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A avaliação de adultos com dor torácica estável relativamente a possíveis doenças coronárias (CAD) é uma das avaliações mais comuns e dispendiosas em todos os medicamentos. Dado o número de testes não invasivos disponíveis, bem estudados, e prognósticos úteis para a DAC, continua a haver muito debate sobre as melhores vias de avaliação para melhorar os resultados clínicos e de custo em pacientes com dor torácica. As actuais directrizes norte-americanas sobre doenças cardíacas isquémicas estáveis favorecem a realização de testes funcionais não invasivos para a isquemia miocárdica na maioria dos pacientes, reservando os testes anatómicos utilizando a angiografia de tomografia computorizada coronária (ATC) para pacientes sem DAC estabelecida que já tenham sido submetidos a testes funcionais (resultados inconclusivos ou sintomas contínuos) ou que não possam ser submetidos a testes funcionais.1 No entanto, a ATC coronária foi submetida a notáveis avanços tecnológicos em termos de segurança e qualidade de imagem que, a par dos resultados de ensaios recentes de eficácia comparativa, levaram muitos a concluir que deveria ser realizada de forma mais ampla e servir como o primeiro teste em muitos doentes com dores torácicas estáveis.2 Por exemplo, em 2016, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE), a organização baseada em evidências que orienta os cuidados de saúde no Reino Unido, actualizou a sua directriz sobre dor torácica e fez da ATC coronária o primeiro teste para todos os pacientes sem DAC estabelecida que apresentam angina típica ou atípica ou com dor torácica nãoanginal mais um electrocardiograma de repouso anormal (ECG).3 Foram recomendados estudos de imagem de esforço em pacientes com DAC conhecida, e não foram recomendados testes de ECG de esforço para o diagnóstico de DAC devido à sua baixa precisão e altas taxas de testes subsequentes. Estimou-se que a adopção generalizada desta estratégia pouparia ao Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido £16 milhões anualmente.

Como discutido abaixo, há várias razões pelas quais o NICE fez estas recomendações abrangentes e porque é que nós, nos Estados Unidos, deveríamos utilizar mais amplamente a ATC coronária como o teste preferido para pacientes sem CAD conhecida que apresentam dores torácicas estáveis.

ATC coronária melhora os resultados importantes dos pacientes em comparação com os testes funcionais: O valor da ATC não obstrutiva para orientar a gestão pós-teste

Números ensaios de eficácia comparativa controlados e randomizados em grande escala, tais como PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain; n = 10,003) e SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart; n = 4,146), estabeleceram que a ATC coronária é pelo menos tão eficaz como as estratégias que não utilizam ATC coronária para todos os resultados cardiovasculares estudados.4,5 De facto, entre os ensaios aleatórios controlados e guiados por imagem, a ATC coronária tem sido consistentemente associada à redução do enfarte do miocárdio incidente (IM), tanto nas populações de dor torácica aguda como estável.6 Numa meta-análise de ensaios randomizados, observou-se que os doentes com dor torácica estável que foram submetidos a ATC coronária tinham um risco 31% mais baixo para a IM (rácio de risco agregado 0,69; intervalo de confiança 95%, 0,49-0,98), um achado que foi consistente nos 3 ensaios incluídos, incluindo PROMISE e SCOT-HEART (I-squared = 0%).7

Porque os próprios testes não melhoram os resultados, um olhar mais atento a estes ensaios revela o impacto que a aterosclerose coronária visualizada na ATC teve na utilização subsequente de terapias preventivas, tais como aspirina e estatinas. Por exemplo, em SCOT-HEART, não só a ATC coronária melhorou a certeza diagnóstica dos pacientes e prestadores de serviços no que diz respeito à etiologia dos sintomas (resultado primário) dos pacientes, mas também os pacientes que foram submetidos a ATC coronária tiveram um aumento de quatro vezes na utilização de aspirina ou de estatinas.8 Estas alterações na gestão pós-teste relacionadas principalmente com a visualização de DAC não obstrutiva resultaram numa redução de 50% nas IM incidentes em menos de 2 anos de seguimento.

Além da localização da DAC e da gravidade da estenose, a composição da placa e a morfologia podem aumentar ainda mais o rendimento prognóstico da ATC coronária. Numa análise recente do ensaio PROMISE, a presença de placa de alto risco (remodelação positiva, baixa atenuação tomográfica computorizada, ou sinal de anel de guardanapo) foi associada a um risco significativamente aumentado de eventos cardíacos adversos importantes (rácio de perigo ajustado 1,73; intervalo de confiança de 95%, 1,13-2,62), mesmo após ajustamento para factores de risco e gravidade da estenose.9 A importância prognóstica da placa de alto risco era especialmente evidente entre indivíduos com CAD não obstrutiva na ATC (índice de risco ajustado 4,31 vs. 2,64) entre esta coorte de risco baixo-intermediário (33% com risco de doença cardiovascular aterosclerótica a 10 anos <7.5%).

