Heading

Znajomość skutków ubocznych, od łagodnych do poważnych, jakich można się spodziewać w trakcie i po wlewach globuliny immunologicznej, może przygotować pacjentów i ich opiekunów na zmiany w leczeniu, aby złagodzić ich wpływ.

Większość ludzi śmieje się z tego: Reklama telewizyjna przedstawia korzyści płynące ze stosowania cudownego nowego leku; pacjent uśmiecha się i śmieje, oczywiście ciesząc się z nowo odnalezionego zdrowego stylu życia podczas spędzania czasu z rodziną i przyjaciółmi. Następnie, ogłoszenie: „Efekty uboczne obejmują…” Wow, myśli widz, nie dziękuję!

Prawda jest taka, że nie ma nic zabawnego w skutkach ubocznych leku – zwłaszcza jeśli chodzi o lek podtrzymujący życie, taki jak globulina immunologiczna (IG). Chorzy na IG albo poddają się leczeniu, albo z niego rezygnują, co pociąga za sobą o wiele gorsze konsekwencje niż te spowodowane działaniami niepożądanymi. Na szczęście, wielu pacjentów z IG nigdy nie doświadcza żadnych skutków ubocznych, a ci, którzy je odczuwają, często myślą, że mają ciężką reakcję, jednak z definicji reakcja ta jest zwykle umiarkowanym lub łagodnym skutkiem ubocznym. A dobrą wiadomością jest to, że w prawie wszystkich przypadkach, efekty mogą być kontrolowane lub nawet wyeliminowane.

Defekty uboczne zdefiniowane

Efekty uboczne, określane również jako niepożądane działania leków (i uważane za jedno i to samo przez Federalną Administrację Leków), są tymi, które są oczekiwane, chociaż niepożądane, i są wymienione na ulotce dołączonej do opakowania każdego leku. Łagodne lub umiarkowane działania niepożądane występują zazwyczaj z powodu sposobu, w jaki leczenie jest podawane, i mogą być zarządzane. Poważne działania niepożądane, z drugiej strony, mogą być również wynikiem składników samego leku i skutkować hospitalizacją lub przedłużeniem istniejącej hospitalizacji i mogą zagrażać życiu.

Klinika Mayo posiada wyczerpującą listę działań niepożądanych dostępną na ich stronie internetowej. Większość z tych efektów często może być wyeliminowana przez tymczasowe zatrzymanie infuzji, a następnie ponowne rozpoczęcie przy niższej szybkości infuzji, a nawet przez zmianę metody leczenia.

Łagodne i umiarkowane efekty uboczne oraz leczenie

Łagodne i umiarkowane efekty uboczne dożylnego IG (IVIG) to ból głowy, zaczerwienienie, dreszcze, mialgia, świszczący oddech, tachykardia, ból dolnej części pleców, nudności i niedociśnienie. Bóle głowy i ich poważniejsza forma, migreny, są jednym z najczęstszych efektów ubocznych. Pacjenci mogą przezwyciężyć obie formy bólu głowy, stosując leki przeciwhistaminowe, NLPZ i steroidy zarówno przed, jak i po infuzji. Ponadto, nawadnianie przed, w trakcie i po infuzji może pomóc w złagodzeniu tych dolegliwości.

Można również spróbować innych form leczenia. Na przykład, pacjentka, która właśnie rozpoczęła leczenie IVIG, doświadczyła łagodnej migreny dzień po pierwszym zabiegu. Jako dalszy środek zapobiegawczy, zwiększyła nawodnienie i wzięła Tylenol przed jej dwoma następnymi zabiegami. Mimo to, podczas trzeciego zabiegu, doświadczyła silnej migreny trwającej trzy dni. Przy następnym wlewie lekarz zalecił przyjmowanie małej dawki prednizonu dzień przed wlewem, w dniu wlewu i dzień po wlewie. Ponadto zmniejszono szybkość wlewu. Dzięki tym dostosowaniom leczenia, pacjentka nadal doświadczała sporadycznych łagodnych bólów głowy, ale nie miała już migren.

W innym przypadku, pacjentka doświadczyła ciężkich migren po infuzji IVIG. Przed leczeniem pacjentce podawano Tylenol, Benadryl i steroidy, a także profilaktykę migreny, ale objawy bólu głowy utrzymywały się. Następnie wypróbowano różne preparaty IVIG 5% i 10%, ale migreny nadal występowały. Pacjentka przeszła więc na podskórną IG (SCIG), co wyeliminowało problem, a premedykacja nie jest potrzebna.

