A introdução do Programa de Redução de Readmissões Hospitalares CMS (HRRP) em Outubro de 2012 impulsiona a redução de readmissões na mente de cada executivo de saúde.
Definindo readmissões
As readmissões são definidas pelo CMS como uma admissão a um hospital participante no prazo de 30 dias após uma alta do mesmo ou de outro hospital.
CMS segue estas seis condições e procedimentos como parte do HRRP:
- li> Falha do Coração (HF)
- li>Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
ul>>li>Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Surgery
- li>Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
rtroplastia Total de Anca e/ou Artroplastia Total de Joelho (THA/TKA)/li>/ul>/ul>/ul>>>li>Pneumonia/ul>
Cada uma destas condições é vital para as organizações de saúde medirem…ficar para trás apenas com um pode ainda resultar em penalizações.
Como são calculadas as penalidades de readmissão
Para o AF de 2020, o CMS irá examinar os dados hospitalares com base nos desempenhos dos hospitais durante um período de três anos de 1 de Julho de 2015 a 30 de Junho de 2018.
O factor de ajustamento do pagamento (PAF) é a redução aplicada aos pagamentos CMS. É calculado utilizando uma taxa de readmissão excessiva (ERR), que o CMS calcula analisando a taxa de readmissão esperada de um hospital (com base noutros hospitais semelhantes) e comparando-a com a taxa de readmissão real de um hospital.
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Hospitais com melhor desempenho do que a média terão uma TRE inferior a 1,0 (e não são penalizados), enquanto hospitais com pior desempenho do que a média terão uma TRE superior a 1,0 (e são penalizados). A PAF é gerada utilizando a ERR e uma fórmula complicada. O PAF mínimo é de 0,97 (que representaria uma penalização de 3%, a penalização máxima permitida).
As reduções de pagamento são calculadas subtraindo o PAF de 1,0 e multiplicando por 100. Assim, por exemplo, um hospital com um PAF de 0,975 teria uma redução de pagamento de 2,5%:
1,0 – 0,9750 = 0,025 x 100 = 2,5% de redução
Desde o início do programa, o CMS despendeu 2,5 mil milhões de dólares em penalizações, com uma estimativa de 564 milhões de dólares só no ano fiscal de 2018, acima dos 528 milhões de dólares em 2017. Embora haja sinais de que as taxas de readmissão numa variedade de tipos de condições estão a melhorar, dos 3.241 hospitais avaliados para readmissões entre Outubro de 2017 e Setembro de 2018, 2.573 (80%) foram penalizados.
A penalização máxima para os hospitais é de 3%. No entanto, muito poucos hospitais têm penalizações tão elevadas – no AF de 2017, apenas 1,8% dos hospitais pagaram as penalizações mais elevadas.
Nesta série especial em três partes, o Managed Healthcare Executive irá trazer-lhe o guia final sobre a redução de readmissões para cada uma das seis condições de CMS tracks. Esta primeira parte analisará em profundidade a forma como os hospitais podem evitar readmissões por falhas cardíacas.
Para ajudar a sua organização a reduzir com sucesso as readmissões de insuficiência cardíaca, aqui está o guia completo sobre insuficiência cardíaca, incluindo:
- li>>taxas de insuficiência cardíaca por região (ver mapa)
>ul>>li>Causas de readmissão de insuficiência cardíaca>li>Tendências de reembolso>ul>>li>Estratégias do mundo real para reduzir as readmissões.
Causas de readmissão de insuficiência cardíaca
As razões para a readmissão são multifactoriais e é difícil prever as causas individuais da readmissão.
Catherine J. Ryan, PhD, professora associada clínica, faculdade de enfermagem, Universidade de Illinois no Departamento de Biobehavioral Health Science de Chicago, Chicago, diz que uma forma de as readmissões terem sido categorizadas é simplesmente como evitáveis ou não evitáveis. Outros categorizaram as razões para a readmissão como clínicas, comportamentais e centradas no paciente, reconhecendo que a responsabilidade da readmissão pode residir com o paciente, fornecedor, sistema hospitalar, ou qualquer combinação dos mesmos.
“As readmissões de insuficiência cardíaca têm sido associadas a uma variedade de factores ou características”, diz ela, acrescentando que as mais comuns incluem idade avançada, história de doença renal, história de diabetes, ou uma admissão de insuficiência cardíaca no ano passado. Outros factores incluem a admissão num hospital-escola, alta contra conselho médico ou alta para casa, receber Medicaid, e ser de ascendência afro-americana.