Estes resultados lembram-nos que embora os testes funcionais tentem detectar a DAC limitadora do fluxo, apenas a ATC coronária pode quantificar com precisão a presença, extensão, gravidade angiográfica, e composição da aterosclerose coronária (Figura 1). É importante notar que estas medidas bem comprovadas da ATC têm demonstrado um desempenho consistente superior aos factores de risco para prever resultados cardiovasculares a longo prazo e podem identificar melhor os pacientes mais susceptíveis de beneficiar de medicamentos preventivos agressivos e intervenções no estilo de vida.

Figure 1

AICCoronária: Alta Precisão Diagnóstica; Raramente falta CAD de alto risco grave

CTA coronária demonstrou ter a maior precisão diagnóstica em comparação com todos os testes não invasivos disponíveis para a detecção de estenose angiograficamente significativa na angiografia coronária invasiva (ICA). No ensaio CORE-320 (Angiografia Coronária Não-Invasiva Combinada e Imagem de Perfusão Miocárdica Utilizando Tomografia Computadorizada com Detector 320) (n = 391), a sensibilidade para identificar pacientes com estenose ≥50% no ICA foi maior para a ATC do que para a tomografia computorizada por emissão de um fotão (SPECT) imagem de perfusão miocárdica (0,92 vs. 0,62, respectivamente; p < 0,001).10 Similarmente, no ensaio EVINCI (Evaluation of Integrated Cardiac Imaging in Ischemic Heart Disease), a ATC coronária teve sensibilidade e especificidade de 91% e 92%, respectivamente, em comparação com a perfusão miocárdica com tomografia por emissão de SPECT/ positrões (PET) (sensibilidade 74%, especificidade 73%) para detecção de CAD significativo (>50% esquerda principal, >70% não esquerda principal ou reserva de fluxo fracionário <0.80) no ICA.11 Não é surpreendente que a CTA coronária, um teste anatómico, se correlacione mais fortemente com o ICA. Ao utilizar o FFR invasivo como referência, a AIC coronária demonstra novamente uma sensibilidade muito elevada por paciente. No recente ensaio PACIFIC (Prospective Comparison of Cardiac PET/CT, SPECT/CT Perfusion Imaging and CT Coronary Angiography With Invasive Coronary Angiography), 208 pacientes com suspeita de CAD foram submetidos a ATC coronária, SPECT, H2O PET, e ICA com FFR de todas as artérias coronárias.12 A sensibilidade para FFR <0,80 foi de 90% para CTA coronária, 57% para SPECT, e 87% para PET. Não surpreendentemente, a especificidade da CTA coronária (60%) foi menor em comparação com SPECT (94%) e PET (84%). Está bem documentado que a ATC coronária tem uma menor exactidão diagnóstica em doentes com cálcio significativo da artéria coronária e em doentes incapazes de alcançar um controlo óptimo da frequência cardíaca. Estes resultados sugerem que esforços adicionais para melhorar a especificidade da ATC coronária, tais como a utilização selectiva de FFR derivada de TC, perfusão de TC, ou testes funcionais pós ATC, podem ser justificados em pacientes com uma estenose de gravidade intermédia num local proximal. Contudo, dada a prevalência relativamente baixa de DAC obstrutiva entre pacientes com sintomas estáveis, um teste com maior sensibilidade (para excluir a DAC rápida e definitivamente), como a ATC coronária, pode ser preferido pelos pacientes e prestadores, consistente com a abordagem da NICE.

A CTA coronária aumenta ligeiramente as taxas de cateterização mas pode seleccionar melhor os pacientes que podem beneficiar da revascularização

A utilização de testes funcionais não invasivos, especialmente SPECT e testes de exercício em banda desenhada, na selecção de pacientes para a AIC é também notavelmente imprecisa. Por exemplo, independentemente do teste funcional não invasivo utilizado, menos de 50% dos pacientes referidos para o AIC nos Estados Unidos são encontrados com CAD obstrutivo.13 Embora numerosos factores, incluindo a reincidência do paciente e as preocupações do fornecedor apesar dos resultados de testes de baixo risco, influenciem indubitavelmente as referências pós-teste ao ICA, temos também de reconhecer que a exactidão dos testes, como discutido acima, e a sua relação com a confiança do fornecedor pós-teste não é ideal para muitas modalidades não invasivas com baixa sensibilidade, tais como o SPECT.