W przypadku pacjentów leczonych SCIG najczęstsze działania niepożądane obejmują bóle głowy i miejscowe podrażnienie (zaczerwienienie, obrzęk, swędzenie, bielenie) w miejscu wkłucia. Niektóre reakcje, zwłaszcza u pacjentów, którzy dopiero rozpoczynają terapię SCIG, są spodziewane, a większość z nich zmniejsza się z czasem, gdy organizm przyzwyczai się do terapii. W przypadku pacjentów, u których występują reakcje, przyłożenie lodu lub ciepła w miejscu wkłucia może pomóc w złagodzeniu niektórych objawów. Pomocne może być również zastosowanie kremu miejscowo znieczulającego na 30-60 minut przed rozpoczęciem infuzji. Pacjenci z utrzymującymi się objawami powinni zbadać umiejscowienie igły jako możliwą przyczynę. Jeśli igła nie jest prawidłowo umieszczona, możliwe jest, że część płynu wycieka do otaczającej tkanki, a nie do przestrzeni podskórnej. Lekarz posiadający doświadczenie w terapii SCIG powinien być w stanie pomóc pacjentowi w rozwiązaniu problemu i wyeliminowaniu możliwych przyczyn reakcji w miejscu podania. Jednakże, w niektórych przypadkach pacjenci po prostu nie są w stanie tolerować efektów ubocznych SCIG i muszą powrócić do leczenia IVIG.

Poważne efekty uboczne i sposoby ich leczenia

Poważne efekty uboczne są rzadkie, a większość z nich można ograniczyć poprzez badanie pacjenta pod kątem czynników predysponujących go do powikłań.2 Poważne efekty uboczne mogą obejmować ostrą niewydolność nerek, zakrzepicę, zespół Stevensa-Johnsona, chorobę posurowiczą, aseptyczne zapalenie opon mózgowych i anafilaksję. Najcięższą postacią bólu głowy związanego z IG jest aseptyczne zapalenie opon mózgowych, a w rzeczywistości pacjenci z migrenami w wywiadzie wydają się być bardziej podatni na aseptyczne zapalenie opon mózgowych. Objawy, które są ciężkie i podobne do zapalenia opon mózgowych, zwykle zaczynają się kilka godzin po leczeniu, ale mogą wystąpić do dwóch dni później. Mogą one obejmować silny ból głowy, wrażliwość na zdjęcia, dreszcze, nudności, wymioty, gorączkę i bolesne ruchy gałek ocznych. Chociaż płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF) może wykazywać zwiększoną liczbę białych krwinek i białek, hodowle są zazwyczaj ujemne, co prowadzi do rozpoznania aseptycznego.1 Leczenie zapobiegające aseptycznemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych obejmuje leki przeciwhistaminowe, NLPZ i steroidy zarówno przed, jak i po infuzji.

Przypadek: Jednym z pacjentów, który doświadczył anafilaksji, jest dziecko o imieniu Julia. W wieku 7 miesięcy u Julii zdiagnozowano krztusiec, mimo że była zaszczepiona. Stan zdrowia Julii pogorszył się tak gwałtownie, że została wysłana karetką do szpitala, gdzie przebywała przez prawie trzy tygodnie. W wieku 5 lat zdiagnozowano u niej pierwotny niedobór odporności, a w wieku 6 lat rozpoczęto leczenie IVIG. Niestety, jej dni z infuzjami rzadko przebiegały bezproblemowo. Od początku Julię nękały objawy grypopodobne, a w wieku 9 lat pojawiły się silne migreny trwające trzy dni. Lekarze podawali Julii Benadryl i prednizon przed infuzją, a także dożylnie Benadryl podczas infuzji. Ponadto tempo wlewów zostało spowolnione do tego stopnia, że ich zakończenie trwało osiem godzin.

Kiedy Julia skończyła 10 lat, lekarze postanowili wypróbować inną markę globuliny immunologicznej, mając nadzieję, że skróci to czas wlewu i zmniejszy skutki uboczne. Niestety, skutki uboczne u Julii pogorszyły się. Podczas wlewu Julia poczuła, że zaciska jej się klatka piersiowa i powiedziała mamie, że ma problemy z oddychaniem. W wyniku reakcji anafilaktoidalnej u Julii doszło do zatrzymania oddechu, więc lekarze szybko przerwali wlew i podali valium oraz epinefrynę. W tym momencie rodzice Julii rozważali wstrzymanie wszelkich zabiegów; wydawało się, że życie ich córki jest zagrożone z IG lub bez niego. Jednak po rozważeniu ryzyka i korzyści, lekarze z powodzeniem wznowili terapię oryginalną marką IVIG. Kiedy Julia miała 13 lat, lekarze zasugerowali podskórne wlewy w nadziei, że uda się podać Julii ratujący życie IG bez narażania jej życia. To zadziałało; Julia wkrótce była wolna od skutków ubocznych, które nękały ją przy każdym leczeniu.

Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne (obie określane jako anafilaksja) są zagrażającymi życiu zdarzeniami, które wynikają z nadreaktywnej i źle skierowanej odpowiedzi immunologicznej na substancję, która jest postrzegana przez organizm jako obca (antygen). Reakcja anafilaktyczna jest ostrą, śmiertelną lub potencjalnie śmiertelną reakcją nadwrażliwości, która wymaga, aby pacjent był uczulony, a w jego reakcji pośredniczyły przeciwciała immunoglobuliny E (IgE). Reakcja anafilaktoidalna nie wymaga obecności przeciwciał IgE, aby wystąpiła reakcja nadwrażliwości. Tak więc reakcja anafilaktyczna występuje tylko wtedy, gdy pacjent był wcześniej przynajmniej raz narażony na działanie antygenu i został uczulony. Może ona również wystąpić po jednorazowej, pierwszej ekspozycji na pewne czynniki u pacjentów nieuczulonych.4

Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne na terapię IVIG są stosunkowo rzadkie, ale mogą wystąpić u każdego pacjenta w dowolnym czasie. Niektórzy pacjenci z niedoborem IgA wytwarzają pewne przeciwciała IgA, które mogą zwiększyć potencjał anafilaksji. W przypadku tych pacjentów rozsądne jest stosowanie produktu IVIG o bardzo niskiej zawartości IgA. Alternatywnie, wielu pacjentów, u których wystąpiła anafilaksja, odniosło sukces zmieniając drogę infuzji z dożylnej na podskórną.4

Dokumentowanie i zgłaszanie działań niepożądanych

Zarówno FDA, jak i europejskie organy regulacyjne zachęcają pacjentów i pracowników służby zdrowia do zgłaszania działań niepożądanych leków, aby wszelkie nieznane poważne działania niepożądane, takie jak te, które wystąpiły w przypadku leku Vioxx, mogły być szybciej wykryte. (Vioxx i pokrewne leki przeciwbólowe zostały wycofane z rynku w 2004 roku, ponieważ powodowały niebezpieczne problemy z sercem u niektórych osób). Celem dokumentowania i zgłaszania tych efektów jest zapobieganie przyszłym urazom u pacjentów. Szczególne znaczenie dla FDA ma podejrzenie wystąpienia niepożądanych działań leków w przypadku nowego leku (tj. w ciągu trzech lat od wprowadzenia na rynek) oraz podejrzenie wystąpienia ciężkich niepożądanych działań leków w przypadku każdego leku, bez względu na to, kiedy lek został wprowadzony na rynek.5

FDA wymaga również od wielu producentów nowo dopuszczonych leków, aby przeprowadzili zarządzanie ryzykiem po wprowadzeniu leku na rynek (badania w ramach nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii) w celu zebrania informacji na temat niepożądanych działań w bardziej proaktywny sposób. Dodatkowe informacje na temat poważnych działań niepożądanych leków oraz instrukcje dotyczące zgłaszania działań niepożądanych leków do FDA można znaleźć na stronie internetowej FDA.

Korzyści przewyższają ryzyko

IG jest jednym z najbezpieczniejszych dostępnych produktów biologicznych i chociaż zgłaszano poważne działania niepożądane, są one rzadkie. Dobra wiadomość jest taka, że prawie wszystkie działania niepożądane można bezpiecznie kontrolować, a często całkowicie wyeliminować. A dzięki rosnącej liczbie chorób leczonych obecnie za pomocą IG, jak również rygorystycznym testom i standardom raportowania zleconym przez FDA, pacjenci, którzy polegają na tym ratującym życie leczeniu, mogą być pewni, że ich leczenie jest bezpieczne.

Ronale Tucker Rhodes, MS, jest redaktorem czasopism IG Living i BioSupply Trends Quarterly, a Kris McFalls jest byłym rzecznikiem pacjentów w czasopiśmie IG Living, wydawanym dla pacjentów zależnych od produktów globuliny immunologicznej i ich dostawców usług medycznych.

1. Gamunex Prescribing Information.
2. Duhem, C, Dicato, MA, and Ries, F. Side-effects of intravenous immune globulins. Clinical & Experimental Immunology. 1994: 97 (Suppl 1), 79-83.
3. Siegel, J. Case Management of the Challenging IgG Patient: Clinical Considerations for the Most Effective and Safe Therapy. Sympozjum śniadaniowe, National Home Infusion Association (NHIA) Meeting, March 1-5, 2009.
4. Limmer, DD, Mistovich, JJ, and Krost, MS. Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne: Prehospital Pathophysiology. EMSResponder.com.
5. VA Center for Medication Safety and VHA Pharmacy Benefits Management Strategic Healthcare Group and the Medical Advisory Panel (November 2006). Adverse Drug Events, Adverse Drug Reactions and Medication Errors: Często zadawane pytania.

.