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Um estudo da Escola de Saúde Pública de Harvard (HSPH) descobriu que os pacientes negros idosos eram mais susceptíveis de serem readmitidos no hospital após uma estadia hospitalar anterior por insuficiência cardíaca devido a disparidades relacionadas tanto com a raça como com os hospitais onde os pacientes eram tratados.
Outro estudo, “The Prevention of Hospital Readmissions in Heart Failure” da David Geffen School of Medicine na UCLA, Los Angeles, mostrou que entre os doentes Medicare readmitidos com IC, os cinco diagnósticos primários mais comuns – IC, doenças renais, pneumonia, arritmias, e sepsis – representam 56% das readmissões, não havendo outros diagnósticos que representem mais de 5%.
“A readmissão reflecte potencialmente uma falha do processo de alta; assim, o planeamento da alta deve começar no momento da admissão”, diz Karen M. Vuckovic, PhD, enfermeira de clínica avançada registada, divisão de cardiologia, Hospital da Universidade de Illinois & Sistema de Ciências da Saúde, Chicago. “Health-related quality of life, or an individual’s perceived physical and mental health over time, predicts readmissions in patients with heart failure”
Reimbursement trends
“For the past several years, there has been increased national focus on reducing readmissions and thus identifying patients with the highest risk for readmission”, diz Ryan. “Embora tenha havido reduções, as taxas de readmissão continuam elevadas”
No mercado de enfermagem especializado, Zachary Palace, MD, director médico do Lar Hebraico RiverSpring Health em Riverdale no Bronx, Nova Iorque, diz que a mudança para o modelo de pagamento orientado para o paciente (PDPM) proporciona às instalações um reembolso mais elevado para pacientes mais complexos da Parte A do Medicare, explicando que a quantidade de cuidados necessários está correlacionada mais directamente com o reembolso recebido.
A A ACA autorizou o governo federal a penalizar os hospitais por baixos índices de readmissão de doentes Medicare com insuficiência cardíaca, e isto levou muitos a repensar as suas estratégias.
Gerir os factores de risco de insuficiência cardíaca: Estratégias de sucesso
David Majure, MD, director médico, programa de apoio circulatório mecânico, Sandra Atlas Bass Heart Hospital no North Shore University Hospital em Manhasset, Nova Iorque, diz que a redução das readmissões tem a ver com uma forte abordagem do sistema e com a prestação de bons cuidados de insuficiência cardíaca.
No seu hospital, um grupo conhecido como Health Solutions dirige-se aos pacientes sujeitos ao guarda-chuva HRRP da insuficiência cardíaca e são feitos esforços para se ligarem a eles em casa.
O modo como funciona, explica ele, envolve ligar aos pacientes em casa e assegurar que eles têm recursos adequados em casa e que fazem um acompanhamento adequado. Ao fazer isto, ajuda a reduzir as readmissões e os números decrescentes do hospital têm demonstrado ser um sucesso.
“Se forem readmitidos, ajudam-nos a identificar factores para ajudar a minimizar a sua readmissão”, diz Majure.
O programa “Get With The Guidelines-Heart Failure” da American Heart Association é um programa de melhoria da qualidade baseado em hospitais que fornece assistência aos prestadores de serviços para manterem as directrizes práticas actuais.
As directrizes observaram que o agendamento de uma visita de acompanhamento precoce (dentro de sete a 14 dias) e o acompanhamento telefónico precoce (dentro de três dias) após a alta hospitalar são razoáveis. Em resposta a esta recomendação, a maioria dos programas de HF incluem uma chamada telefónica de seguimento da alta, embora os dados em resposta a esta recomendação sejam mistos. Portanto, Vuckovic nota que cada programa precisa de avaliar o que funciona para a sua população.
“Estudos que incluíram chamadas telefónicas de seguimento geralmente incluem outras intervenções”, diz ela. “Existe um folheto para o TARGET-HF que orienta o processo e roteia a chamada”
“Por exemplo, uma chamada telefónica de alta iniciada pelo médico é um método simples e económico que permite aos clínicos ligarem-se aos pacientes após a alta hospitalar para verificar o seu bem-estar, rever ou reforçar as instruções de alta, e abordar questões que podem potencialmente levar a resultados adversos.
