA.

Strategie leczenia

Wczesne leczenie

Jak wspomniano, kliniczne zarządzanie pacjentem z AA wymaga zrozumienia kaskady zdarzeń i objawów. Lekarze zajmujący się leczeniem bólu powinni podejrzewać, że AA jest we wczesnym, rozwijającym się stadium u każdego pacjenta z silnym bólem pleców i historią możliwego przedostania się obcej substancji do przestrzeni podtwardówkowej lub podpajęczynówkowej. Jest to ważne, ponieważ może być możliwe zapobieżenie progresji zapalenia do tworzenia się zrostów.

Gdy podejrzewam taki przypadek, energicznie próbuję zastosować ogólnoustrojowo, a nie miejscowo lub zewnątrzoponowo, metyloprednizolon lub inne kortykosteroidy oraz środki przeciwzapalne, próbując zapobiec tworzeniu się zrostów. Należy podjąć próbę podania acetazolamidu, ponieważ, podobnie jak w jaskrze, zmniejsza on objętość płynów związanych z limfą, w tym płynu rdzeniowego. Ustąpienie bólu po podaniu acetazolamidu jest w zasadzie diagnostyczne dla AA. Moje doświadczenie kliniczne jest ograniczone z minocykliną (Minocin, Solodyn, inne), ale uważam, że ten środek może hamować aktywację komórek glejowych i zapalenie w rdzeniu kręgowym, co zostało opisane w badaniach na zwierzętach.

Leczenie ustalonych przypadków

Jeśli AA jest ustalone, leczenie musi być agresywne i kompleksowe. Konieczne jest opanowanie zarówno obwodowych, jak i ośrodkowych komponentów bólu. Nie ma klinicznych wytycznych dotyczących leczenia AA, ale rozsądnie jest postępować zgodnie z praktyką stosowaną w leczeniu innych przewlekłych stanów bólowych. Standardowe środki farmakologiczne powinny być szybko i energicznie stosowane; w przeciwnym razie pacjent z AA stanie się niepełnosprawny z powodu bólu, przykuwający do łóżka i być może popełniający samobójstwo.

Ponieważ pierwotna zmiana w AA powoduje ból neuropatyczny z powodu bliznowacenia, dobrym działaniem pierwszego rzutu byłoby włączenie pacjentowi leku przeciwpadaczkowego, takiego jak gabapentyna lub pregabalina (Lyrica), i/lub inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny – duloksetyny (Cymbalta, inne). Należy starać się znaleźć skuteczny lek przeciwdepresyjny. Ja miałem szczęście z amitryptyliną podawaną na dobranoc. Leki przeciwzapalne, na receptę i naturalne, powinny być dodane do mieszanki. Środki rozluźniające mięśnie, w tym baklofen i karisoprodol (Soma, inne), są warte spróbowania u pacjentów bez ryzyka uzależnienia. Opioidy zazwyczaj są niezbędne w AA. Wysokie dawki i wielokrotne podawanie opioidów może być konieczne, ponieważ AA charakteryzuje się silnymi zaostrzeniami i przełomami bólowymi.

Ponieważ chorzy ci mogą mieć silny, wyniszczający, stały ból, który może tylko częściowo odpowiadać na standardowe leczenie, chorzy z AA są skłonni do podejmowania prób stosowania niestandardowych środków. Niestandardowe środki i działania, takie jak ketamina (Ketalar, inne), naltrekson w małych dawkach (ReVia, inne), minocyklina, stymulanty i neurohormony mogą pomóc w wybranych przypadkach.

Szkieletem leczenia AA są specyficzne ćwiczenia rozciągające, które próbują odciągnąć zbliznowaciały obszar rdzenia kręgowego. Aby zidentyfikować to miejsce, każę pacjentom przyjmować różne pozycje rozciągające lub zakres ruchu obu rąk i nóg. Kiedy pacjent znajdzie pozycję, która delikatnie „naciąga” lub „ciągnie” miejsce AA, każę mu codziennie powtarzać tę specyficzną pozycję rozciągania. Terapia masażem okazała się pomocna dla wielu pacjentów z AA. Teoria głosi, że masaż może pomóc w przepływie płynu rdzeniowego i ładunków elektrycznych przez obszar blizny.

Istnieją pewne absolutne DON’TS:

• Nie pozwól żadnemu terapeucie wykonywać terapii fizycznej na pacjencie z AA bez twojego bezpośredniego nadzoru. Widziałem kilku pacjentów z AA, u których doszło do pogorszenia i uszkodzenia rdzenia kręgowego, ponieważ terapeuta o dobrych intencjach nie był zaznajomiony z AA i dodatkowo uszkodził rdzeń kręgowy poprzez zbyt wybujałą manipulację kręgosłupem.
• Nie wstrzykuj niczego w pobliżu miejsca AA, ponieważ mogą tam znajdować się małe przetoki, które łączą miejsce AA z tkanką poza rdzeniem kręgowym.
• Próby leczenia AA prądem elektrycznym lub urządzeniem elektromagnetycznym powinny być wykonywane ostrożnie z obawy przed wywołaniem dramatycznego nasilenia bólu.

Nowe podejście do leczenia, które niektórzy pacjenci zgłaszają jako skuteczne jest leżenie głową w dół na stole inwersyjnym. Mam jednego pacjenta, który wisi do góry nogami. Pomysł polega na rozciągnięciu blizny i miejsca przylegania. Hydroterapia i chodzenie na trampolinie również były doskonałymi, pocieszającymi terapiami w moich rękach.

Podsumowanie

AA jest głębokim nieszczęściem w bólu i cierpieniu. Nie ma większego bólu lub nieszczęścia niż to, co widać w ciężkim przypadku. Niektórzy pacjenci z AA mają łagodniejsze formy, a agresywne terapie mogą zapobiec pełnemu rozwinięciu się choroby. AA jest coraz częstsze.

Lekarze zajmujący się leczeniem bólu muszą podejrzewać AA u każdego pacjenta, który skarży się na silny ból po zastrzyku zewnątrzoponowym, operacji kręgosłupa, urazie kręgosłupa lub chorobie zakaźnej. Uraz kręgosłupa początkowo uszkadza wyściółkę pajęczynówki, powodując ból. Następnie dochodzi do procesu bliznowacenia adhezyjnego. Lekarze zajmujący się leczeniem bólu są zachęcani do badania swoich aktualnych przypadków kręgosłupa, aby być może zidentyfikować pacjentów, którzy mają AA.

Leczenie AA zazwyczaj musi być agresywne i kompleksowe, ponieważ AA powoduje kaskadę następstw: 1) zrostów korzeni nerwowych, 2) centralizacji bólu i 3) autoimmunologicznego, zapalnego zaburzenia. AA jest jednym z bolesnych schorzeń, które mogą wymagać stosowania opioidów w dużych dawkach, ponieważ nasilenie bólu u tych pacjentów może nie odpowiadać na zwykłe i zwyczajowe środki nieopioidowe i standardowe dawki opioidów.