Introduzido acima, PROMISE randomizou 10.003 pacientes sintomáticos sem CAD conhecida quer para a ATC coronária quer para os testes funcionais (68% de imagem de stress nuclear) e avaliados para incidentes de grandes eventos cardíacos adversos (morte, IM, angina instável, e grandes complicações processuais) ao longo de uma mediana de 25 meses.4 Não houve diferença significativa no desfecho primário entre a ATC coronária e os testes funcionais (3,3 vs. 3,0%, p = 0,75) ou nos custos, solidificando o papel da ATC coronária como uma alternativa válida a estratégias de testes funcionais mais estabelecidas. Tal como SCOT-HEART, PROMISE também destacou diferenças significativas na forma como os pacientes submetidos à ATC coronária são geridos após os testes.14 Por exemplo, mais pacientes foram referidos à AIC (12,1 vs. 8,1%) e submetidos a revascularização (6,2 vs. 3,2%) após a ATC, em comparação com os testes funcionais. Contudo, a percentagem de pacientes com DAC obstrutiva no AIC foi marcadamente mais elevada no braço da AIC (72,1 vs. 47,5%), sugerindo que a AIC melhorou a selecção de pacientes para AIC a pacientes com maior probabilidade de terem estenose arterial coronária de alta qualidade e talvez mais susceptíveis de beneficiar da revascularização (Tabela 1).

Tabela 1: Proporção de DAC obstrutiva no ICA

Conclusões

Baseada na sua elevada precisão por paciente, caracterização da DAC subclínica e limitadora de fluxo, e nos resultados de numerosos ensaios de eficácia comparativa em grande escala e aleatórios, a ATC coronária deve ser considerada como o teste de escolha na maioria dos pacientes sintomáticos sem DAC conhecida. Infelizmente, a utilização da AIC coronária tem ficado muito aquém das evidências. Por exemplo, são feitos mais de 40 exames SPECT para cada AIC coronária nos Estados Unidos, e a cobertura actual do pagador privado para AIC coronária é bastante limitada em grandes partes do país.15 A escolha de testes não invasivos deve ser sempre individualizada, tendo em conta os conhecimentos locais, os resultados de testes anteriores, e os factores do paciente que influenciam a adequação e exactidão dos testes, mas a AIC coronária deve ser pelo menos sempre uma opção disponível aos pacientes e aos prestadores. Isso seria um passo em frente da NICE para melhorar o valor das vias de teste não invasivas em pacientes com dores torácicas estáveis.

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Tópicos Clínicos: Arritmias e EP clínica, Diabetes e Doença Cardiometabólica, Dislipidemia, Angiografia e Intervenção Cardiovascular Invasiva, Imagens não invasivas, Prevenção, Doença aterosclerótica (CAD/PAD), SCD/Ventricular Arritmias, Fibrilação atrial/ Arritmias supraventriculares, Metabolismo lipídico, Nonstatins, Novos agentes, Estatinas, Intervenções e Doenças das Artérias Coronárias, Intervenções e Imagens, Angiografia, Tomografia Computadorizada, Imagem Nuclear, Hipertensão

Palavras-chave: Angina Pectoris, Angina, Instável, Angiografia, Aspirina, Fibrilação Atrial, Índice de Massa Corporal, Cálcio, Cateterização, Dor no peito, Estudos de Coorte, Constricção, Patologia, Angiografia Coronária, Doença das Artérias Coronárias, Estenose Coronária, Vias Críticas, Diabetes Mellitus, Testes de diagnóstico, Rotina, Sobrevivência sem doenças, Dislipidemias, Electrocardiografia, Teste de exercício, Teste de exercício, Estudos de seguimento, Custos de cuidados de saúde, Frequência cardíaca, Inibidores de hidroximetilglutaril-CoA Redutase, Hipersensibilidade, Hipertensão, Descobertas incidentais, Estilo de vida, Lipoproteínas, HDL, Infarto do Miocárdio, Imagem de Perfusão do Miocárdio, Programas Nacionais de Saúde, Nitroglicerina, Odds Ratio, Selecção de Pacientes, Tomografia Positrónica, Prevalência, Prognóstico, Estudos Prospectivos, Encaminhamento e Consulta, Factores de Risco, Insuficiência Renal, Tomografia Computorizada por Emissão de Fóton Único, Stents, Taquicardia, Tomografia, Tomografia, Cálculo de Emissão, Fóton Único, Tomografia, Cálculo de Raio X, Calcificação Vascular, Diagnóstico por Imagem

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