“Lidar com as necessidades básicas dos pacientes com insuficiência cardíaca é essencial para os ajudar a gerir a sua doença”, diz Vuckovic. “Por exemplo, um hospital-escola da cidade reconheceu que a disponibilização de alojamento para os sem abrigo durante a fase de transição levou a que os pacientes fossem mais propensos a assistir a consultas de seguimento”
Hebrew Home utiliza o AMDA’s (The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine) Heart Failure Clinical Practice Guide como o seu protocolo para tratar pacientes com insuficiência cardíaca. Palace explica as directrizes num pequeno manual, fácil de ler, e fornece aos clínicos pontos-chave para identificar a insuficiência cardíaca, avaliá-la, e tratar e monitorizar as realizações. Isto mantém todos na mesma página com as melhores práticas e assegurando que estão a praticar a medicina mais actual.
“Também temos médicos a tempo inteiro no pessoal e fornecemos formação abrangente a todas as nossas equipas clínicas sobre o que procurar e que passos tomar”, diz ele. “Através destes esforços, somos capazes de gerir a maioria dos pacientes nas nossas instalações e, assim, temos um baixo número de readmissões”
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Anecdotally, ele partilha as famílias falam frequentemente sobre como a mãe ou o pai, quando em diferentes instalações, acabariam nas Urgências de poucas em poucas semanas com insuficiência cardíaca, mas desde que chegaram à Casa Hebraica, não saíram de todo. É um crédito, diz Palace, gerir estes pacientes internamente.
Hebrew Home também investiu em tecnologia, como a monitorização contínua de sinais vitais sem contacto, para ajudar a identificar os pacientes em risco de exacerbação da insuficiência cardíaca. Esta é uma tendência que outros estão a seguir e Palace diz que é importante porque actua como os olhos e ouvidos quando a enfermeira não está na sala, o que é uma grande parte do tempo.
“Nos doentes com CHF, um risco chave a procurar é um aumento de fluidos. O fluido acumula-se e quando os pacientes se deitam, este fluido move-se das suas pernas e recolhe-se nos seus pulmões. Um indicador que procuramos é a falta de ar”, diz Palace. “Também monitorizamos o peso, um rápido aumento de peso é outra forma de monitorizar a retenção de fluidos. Estamos também a ver chegar ao mercado muita tecnologia nova especificamente concebida para ajudar a identificar mudanças”
p>A instalação também abraçou o Colete ReDS, uma tecnologia recentemente aprovada. A tecnologia é um colete que uma enfermeira aplica a um paciente que tem um sensor incorporado que lê através do peito da frente para trás e pode quantificar o volume total de água pulmonar. Isto também é significativo para ajudar a identificar pacientes com insuficiência cardíaca.
Hospitais bem sucedidos na redução de readmissões que foram inscritos na iniciativa Hospital to Home do Colégio Americano de Cardiologia, um recurso para hospitais e prestadores de cuidados cardiovasculares empenhados em melhorar as transições de hospital para casa e reduzir o seu risco de sanções federais associadas a elevadas taxas de readmissão, criou um resumo de 10 práticas chave. Das 10 práticas, três centradas na gestão de medicamentos.
“Educação sobre os objectivos de cada medicamento, alterações nas doses/frequências, que devem parar, que são novas, e como tomá-las correctamente foram identificadas como essenciais para a autogestão. A reconciliação de medicamentos é essencial”, diz Vuckovic.
Palace diz que a conformidade com os medicamentos é muito mais fácil de gerir numa instalação de enfermagem especializada onde os médicos estão a vigiar de perto, e o pessoal clínico está a ajudar a assegurar a adesão.
Vuckovic diz que o planeamento e a educação multidisciplinar culturalmente apropriados para a alta tem sido demonstrado para facilitar a conformidade e diminuir as readmissões. A investigação tem demonstrado que o autocuidado (por exemplo, dieta, medicação, e gestão de sintomas) é largamente insuficiente nas populações de minorias étnicas, indicando uma área onde é necessária mais ênfase – especialmente porque o autocuidado pode ser uma componente importante na redução de readmissões.
“Precisamos de mudar a nossa abordagem dos cuidados hospitalares para a prestação de autocuidados em casa, uma vez que a maioria dos cuidados dos pacientes tem lugar em casa, não no hospital”, diz ela. “Os prestadores devem aproveitar todas as oportunidades para reforçar os princípios de autocuidado e educação”
Nicholas Hamm é um editor com Managed Healthcare Executive. Keith Loria é um jornalista premiado que escreve para os principais jornais e revistas há cerca de 20 anos.